Абсцесс зуба — уберём инфекцию и сохраним зуб в Таганроге

Абсцесс зуба это серьёзное заболевание, ограниченное скопление гноя в тканях, которые окружают корень или прилегают к десне. Организм, столкнувшись с бактериями, строит вокруг очага своеобразную стену: капсулу из соединительной ткани. Внутри неё копятся погибшие лейкоциты, разрушенные клетки и сами микробы. Снаружи это выглядит как шарик или шишка на слизистой оболочке, иногда розовая, иногда с белёсой верхушкой, через которую просвечивает гной.

Представьте плотину на реке. Пока она держит воду, соседние поля остаются сухими. Но уровень поднимается, и рано или поздно вода либо переливается через край, либо размывает основание. Капсула абсцесса работает точно так же: она сдерживает инфекцию, пока хватает сил, а потом гной прорывается туда, где стенка тоньше.

В быту болезнь часто называют флюсом. Строго говоря, флюс это уже периостит, когда воспаление дошло до надкостницы и дало отёк щеки. Но граница между этими состояниями подвижна, и лечить их приходится одними и теми же методами.

Начало обычно незаметное, дискомфорт легко списать на усталость. Зуб слегка ноет, когда на него надавливаешь языком или жуёшь на этой стороне. Десна над корнем краснеет, чуть припухает, может кровоточить при чистке. Появляется неприятный привкус во рту, который не смывается полосканием.

Через день или два картина меняется. Боль становится постоянной и пульсирующей, будто сердце бьётся прямо в челюсти. Прикоснуться к зубу невозможно: кажется, что он стал выше соседей и первым встречает противоположную челюсть. Иногда реакция на холод и горячее сохраняется, но чаще зуб уже мёртвый и на температуру не отвечает.

Ночью становится хуже всего.

Когда гноя становится много, к местным симптомам добавляются общие. Температура поднимается до 38 градусов и выше, появляется слабость, ломота, головная боль. Подчелюстные лимфоузлы увеличиваются и болят при прощупывании. Изо рта идёт гнилостный запах, и это как раз тот случай, когда запах служит диагностическим признаком: он говорит о распаде тканей. Боль отдаёт в ухо, висок, глаз, открывать рот становится трудно, отёк спускается на шею.

Пациенты часто стесняются приходить с таким лицом, особенно если долго откладывали визит. Пожалуйста, не думайте об этом. Мы видим такие состояния регулярно и знаем, как быстро уменьшить боль уже в первый визит. Для нас важнее, чтобы Вы пришли сегодня, а не через неделю.

Самая частая дорога инфекции идёт через сам зуб. Кариес разрушает эмаль и дентин, бактерии добираются до пульпы, она воспаляется и погибает. Из мёртвой пульпы микробы по корневым каналам спускаются к верхушке и выходят в кость. Так развивается периодонтит, а из него, при ослаблении защиты, образуется абсцесс корня зуба.

Вторая дорога идёт через десну. При пародонтите десна отходит от зуба, между ними образуются глубокие зубодесневые карманы. В кармане скапливаются налёт и камень, бактерии размножаются без доступа кислорода, и однажды вход в карман закрывается отёком. Гною некуда деться, и он начинает разрушать кость вокруг корня.

Третья группа причин связана с зубами мудрости. Когда восьмёрка прорезывается частично, над ней остаётся слизистый капюшон. Под него забиваются остатки пищи, которые невозможно вычистить щёткой, и в тёплом влажном кармане начинается воспаление. Перикоронит легко переходит в абсцесс зуба мудрости с отёком и затруднённым открыванием рта.

Есть и причины, связанные с лечением. Если каналы запломбированы не до верхушки, в пустотах остаются бактерии и через месяцы или годы дают о себе знать. Трещина или перелом корня открывает ворота для микробов. Инфицированная лунка после удаления, осколок кости, повреждённая при экстракции стенка тоже могут стать отправной точкой.

Наконец, травма.

Она кажется пустяком, но рыбья кость, острый край сухаря, неаккуратная зубочистка, натирающий протез ранят десну, и в ранку проникает патогенная микрофлора ротовой полости. Риск возрастает при простуде, переохлаждении, стрессе, болезнях лор-органов, сахарном диабете и плохой гигиене.

Врачи различают несколько форм, и от формы зависят методы и тактика лечения.

Периапикальный абсцесс располагается у верхушки корня. Его причина почти всегда внутри зуба: погибшая пульпа, недолеченные каналы, киста или гранулема. На десне можно увидеть свищ или плотное уплотнение на уровне кончика корня.

Пародонтальный абсцесс находится сбоку от корня, в глубоком десневом кармане. Зуб при этом может быть живым, но уже подвижным, потому что кость вокруг него разрушена пародонтитом. Гной не может выйти наружу, так как вход в карман закрыт воспалённой десной.

Десневой абсцесс затрагивает только мягкие ткани, чаще межзубный сосочек. Связки и кость здоровы. Он появляется после травмы или когда между зубами застряла шелуха от семечек. При своевременной помощи прогноз самый благоприятный.

Перикорональный абсцесс образуется над прорезывающимся зубом, в подавляющем большинстве случаев над нижней восьмёркой.

Иногда эти варианты переходят друг в друга.

Границы между ними условны. Пародонтальный очаг может соединиться с периапикальным, и тогда говорят о комбинированном эндо-пародонтальном поражении. Такой зуб требует и лечения каналов, и работы с десной.

Острая форма протекает бурно. За несколько дней боль нарастает от лёгкой ноющей до нестерпимой, появляется отёк и температура. В какой-то момент гной сам прорывает стенку и выходит через десну. Становится легче почти мгновенно, и именно здесь многие совершают главную ошибку, решив, что всё прошло.

После прорыва остаётся свищевой ход, маленькое отверстие на десне, через которое периодически сочится содержимое. Процесс переходит в хронический. Боли почти нет, иногда появляется небольшая шишка, которая то наполняется, то опорожняется. Инфекция в это время продолжает тихо разрушать кость.

Хронический очаг похож на тлеющие угли в костре, который Вы вроде бы потушили. Первый порыв ветра, будь то простуда, переохлаждение или бессонная неделя, и пламя вспыхивает снова. С каждым обострением очаг становится больше, а шансов сохранить зуб меньше.

Поэтому хронический абсцесс лечат так же настойчиво, как острый.

По тяжести различают лёгкую форму с небольшим шариком до 5 мм, среднетяжёлую с выраженной болью и признаками интоксикации, и тяжёлую, когда воспаление распространяется на лицо, шею, лимфатические узлы и сопровождается ознобом.

Челюсть окружена рыхлой клетчаткой, мышцами, сосудами и пазухами. Гной ищет путь наименьшего сопротивления, и этот путь не всегда ведёт в полость рта.

Если инфекция распространяется в клетчаточные пространства, развивается флегмона. Это разлитое гнойное воспаление без чётких границ, с высокой температурой и тяжёлой интоксикацией. Её лечат только в челюстно-лицевом стационаре, вскрывая через разрезы на коже.

Когда микробы проникают в костную ткань и начинается её нагноение, начинается остеомиелит челюсти. Кость разрушается, образуются секвестры, мёртвые фрагменты, которые приходится удалять хирургически. После такого лечения челюсть может деформироваться, а соседние зубы теряют опору.

Корни верхних премоляров и моляров отделены от гайморовой пазухи тонкой пластинкой кости, а иногда и вовсе выступают в неё. Абсцесс в этой зоне легко переходит в одонтогенный гайморит. Его лечение требует и санации зуба, и работы лор-врача.

Самые тяжёлые осложнения связаны с сосудами и заражением крови. Тромбофлебит вен лица, тромбоз кавернозного синуса, менингит, сепсис. В отечественной литературе внутричерепные осложнения одонтогенных инфекций подробно описаны В. А. Козловым с соавторами в журнале «Институт стоматологии» (2004). Такие случаи редки, но каждый из них начинался с обычного больного зуба, который человек решил потерпеть.

Мы не пишем об этом, чтобы напугать. Просто цена ожидания здесь слишком высока. Почти всех этих последствий можно избежать, если прийти к стоматологу в первые дни. Мы справимся с воспалением, пока оно ограничено одним зубом, и вернём Вам спокойный сон.

Восьмёрки заслуживают отдельного разговора.

С ними всё сложнее. Они прорезываются последними, часто в тесноте, криво или не до конца. Капюшон над такой восьмёркой постоянно травмируется зубом-антагонистом, под ним живут бактерии, и даже аккуратная чистка не спасает.

Абсцесс зуба мудрости протекает тяжелее других. Рядом жевательные мышцы, поэтому быстро наступает тризм, рот открывается на сантиметр или меньше. Глотать больно, отёк распространяется под язык и на шею. Из-за близости к окологлоточному пространству такой абсцесс требует особенно быстрой помощи.

Если восьмёрка стоит правильно и в будущем пригодится, мы проводим иссечение капюшона и сохраняем её. Процедура занимает около двадцати минут под местной анестезией. Если зуб лежит горизонтально, давит на соседа и воспаляется уже не первый раз, после стихания острых симптомов его лучше удалить. Хирурги «Эстетики» удаляют ретинированные и дистопированные восьмёрки ежедневно, с аккуратной работой по кости и с минимальной травмой.

У детей молочные зубы имеют тонкую эмаль и широкие каналы, поэтому кариес быстро доходит до пульпы, а затем до кости. Абсцесс у молочного зуба опасен тем, что под ним лежит зачаток постоянного. Гной может повредить его эмаль, и через несколько лет вместо ровного белого зуба прорежется пятнистый.

Родителям бывает тревожно, особенно если ребёнок боится стоматолога. Детские врачи «Эстетики» сначала знакомят маленького пациента с кабинетом и инструментами, а потом уже лечат. Если молочный зуб можно сохранить, проводим лечение каналов пастами, которые рассасываются вместе с корнем. Если нет, удаляем и следим, чтобы соседние зубы не сместились.

Беременность не повод откладывать лечение абсцесса.

Скорее наоборот. Инфекция в организме матери опаснее для малыша, чем местная анестезия. Во втором триместре лечение проводить удобнее всего, но при остром воспалении помощь оказывают на любом сроке. Анестетики подбираются с учётом беременности, прицельный снимок делается с защитным фартуком, а антибиотики назначаются только те, что разрешены будущим мамам.

Разговор с пациентом дает врачу больше, чем может показаться. Когда появилась боль, какой она была, лечили ли этот зуб раньше, принимали ли Вы обезболивающие и когда. Если таблетка была выпита недавно, картина смазывается, поэтому о ней лучше сказать сразу.

Затем осмотр. Мы оцениваем размер и плотность шишки, ищем свищ, проверяем подвижность зуба. Постукивание инструментом (перкуссия) показывает, какой именно зуб болит: нередко человек указывает на соседний. Холодовой тест помогает понять, жива ли пульпа.

Без рентгена не обходится ни один случай.

Снимок решает многое. Прицельный снимок показывает корень, состояние пломб в каналах, очаг разрушения кости у верхушки. Если нужно увидеть очаг в трёх плоскостях, оценить близость к пазухе или нерву, мы направим на компьютерную томографию. По снимкам КТ хорошо видно и размер капсулы, и трещины корня, незаметные на обычной плёнке.

При тяжёлом течении врач назначит общий анализ крови: высокий уровень лейкоцитов и ускоренная СОЭ подтверждают выраженную интоксикацию. По результатам диагностики принимается решение, можно ли сохранить зуб.

Любое лечение строится на одном правиле.

Гною нужен выход. Пока он заперт в капсуле, никакие таблетки не помогут, потому что антибиотик плохо проникает в замкнутую полость. Поэтому первым делом врач создаёт отток, а уже потом устраняет причину.

Путь оттока выбирают по форме. При периапикальном абсцессе гной чаще всего выводят через сам зуб, вскрывая полость и каналы. При пародонтальном через десневой карман. Если скопление крупное и находится под надкостницей, делают небольшой разрез десны.

Начинаем всегда с попытки спасти зуб.

Консервативное лечение возможно, если корень цел, а зуб можно восстановить. Под местной анестезией врач снимает старую пломбу или удаляет кариес, открывает полость зуба и находит все каналы. Когда инструмент доходит до верхушки, гной начинает выходить сам, и боль уменьшается буквально на глазах.

Если каналы были запломбированы раньше, старый материал приходится извлекать. Это кропотливая работа: гуттаперча, паста или даже резорцин-формалиновая смесь сидят плотно. В «Эстетике» такие перелечивания проводим под операционным микроскопом, потому что увеличение позволяет найти пропущенный канал, увидеть трещину и не повредить стенку корня.

После очистки каналы промывают антисептиками, чаще раствором гипохлорита натрия, и закладывают лечебную пасту на основе гидроксида кальция. Она работает несколько недель, подавляя микробов и создавая условия для восстановления кости. Зуб закрывают временной пломбой.

Следующий визит обычно через 2–4 недели, при крупных очагах пасту меняют несколько раз. Когда симптомы полностью ушли, а свищ закрылся, каналы пломбируют постоянно, герметично, до самой верхушки. Затем зуб восстанавливают пломбой или, если стенки ослаблены, коронкой. Контрольный снимок делаем через 6 и 12 месяцев: на нём видно, как очаг зарастает новой костью.

Хирургические манипуляции нужны, когда через каналы не удаётся создать отток, когда абсцесс крупный, или консервативная терапия не дала результата.

Вскрытие проводят под местной анестезией. Хирург делает небольшой разрез десны, выпускает гной, промывает полость антисептиком и оставляет тонкий резиновый дренаж, чтобы края не слиплись раньше времени. Дренаж убирают через 1–2 дня, когда отделяемое прекратится.

Если очаг у верхушки не заживает после перелечивания, выполняется резекция верхушки корня. Через доступ в кости отсекают верхнюю треть корня вместе с кистой или гранулемой, а срез герметизируют. Это позволяет сохранить зубной элемент, который иначе пришлось бы удалить, и такая единица потом годами служит под коронкой.

При пародонтальном абсцессе проводят закрытый или открытый кюретаж: десну аккуратно отслаивают, очищают карман от гноя, камня и грануляций, затем ушивают. Швы снимают через 7–10 дней.

Удаление зуба остаётся крайней мерой.

Мы прибегаем к нему нечасто. Оно оправдано при вертикальном переломе корня, при разрушении зуба ниже уровня десны или при подвижности третьей степени. Но даже в этом случае мы думаем наперёд: сохраняем кость, чтобы потом установить имплантат. Главный врач «Эстетики» Н. Г. Емельянова, хирург-имплантолог с опытом более 20 лет и более 12 000 установленных имплантатов, часто планирует удаление и будущую имплантацию как единый процесс.

Антибиотик при абсцессе только дополняет вскрытие. Врач назначает его при высокой температуре, увеличенных лимфоузлах, распространяющемся отёке, у пациентов с ослабленным иммунитетом и диабетом. При небольшом ограниченном очаге, который удалось полностью дренировать, препарат может и не понадобиться.

Чаще всего используют амоксициллин с клавулановой кислотой. При аллергии на пенициллины выбирают клиндамицин, иногда к схеме добавляют метронидазол, который хорошо действует на анаэробную микрофлору, живущую в глубоких очагах. Препарат, дозу и длительность курса определяет только врач, обычно это 5–7 дней.

Для обезболивания подходят нестероидные противовоспалительные средства, например ибупрофен или нимесулид. Они снимают боль и частично уменьшают отёк. Обычно их достаточно принимать 2–3 дня после вскрытия. Полоскания антисептиком, например хлоргексидином, помогают поддерживать чистоту раны.

Пробиотики после курса антибиотиков помогают восстановить кишечную микрофлору, но обязательными их считают не все врачи.

Лечение абсцесса зуба в домашних условиях невозможно.

Дома можно только продержаться до приёма. Можно лишь немного облегчить состояние, пока Вы едете к врачу.

Тёплые (не горячие) полоскания раствором соли и соды, по чайной ложке на стакан воды, помогают очищать полость рта. Отвар ромашки или шалфея действует мягко и успокаивает слизистую. Раствор хлоргексидина подходит для обработки после еды. Холодный компресс снаружи на щеку, по 10–15 минут с перерывами, немного уменьшает отёк.

Обезболивающее принять можно, но скажите врачу, когда и что Вы пили. Если есть возможность, постарайтесь выдержать около 6 часов между таблеткой и визитом, чтобы не смазать картину.

Некоторых вещей делать нельзя ни при каких условиях. Их мы собрали в короткий перечень:

• греть щеку грелкой, синей лампой или тёплым компрессом, так как тепло ускоряет размножение бактерий и распространение гноя;
• прокалывать шишку иглой или выдавливать содержимое, потому что можно занести новую инфекцию и загнать гной глубже в ткани;
• начинать антибиотики из домашней аптечки без назначения, это формирует устойчивость микробов и мешает врачу потом подобрать лечение;
• прикладывать к десне аспирин, чеснок или спирт, которые вызывают химический ожог слизистой.

Если отёк быстро растёт, стало трудно глотать или дышать, температура выше 39 градусов, вызывайте скорую помощь, приёма ждать нельзя.

Пациенты часто путают эти понятия.

Разница есть, и она существенная. Киста это полость с плотной оболочкой, выстланной эпителием, которая растёт медленно и годами может никак себя не проявлять. Её обнаруживают случайно на снимке. Абсцесс же всегда острое или обострившееся гнойное воспаление с болью, отёком, привкусом и слабостью.

Связь между ними прямая: инфицированная киста способна нагноиться и превратиться в абсцесс. Поэтому любую кисту или гранулему у корня мы рекомендуем лечить заранее, не дожидаясь, пока она напомнит о себе в самый неподходящий момент.

«Флюс надо прогреть, и он созреет».

Это самый вредный совет из всех. Именно прогревание чаще всего превращает ограниченный процесс в флегмону.

«Если гной вышел сам, лечить больше нечего». Выход гноя означает лишь то, что давление сбросилось. Причина, будь то инфицированный канал или карман, осталась, а хронический очаг продолжает разрушать кость.

«Антибиотики вылечат без стоматолога». Таблетки могут на время приглушить симптомы, но без устранения источника инфекция вернётся, причём устойчивой к этому препарату.

«Больной зуб проще сразу удалить». Удаление в острой фазе иногда необходимо, но чаще зуб можно спасти. Собственный корень, даже пролеченный, служит лучше любого протеза. Мы всегда сначала предлагаем сохранить зуб и честно говорим, если шансов нет.

Первые сутки после вскрытия десна ноет, отёк может даже немного увеличиться, это нормальная реакция тканей. К третьему дню становится заметно легче, а заживление слизистой занимает 10–14 дней.

В этот период мы советуем есть тёплую мягкую пищу, жевать на другой стороне, не курить и не пить алкоголь. Полоскания назначенным раствором после каждого приёма пищи ускоряют регенерацию. Дренаж нельзя вытаскивать самостоятельно, даже если он мешает.

Если через 2–3 дня температура держится или отёк нарастает, нужно сразу связаться с врачом. Такое бывает редко, но быстрое повторное вмешательство решает проблему.

Абсцесс почти никогда не возникает на пустом месте.

У него всегда есть предыстория. За ним стоит кариес, который не лечили, пародонтит, который не замечали, или восьмёрка, которую откладывали удалить. Поэтому профилактика складывается из простых привычек.

Раз в полгода показывайтесь стоматологу, даже при полном отсутствии жалоб. Глубокий кариес часто безболезненный, а на осмотре его видно сразу. Чистите зубы дважды в день мягкой или средней щёткой, используйте нить или ирригатор для межзубных промежутков, меняйте щётку раз в три месяца. Профессиональная гигиена со снятием зубного камня ультразвуком и Air Flow дважды в год убирает камень, в котором живут пародонтальные бактерии.

Не откусывайте твёрдое передними зубами, не открывайте ими бутылки, осторожнее с рыбными костями и орехами. Если у Вас съёмный протез натирает десну, не терпите: ранка под ним легко инфицируется. Любой зуб, который когда-то лечили по поводу пульпита, стоит периодически проверять на снимке.

Когда Вы обращаетесь к нам с острой болью, мы стараемся принять в тот же день. На первом приёме врач проводит осмотр, делает прицельный снимок и сразу же создаёт отток гноя, через зуб или небольшим разрезом. Уже через час после этого большинство пациентов чувствуют облегчение.

Дальше мы составляем план. Если зуб можно сохранить, эндодонтист проводит лечение или перелечивание каналов под микроскопом, закладывает лечебную пасту и наблюдает за очагом. Если нужна хирургия, её выполняют наши хирурги, а при необходимости удаления мы сразу обсуждаем, как восстановить зуб: имплантатом, коронкой или протезом. При сложной анатомии направим на КТ и спланируем лечение по объёмным снимкам.

Мы понимаем, что к нам приходят уставшими от боли и бессонных ночей. Поэтому врач подробно объясняет каждый шаг, отвечает на вопросы и называет реальные сроки. Мы сохраним зуб везде, где это возможно, и вылечим воспаление так, чтобы оно больше не вернулось. Пожалуйста, не ждите следующего обострения, запишитесь на консультацию, и мы поможем и Вам.

Может ли абсцесс зуба пройти сам?

Нет. Гной может прорваться и на время перестать беспокоить, но очаг остаётся и продолжает разрушать кость. Без лечения всё закончится повторным обострением или потерей зуба.

Сколько заживает десна после вскрытия?

Слизистая заживает за 10–14 дней. Лечение каналов, если оно нужно, занимает от одного до нескольких визитов в течение одного-двух месяцев.

Почему абсцесс появился после удаления зуба мудрости?

Чаще всего в лунку попала пища, сгусток крови разрушился или в кости остался мелкий фрагмент корня. Иногда причина в плохо заживающей ране у курильщиков. Такую ситуацию решают промыванием лунки и противовоспалительной терапией, при необходимости с антибиотиком.

Можно ли самому проколоть шишку на десне?

Нельзя. Без стерильных условий и дренажа гной может уйти не наружу, а вглубь тканей. Для облегчения лучше принять обезболивающее и как можно скорее прийти к врачу.

Обязательно ли удалять зуб при абсцессе?

В большинстве случаев нет. Если корень целый, а зуб можно восстановить, его лечат через каналы. Удаляют только при переломах корня и сильном разрушении.

Нужно ли пить антибиотики при абсцессе зуба?

Их назначает врач при общих симптомах: температуре, отёке, увеличенных лимфоузлах. При небольшом очаге, который удалось полностью дренировать, часто достаточно местного лечения.

Как отличить абсцесс от обычной зубной боли?

При абсцессе боль пульсирующая и постоянная, зуб болит при накусывании, на десне появляется шарик или отёк, а нередко поднимается температура. Обычная боль от кариеса проходит, когда уходит раздражитель.

1. Акопов Р. А. Хронический апикальный абсцесс, односторонний хронический синусит // Эндодонтия today. 2015. № 1. С. 43–44.
2. Козлов В. А., Егорова О. А., Троцюк Н. В. Внутричерепные осложнения гнойных заболеваний одонтогенной этиологии // Институт стоматологии. 2004. № 2. С. 35–37.
3. Цакоев А. Г., Гогаева Л. О. Абсцесс зуба // Научный центр «Лидер». 2022. № 26. С. 23–24.
4. Aderhold L., Knothe H., Frenkel G. The bacteriology of dentogenous pyogenic infections // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1981; 52 (6): 583–587.
5. Robertson D., Smith A. J. The microbiology of the acute dental abscess // Journal of Medical Microbiology. 2009; 58 (2): 155–162.
6. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Болезни периапикальных тканей». СтАР, 2018.