Острый пульпит — снимем боль в первый визит и сохраним зуб в Таганроге

Внутри каждого зуба есть полость. В коронке она расширяется в пульповую камеру, а в корнях сужается до тонких корневых каналов. Всё это пространство заполнено пульпой: рыхлой соединительной тканью, в которой проходят сосуды и нервы. Пульпа питает зуб изнутри, чувствует холод и тепло и защищает от бактерий, откладывая новые слои дентина.

Пульпит означает воспаление этой ткани. Острым его называют, когда процесс начался недавно и протекает бурно, с сильной болью. В МКБ-10 острый пульпит обозначен кодом K04.01, а гнойный пульпит, или пульпарный абсцесс, кодом K04.02.

Главная особенность пульпы: она заперта в жёстких стенках дентина. Воспалённая ткань отекает, но расшириться ей некуда. Отёк сдавливает нервные окончания и сосуды, отток крови нарушается, давление растёт.

Представьте палец, который защемили дверью, и дверь не открывается. Любой отёк внутри зуба работает именно так, поэтому пульпитная боль бывает одной из самых сильных, какие знает человек.

В девяти случаях из десяти причиной становится кариес. Бактерии разрушают эмаль, затем дентин, и когда до пульпы остаётся тонкий слой, их токсины проходят по дентинным канальцам. Пульпа начинает воспаляться ещё до того, как полость вскроет камеру. Когда говорят «нерв воспалился под большой дыркой», речь почти всегда именно об этом.

Иногда кариес скрыт под старой пломбой или на контактной поверхности, и человек вообще не видит дефекта. Зуб выглядит целым, а под пломбой уже идёт вторичный кариес.

Травматический пульпит развивается после удара, падения, скола коронки. Бывает и так: человек раскусил косточку от вишни, и через несколько дней зуб заныл. Трещина открывает бактериям путь к пульпе даже без видимой полости. Ретроградный пульпит возникает, когда инфекция приходит снизу, через верхушку корня. Так бывает при глубоких пародонтальных карманах, при остеомиелите, при воспалении в гайморовой пазухе у верхних жевательных зубов. Отдельная группа причин связана с лечением. Перегрев зуба при препарировании без водяного охлаждения, токсичное действие некоторых материалов, пломба, поставленная на неудалённый размягчённый дентин. Поначалу воспаление бывает асептическим, без бактерий, но потом к нему присоединяется инфекция.

Микробы в пульпе самые обычные: стрептококки, стафилококки, лактобациллы, которые живут у всех в полости рта. Опасными их делает только то, что они попали туда, где их быть не должно.

Сначала в пульпе расширяются сосуды, и в ткань выходит жидкая часть крови. Это серозное воспаление. Отёк ещё небольшой, часть жидкости уходит по дентинным канальцам, и приступы боли сменяются периодами затишья. Если бактерии продолжают поступать, в очаг приходят лейкоциты, и воспаление становится гнойным. Сначала гной собирается в одном месте, затем пропитывает всю коронковую пульпу и спускается в каналы. Это уже диффузный процесс. Без лечения пульпа погибает. Нервные окончания перестают проводить боль, и человеку кажется, что всё прошло. На самом деле инфекция в этот момент выходит за верхушку корня.

Переход от серозной формы к гнойной обычно занимает от нескольких часов до двух суток. Поэтому время при остром пульпите работает против зуба, и чем раньше Вы придёте, тем больше вариантов лечения останется у врача.

По распространённости выделяют очаговый пульпит и диффузный пульпит. При очаговом воспаление занимает небольшой участок, чаще рядом с рогом пульпы, ближайшим к кариозной полости. При диффузном поражена вся коронковая пульпа, а иногда и корневая. По характеру выделяют серозный пульпит и гнойный пульпит. В отечественной классификации Е. М. Боровского это отражено так: острый очаговый пульпит обычно серозный, острый диффузный чаще гнойный. По причине пульпит бывает инфекционным и неинфекционным. К неинфекционным относят травматический и так называемый химический, от действия материалов.

В англоязычной литературе, например в учебнике Hargreaves и Berman «Cohen's Pathways of the Pulp», используют деление на обратимый и необратимый пульпит. Эта логика близка к клинической: вопрос не в названии формы, а в том, можно ли ещё сохранить живую пульпу.

Главный признак: приступообразная боль, которая возникает сама по себе, без еды и холода. Её называют спонтанной. Она нарастает, держится от нескольких минут до часа и постепенно стихает. Между приступами бывают безболевые промежутки. В начале болезни они длинные, по несколько часов. По мере развития воспаления паузы становятся короче, а приступы длиннее, пока боль не превращается в почти постоянную.

Ночная боль особенно характерна. Когда человек ложится, к голове приливает больше крови, давление в пульпе растёт, и приступ начинается сильнее, чем днём. Многие пациенты признаются, что не спали две-три ночи, прежде чем решились позвонить. Холод, горячее и сладкое вызывают приступ, и после того как раздражитель убран, боль тянется ещё несколько минут. Это важное отличие от кариеса.

Зуб может болеть при накусывании, но обычно умеренно. Сильная боль при постукивании чаще говорит о том, что воспаление уже вышло за корень.

Если Вы узнаёте эти признаки, пожалуйста, не ждите утра понедельника. Острый пульпит не проходит сам, и мы уберём боль в первый же визит, чтобы Вы наконец выспались.

Этот симптом стоит описать отдельно, потому что он многое говорит врачу. При серозном воспалении холод провоцирует боль. Когда процесс становится гнойным, всё меняется: боль от горячего резко усиливается, а глоток холодной воды приносит облегчение. Объяснение простое. Гной содержит газы, от тепла они расширяются и сильнее давят на нервы. Холод сужает сосуды и немного снижает давление. Поэтому пациенты с гнойным пульпитом приходят с бутылкой ледяной воды и говорят, что только так могут терпеть.

Если Вы заметили, что холод стал облегчать боль, это сигнал идти к врачу в тот же день. Воспаление перешло в гнойную фазу, и до гибели пульпы и воспаления вокруг корня остаётся немного времени.

При остром пульпите пациент нередко не может показать, какой зуб болит. Боль разливается по половине челюсти, отдаёт в ухо, висок, глаз, затылок, в зубы другой челюсти на той же стороне.

Так происходит иррадиация по ветвям тройничного нерва. Этот нерв иннервирует всё лицо, и его ветви связаны между собой. Сигнал от воспалённой пульпы мозг не всегда точно локализует. Боль от нижнего моляра часто отдаёт в ухо и под челюсть, от верхнего в висок и скулу. Иногда пациенты сначала идут к ЛОР-врачу с «болью в ухе» или к неврологу с подозрением на невралгию. Мы видели людей, которые неделю лечили отит каплями, а источником был зуб. Поэтому при необъяснимой боли в половине лица стоит показаться и стоматологу.

Бывает так: несколько дней зуб болел нестерпимо, а потом вдруг перестал. Человек радуется и отменяет запись. Это одна из самых частых ошибок.

Боль уходит потому, что пульпа погибла. Нервные окончания разрушены, сигналу неоткуда идти. Но бактерии остаются, и распадающаяся ткань становится для них питательной средой. Через несколько недель или месяцев появляется боль при накусывании, отёк десны, может возникнуть свищ.

Некроз пульпы иногда проявляется неприятным гнилостным запахом из полости зуба и потемнением коронки. Если Вы заметили, что зуб, который недавно болел, стал сероватым, пожалуйста, не откладывайте осмотр: мы вылечим каналы и сохраним зуб, пока воспаление не перешло на кость.

Пациенту непросто понять, что происходит, поэтому сравним три состояния по ощущениям.

Эта таблица помогает сориентироваться, но окончательный диагноз ставит врач после проб и снимка. Иногда симптомы пульпита и периодонтита смешиваются, и точный ответ даёт только электроодонтодиагностика.

Разговор. Врач спрашивает, когда началась боль, как долго длятся приступы, что их вызывает, помогает ли холод, отдаёт ли боль в ухо или висок. Для пульпита эти детали порой важнее снимка.

Осмотр и зондирование дна полости. Зонд проводят по дну кариозной полости. При пульпите в одной точке, над рогом пульпы, возникает резкая боль. Если полость уже сообщается с камерой, врач видит это сразу. Температурная проба. Холодный шарик или спрей вызывает приступ, который не прекращается сразу после того, как холод убран. При гнойной форме реакция может быть обратной. Перкуссия. Лёгкое постукивание по зубу. При пульпите оно обычно малоболезненно, при периодонтите вызывает резкую боль.

Электроодонтодиагностика. Прибор подаёт слабый ток и показывает, на каком пороге пульпа отвечает. Здоровый зуб реагирует на 2–6 мкА, при очаговом пульпите порог поднимается примерно до 20 мкА, при диффузном до 30–60 мкА, выше 100 мкА означает гибель пульпы. Рентген. Прицельный снимок показывает скрытую полость под пломбой или между зубами, её связь с камерой, строение каналов, изменения у верхушки. Если каналы сложные или изогнутые, мы направим на КТ, чтобы увидеть зуб в трёх измерениях.

Когда пациент не может показать больной зуб, мы проверяем соседние по очереди, пока не найдём источник.

Если приём завтра, а зуб болит сейчас, можно принять обезболивающее из группы НПВС: ибупрофен 400 мг или нимесулид 100 мг, строго по инструкции и без превышения суточной дозы. Кеторолак сильнее, но у него больше противопоказаний, и принимать его подряд несколько дней нельзя.

Прополощите рот тёплой водой, чтобы убрать остатки пищи из полости. Если в зубе видна дырка, её можно аккуратно очистить от застрявшей еды зубочисткой. Старайтесь не жевать на больной стороне.

Спите с приподнятой головой, на высокой подушке. Это немного уменьшает прилив крови к челюсти.

Чего делать нельзя. Греть щёку: тепло ускоряет переход в гнойную форму. Класть таблетку аспирина или анальгина на зуб: она обжигает десну и слизистую. Полоскать рот водкой, прикладывать чеснок. Принимать антибиотики по своему решению: при пульпите они не помогают, потому что воспаление заперто внутри зуба.

Народные средства вроде гвоздичного масла на ватке могут ненадолго притупить боль, но не лечат. Обезболивающее даёт передышку, и её стоит потратить на запись к стоматологу.

Если пульпит обнаружили рано, в первые сутки-двое, а пульпа ещё жизнеспособна, нерв можно сохранить. Это биологический метод, и для зуба он лучше всего: живая пульпа продолжает питать дентин, зуб не темнеет и не становится хрупким.

Показания узкие: очаговая форма, молодой возраст, порог ЭОД не выше 20–25 мкА, отсутствие изменений у верхушки на снимке, случайное вскрытие рога пульпы при лечении глубокого кариеса или свежая травма.

Лечение идёт так. Под анестезией и коффердамом врач удаляет весь поражённый дентин, промывает полость антисептиком, останавливает кровоточивость и выполняет прямое покрытие пульпы: на обнажённый участок накладывает биокерамический материал MTA или материал на основе силиката кальция. Он стимулирует пульпу образовать защитный слой дентина. Сверху ставят изолирующую прокладку и пломбу.

После лечения зуб наблюдают. Через полгода мы проводим контрольный снимок и ЭОД. Если пульпа жива, а у верхушки чисто, лечение удалось.

Скажем честно: при остром пульпите биологический метод подходит нечасто. Большинство пациентов приходят, когда воспаление уже захватило всю пульпу. Но если есть шанс, мы его используем.

При этом методе удаляют только воспалённую коронковую пульпу, а корневую оставляют живой. Процедуру называют витальная ампутация или пульпотомия.

Чаще всего её применяют у детей и подростков, у которых корни постоянных зубов ещё не сформированы до конца. Живая корневая пульпа нужна, чтобы корень дорос и верхушка закрылась. Второе показание: травма многокорневого зуба у молодого пациента.

Врач раскрывает камеру, удаляет коронковую пульпу до устьев каналов, останавливает кровотечение и закрывает культи пульпы MTA. Затем восстанавливает зуб. У взрослых метод используют реже, но при частичном воспалении и хорошей реакции пульпы он тоже возможен.

Это основной метод лечения острого пульпита у взрослых. Пульпу удаляют полностью, под анестезией, пока она ещё живая, а каналы обрабатывают и пломбируют. Метод называют витальная экстирпация.

Процедура состоит из нескольких этапов, и от аккуратности каждого зависит, сколько прослужит зуб.

Анестезия. Воспалённая пульпа хуже обезболивается, поэтому врач использует сильные анестетики на основе артикаина и при необходимости добавляет внутрипульпарную или интралигаментарную анестезию. Мы добиваемся полного обезболивания, прежде чем начать работу. Изоляция коффердамом. Латексный или безлатексный платок изолирует зуб от слюны. Это защищает каналы от бактерий, а пациента от попадания растворов и мелких инструментов в рот.

Доступ и поиск каналов. Врач удаляет кариес, раскрывает камеру и находит устья всех каналов. Под микроскопом видны дополнительные каналы, например второй мезиально-щёчный канал в верхних молярах, который без увеличения часто пропускают. Измерение длины. Апекслокатор электронным способом определяет, где заканчивается канал. Так инструмент не выходит за верхушку и не оставляет необработанный участок. Механическая обработка. Никель-титановые инструменты гибкие, они повторяют изгиб канала и расширяют его, не создавая ступенек и перфораций. Мы работаем машинными системами, которые сокращают время обработки.

Ирригация. Каналы промывают раствором гипохлорита натрия, который растворяет остатки пульпы и убивает бактерии, затем ЭДТА и финальным антисептиком. Для усиления эффекта растворы активируют ультразвуком. Пломбирование каналов. Каналы заполняют гуттаперчей с силером методом латеральной или вертикальной конденсации. Задача: заполнить их герметично до самой верхушки. Рентген-контроль. Снимок после пломбирования показывает, что каналы заполнены плотно и на нужную длину.

Если воспаление было гнойным или каналы сложные, между визитами в каналы кладут гидроксид кальция под временную пломбу. Острую боль мы снимаем уже в первый визит, даже если лечение будет в два этапа.

Раньше при пульпите в зуб часто закладывали мышьяковистую пасту, которая «убивала нерв», а через несколько дней пульпу удаляли. Это девитальный метод. Сегодня мышьяк почти ушёл из практики, его заменили пасты на основе параформальдегида, но и их используют редко. Причина проста: современная анестезия позволяет удалить пульпу без боли за один визит. Девитализирующие пасты токсичны, при негерметичной временной пломбе могут вызвать ожог десны и кости, а при передержке приводят к медикаментозному периодонтиту.

Показания остались узкие: аллергия на все доступные анестетики, некоторые тяжёлые общие заболевания. Иногда встречаются непроходимые каналы, узкие и обызвествлённые, которые не удаётся пройти инструментом на всю длину. Раньше пульпу в них мумифицировали резорцин-формалиновой смесью, сегодня чаще проходят такие каналы под микроскопом с ультразвуковыми насадками, а мумификация остаётся запасным вариантом. В «Эстетике» мы стараемся обойтись без девитализации, и почти всегда это удаётся.

Многие пациенты спрашивают, почему в одном случае зуб вылечили за раз, а в другом пригласили повторно. Ответ зависит от формы воспаления и от зуба.

При серозном пульпите однокорневого зуба с проходимыми каналами лечение обычно проводят за один визит. Он длится от часа до полутора.

При гнойной форме, при сложных многокорневых зубах, при сильном кровотечении из каналов разумнее разделить работу. В первый визит удаляют пульпу, обрабатывают каналы, закладывают лекарство и ставят временную пломбу. Через одну-две недели каналы пломбируют окончательно и восстанавливают коронку.

Оба варианта правильные. Мы выбираем тот, который надёжнее для конкретного зуба, а не тот, который быстрее.

После удаления пульпы зуб лишается внутреннего питания и становится более хрупким. Особенно это касается жевательных зубов, у которых при доступе к каналам снята значительная часть коронки.

Если стенки зуба крепкие и разрушение небольшое, достаточно пломбы из композита. Если полость большая, лучше выбрать вкладку или накладку из керамики: она охватывает бугры и защищает их от раскола. При сильном разрушении зуб покрывают коронкой, иногда после установки стекловолоконного штифта. Вкладки и коронки в «Эстетике» изготавливает лаборатория по цифровому скану внутриротового сканера Primescan. Слепочная масса не нужна, конструкция точно повторяет форму зуба.

Пожалуйста, не откладывайте постоянное восстановление надолго. Временная пломба рассчитана на недели, и если она треснет, слюна с бактериями попадёт в каналы, и лечение придётся повторять.

Молочные зубы имеют тонкую эмаль и большие рога пульпы. Кариес доходит до нерва очень быстро, и острый пульпит у детей бывает часто. При этом ребёнок не всегда жалуется: у малышей воспаление иногда протекает малосимптомно и сразу переходит в хроническое. Родителей должно насторожить, если ребёнок перестал жевать на одной стороне, плачет ночью, трогает щёку, отказывается от холодного.

В молочных зубах чаще применяют пульпотомию: коронковую пульпу удаляют, корневую сохраняют, чтобы корень рассасывался естественно к смене зубов. В постоянных зубах с несформированными корнями также стараются сохранить хотя бы часть живой пульпы.

Детская стоматология в «Эстетике» работает без спешки. Мы знаем, как волнуются родители, и сначала знакомим ребёнка с кабинетом, а потом начинаем лечение.

Беременность не повод терпеть. Боль и стресс, бессонные ночи, воспаление в организме опаснее для мамы и малыша, чем правильно проведённое лечение.

Мы используем анестетики, разрешённые при беременности, без сосудосуживающих компонентов или с их минимальной концентрацией. Рентген делаем цифровой, с защитным фартуком, доза излучения при этом ничтожная. Лучшее время для планового лечения: второй триместр. Острую боль лечим в любом сроке.

Если Вы беременны и у Вас болит зуб, пожалуйста, не бойтесь прийти. Мы проведём лечение бережно и безопасно, а врач подробно расскажет о каждом шаге.

Без лечения воспаление неизбежно выходит за верхушку корня. Развивается периодонтит: зуб ноет при накусывании, кажется выросшим, десна отекает. Это следующая ступень той же болезни. Затем может появиться периостит, который в народе зовут флюсом: гной отслаивает надкостницу, щека заметно опухает. При дальнейшем распространении возможны абсцесс и флегмона мягких тканей лица, остеомиелит челюсти, а в редких тяжёлых случаях сепсис.

Кроме того, острое воспаление может перейти в хронический пульпит. Боль стихает, но через месяцы возвращается обострением. Лечить такой зуб сложнее: каналы могут частично обызвествиться.

Все эти осложнения лечатся, но каждый шаг вниз по этой лестнице делает лечение длиннее и сложнее, а шанс сохранить зуб меньше. Если зуб уже беспокоит, приходите: мы остановим воспаление и спасём зуб.

«Если выпить антибиотик, пульпит пройдёт». Нет. Антибиотик не проникает в заблокированную отёком пульпу в достаточной концентрации, а воспаление остаётся. «Лечение пульпита всегда очень больно». Современная анестезия позволяет удалить нерв без боли. Трудности бывают только при сильном гнойном воспалении, и тогда врач добавляет местное обезболивание прямо в пульпу.

«Мёртвый зуб проще удалить». Зуб после правильного лечения каналов служит десятилетиями. Свой корень лучше любого искусственного. «Мышьяк лучше, чем анестезия». Это пережиток прошлого, девитализирующие пасты сегодня применяют лишь в исключительных случаях.

С острой болью мы стараемся принять пациента в тот же день. Первое, что мы делаем, это снимаем боль: обезболиваем, раскрываем полость зуба, убираем воспалённую пульпу или выпускаем гной. Большинство пациентов уходят из кабинета без боли уже после первого визита.

Диагноз мы ставим по жалобам, пробам, ЭОД и снимку, а при сложной анатомии направим на КТ. Затем обсуждаем с Вами план: можно ли сохранить живую пульпу, сколько визитов понадобится, как будем восстанавливать зуб.

Каналы лечим под микроскопом, с коффердамом, апекслокатором и никель-титановыми инструментами. Каждый этап контролируем снимком. Через полгода приглашаем на контрольный рентген, чтобы убедиться, что у верхушки всё спокойно.

Мы понимаем, что человек с острым пульпитом приходит измученным и напуганным. Поэтому в кабинете спокойно объясняем, что делаем, и не приступаем, пока анестезия не подействовала полностью. Острый пульпит поддаётся лечению в любой форме, и мы поможем Вам вернуть спокойный сон и сохранить свой зуб.

Лучшая профилактика пульпита: вовремя вылеченный кариес. Своевременная терапия глубокой полости с лечебной прокладкой снижает риск воспаления нерва, даже если внешне зуб почти не беспокоил, а паста с фтором помогает укреплению эмали. Раз в полгода проходите осмотр и профессиональную гигиену, и врач заметит полость, пока она не дошла до нерва. Чистите зубы пастой с фтором дважды в день и пользуйтесь нитью, потому что именно между зубами кариес прячется дольше всего.

Не откладывайте лечение, если зуб стал реагировать на холодное дольше обычного. Не раскусывайте твёрдые косточки и орехи в скорлупе, при занятиях контактными видами спорта защищайте зубы.

Пломбы не вечны. Если старая пломба потемнела по краю или откололась, её стоит заменить, пока под ней не начался вторичный кариес.

Сколько длится острый пульпит без лечения?

Обычно от нескольких дней до двух недель. Потом пульпа погибает или воспаление переходит в хроническое. Боль при этом может стихнуть, но болезнь продолжается.

Можно ли вылечить острый пульпит без удаления нерва?

Иногда да, при очаговой форме в первые сутки-двое, у молодых пациентов. Для этого используют прямое покрытие пульпы или пульпотомию. В остальных случаях нерв удаляют.

Почему острый пульпит болит сильнее ночью?

В положении лёжа к голове приливает больше крови, давление в отёкшей пульпе растёт. Днём человек отвлечён, и боль ощущается меньше.

Больно ли лечить пульпит?

Под правильно подобранной анестезией нет. Если пульпа сильно воспалена, врач добавляет дополнительное обезболивание.

Сколько визитов понадобится?

Чаще один или два. Два нужны при гнойной форме, сложных каналах и сильном воспалении.

Потемнеет ли зуб после удаления нерва?

Со временем депульпированный зуб может немного изменить цвет. Это исправляется внутриканальным отбеливанием, виниром или коронкой.

Нужна ли коронка после лечения пульпита?

Не всегда. Для передних зубов часто достаточно пломбы, для жевательных с большими разрушениями мы рекомендуем вкладку или коронку.

1. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология: учебник. М.: МИА, 2011.
2. Иванов В. С. Заболевания пульпы зуба. М.: Медицина, 2018.
3. Петрикас А. Ж. Современные методы лечения пульпита. СПб.: Стоматология, 2020.
4. Грошиков М. И. Пульпит: клиника, диагностика, лечение. М.: Медицинская книга, 2017.
5. Hargreaves K. M., Berman L. H. Cohen's Pathways of the Pulp. 12th ed. St. Louis: Elsevier, 2021.
6. Ingle J. I., Bakland L. K. Endodontics. 6th ed. BC Decker, 2008.
7. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Болезни пульпы зуба». Стоматологическая ассоциация России, 2018.