Пульпит — снимем острую боль и сохраним зуб в Таганроге

Внутри каждого зуба есть полость, заполненная мягкой тканью, пульпой. Это рыхлая соединительная ткань, пронизанная кровеносными сосудами, лимфатическими сосудами и нервными окончаниями ветвей тройничного нерва. Пульпа находится в коронковой части зуба, в пульповой камере, и продолжается в корневые каналы до самой верхушки корня. Её часто называют просто «нервом», отсюда выражение «пульпит нерва зуба».

Пульпа питает зуб изнутри, поддерживает влажность и упругость дентина и выполняет роль сигнализации. Когда что-то угрожает зубу, она отвечает болью.

Пульпит это воспаление пульпы, чаще всего инфекционное. Воспалительный процесс может захватывать только коронковую часть или распространяться на каналы, тогда говорят о пульпите корня зуба. Такое чаще бывает в многокорневых зубах, например в зубе мудрости.

Главная особенность этого заболевания в том, что пульпа заперта в жёстких стенках. При воспалении любая ткань отекает, но отёку в зубе некуда деваться. Отёкшая пульпа сдавливает собственные сосуды и нервы, отсюда сильнейшая боль, которую плохо снимают обычные обезболивающие. Представьте палец, туго перетянутый кольцом: отёк растёт, а кольцо не растягивается.

Болеют пульпитом взрослые любого возраста и дети. В МКБ-10 болезни пульпы относятся к рубрике K04: K04.0 пульпит, K04.1 некроз пульпы, K04.2 дегенерация пульпы, к которой относят дентикли и петрификаты.

Основная причина это проникновение инфекции в пульповую камеру. Чаще всего путь открывает кариес: бактерии разрушают эмаль, затем дентин, и когда до пульпы остаётся тонкий слой, их токсины начинают действовать на нерв. Возбудителями обычно выступает смешанная микрофлора: стрептококки, стафилококки, лактобактерии, гнилостные бактерии, иногда грибы. Инфекция может попасть в пульпу несколькими путями. Самый частый путь через кариозную полость. Реже через верхушку корня из воспалённого периодонта или глубокого пародонтального кармана, это называется ретроградным путём. Совсем редко с током крови из других очагов инфекции: при ангине, синусите, остеомиелите.

Кроме инфекции, пульпит вызывают и другие причины. Травма зуба с переломом коронки или ушибом нарушает кровоснабжение пульпы. Перегрев при препарировании, химическое раздражение пломбировочными материалами и кислотой во время лечения кариеса, обточка живого зуба под коронку тоже могут воспалить нерв. Иногда причина внутри самой пульпы: дентикли и петрификаты, отложения дентина и солей кальция, сдавливают сосуды и нервы, нарушают питание ткани.

Предрасполагают к пульпиту недостаточная гигиена полости рта, частые перекусы сладким, слабая эмаль. И, конечно, несвоевременное обращение к стоматологу. Самостоятельные попытки «залечить» кариес полосканиями и пастами в итоге почти всегда заканчиваются пульпитом.

Патогенез выглядит так. Под действием бактерий и их токсинов пульпа воспаляется, отекает, сосуды расширяются, давление внутри полости зуба растёт. Воспаление может занимать отдельный участок или всю пульпу, переходить на корневые каналы. Со временем сдавленные сосуды перестают питать ткань, и она отмирает, развивается некроз. Острый процесс переходит в хронический с разрастанием или, наоборот, атрофией ткани, а инфекция выходит за верхушку корня на периодонт, ткань, которая удерживает зуб в лунке.

Классификаций пульпита много, и врачи используют разные в зависимости от школы. Пациенту достаточно знать основные формы: от них зависит лечение.

По состоянию пульпы выделяют обратимый пульпит, когда её ещё можно сохранить, и необратимый, когда пульпу приходится удалять. На практике именно это деление решает, каким будет лечение.

Острый пульпит начинается с внезапных приступов боли, которые появляются без видимой причины и усиливаются ночью. В горизонтальном положении к голове приливает кровь, отёк в пульпе нарастает, и давление на нервные окончания растёт.

Острый очаговый пульпит это начальная стадия. Боль возникает приступами по 10–15 минут, между ними перерывы в несколько часов. Человек обычно может точно показать больной зуб. Холодное вызывает приступ, который длится ещё какое-то время после того, как раздражитель убрали. При осмотре между кариозной полостью и полостью зуба ещё сохранена тонкая перегородка дентина.

Через 1–2 суток процесс становится диффузным.

Острый диффузный пульпит захватывает сначала всю коронковую пульпу, потом корневую. Приступы удлиняются, перерывы сокращаются, боль растекается по ветвям тройничного нерва. Зуб верхней челюсти отдаёт в висок, глаз, скулу, нижней в ухо, затылок, подчелюстную область. Человек часто не может точно сказать, какой зуб болит, и показывает на соседний или на зубы другой челюсти.

При остром гнойном пульпите боль становится почти постоянной, пульсирующей, «дёргающей». От горячего она резко усиливается, а холод, наоборот, приносит временное облегчение. Люди с гнойным пульпитом ходят с холодной водой во рту и не могут уснуть. Может страдать общее состояние: головная боль, недомогание, иногда температура.

Боль при остром пульпите одна из самых сильных, которые испытывает человек. Если Вы сейчас в таком состоянии, пожалуйста, не ждите утра понедельника. Мы уберём боль в первый же визит.

Хроническая форма развивается из нелеченого острого пульпита или сразу, без острой фазы. Боль становится ноющей, терпимой, приступы короче, перерывы длиннее. Многие годами живут с таким зубом, привыкнув не жевать на одной стороне.

Хронический фиброзный пульпит. Самая частая хроническая форма. Боль возникает от холодного, горячего, сладкого и держится некоторое время после устранения раздражителя. Бывает и полностью бессимптомным. При осмотре кариозная полость сообщается с полостью зуба, пульпа болезненна при зондировании.

Хронический гипертрофический пульпит. Пульпа разрастается и выходит в кариозную полость в виде красного мясистого образования, пульпарного полипа. Боль умеренная или отсутствует, зато при жевании полип кровоточит. Чаще встречается у детей и молодых людей.

Хронический гангренозный пульпит. Ткань пульпы распадается, в полости зуба скапливается тканевой детрит. Характерна боль от горячего, которая медленно нарастает и медленно уходит, и неприятный гнилостный запах изо рта. Зуб часто темнеет.

При обострении хронического пульпита, обычно на фоне простуды или переохлаждения, симптомы становятся похожими на острый: ночные приступы, иррадиация, боль при накусывании. От холодного боль может даже уменьшаться.

У детей пульпит развивается очень быстро. Эмаль и дентин молочных зубов тонкие, пульпа большая, кариес за несколько месяцев доходит до нерва. При этом ребёнок часто не жалуется на боль: хронические формы в молочных зубах протекают тихо, и родители узнают о проблеме, когда на десне появляется свищ или отекает щека.

Лечить пульпит молочных зубов обязательно. Инфекция у корней молочного зуба может повредить зачаток постоянного, который находится прямо под ним. В молочных зубах чаще применяют пульпотомию с сохранением корневой пульпы. В постоянных зубах с несформированными корнями стараемся сохранить пульпу живой, чтобы корень дорос.

Детский стоматолог «Эстетики» находит подход к маленьким пациентам и лечит без спешки. Мы поможем ребёнку не бояться стоматолога.

Во время беременности зубы уязвимее: меняется гормональный фон и состав слюны, у многих обостряется кариес. Пульпит в этот период лечить нужно обязательно. Очаг инфекции во рту и постоянная сильная боль опаснее для мамы и будущего ребёнка, чем грамотное лечение.

Оптимальное время для плановой помощи второй триместр, с 13-й по 26-ю неделю. Но при остром пульпите лечим на любом сроке. Используем анестетики, разрешённые при беременности, рентген делаем только при необходимости, с защитным фартуком, на визиографе с минимальной дозой.

Если пульпит не лечить, воспаление не исчезнет. Оно перейдёт дальше. Острая форма переходит в хроническую, пульпа отмирает, и инфекция выходит через верхушку корня.

Первым развивается периодонтит, воспаление связки, которая удерживает корень в лунке. Зуб болит при накусывании, кажется «выросшим», может появиться подвижность. Хронический периодонтит приводит к образованию гранулёмы и кисты.

Затем возможен периостит, воспаление надкостницы, который в быту называют флюсом: отекает десна и щека, поднимается температура. Абсцесс, ограниченное скопление гноя, и флегмона, разлитое гнойное воспаление мягких тканей лица и шеи, требуют срочной помощи челюстно-лицевого хирурга. Остеомиелит, воспаление кости челюсти, лечится долго и тяжело.

Инфекция может распространиться с кровью, вплоть до сепсиса. Хронический очаг в зубе вызывает сенсибилизацию организма и может поддерживать инфекционно-аллергические заболевания внутренних органов: миокардит, гломерулонефрит, ревматические поражения суставов.

Запущенный процесс часто заканчивается потерей зуба. Но даже в сложных случаях у нас есть шансы сохранить зуб, и мы сделаем для этого всё возможное.

На приёме стоматолог расспрашивает о жалобах: когда началась боль, какая она, бывает ли ночью, от чего усиливается, куда отдаёт. При остром пульпите боль возникает внезапно, часто ночью, сама по себе. При глубоком кариесе боль появляется только от раздражителя и сразу проходит, ночных приступов нет. При хронических формах пациенты рассказывают о зубе, который «побаливает» годами.

Затем осмотр зеркалом и зондом. Врач находит кариозную полость, оценивает её глубину, цвет зуба, состояние пломб. Зондирование дна полости показывает, есть ли сообщение с пульпой и насколько она болезненна. При остром очаговом пульпите болезненна одна точка на дне полости, при диффузном всё дно. Перкуссия, лёгкое постукивание по зубу, показывает, вовлечён ли периодонт: при очаговом пульпите зуб на неё обычно не реагирует, при диффузном и при обострении хронического реагирует. Термопроба проверяет реакцию на холодное и горячее. Электроодонтодиагностика, ЭОД, измеряет порог чувствительности пульпы к слабому электрическому току. Здоровая пульпа реагирует на 2–6 мкА. При остром пульпите показатели поднимаются до 15–25 мкА, при хронических формах до 30–60 мкА, а если пульпа погибла, реакция начинается от 100 мкА, то есть уже со стороны периодонта.

Рентгеновский снимок показывает скрытые кариозные полости, глубину поражения, дентикли, форму и количество каналов, изменения у верхушки корня. При сложной анатомии каналов или подозрении на осложнения направим на КТ.

Боль при пульпите может «притворяться» другими болезнями, и наоборот.

Невралгия тройничного нерва даёт очень сильные стреляющие приступы, но они не бывают ночью, возникают от прикосновения к коже лица, при разговоре, бритье. Зубы при этом здоровы. Синусит, воспаление верхнечелюстной пазухи, вызывает ноющую боль сразу в нескольких верхних зубах, заложенность носа, температуру, усиление боли при наклоне головы. Для дифференциальной диагностики иногда делают снимок пазух.

Острый периодонтит отличается постоянной болью при накусывании и отсутствием реакции на холод. Папиллит, воспаление межзубного сосочка, даёт боль и кровоточивость десны между зубами. Глубокий кариес отличается короткой болью, которая проходит сразу после устранения раздражителя.

Лечение пульпита проводят только в стоматологическом кабинете. Народные средства и таблетки могут ненадолго снять боль, но воспаление в пульпе они не остановят.

Лечением занимается стоматолог-терапевт или эндодонтист. Метод выбирают по форме пульпита, возрасту пациента, состоянию зуба и результатам ЭОД. Главный вопрос, который решает врач: можно ли сохранить пульпу живой или её нужно удалить.

Все манипуляции проводят под местной анестезией. Мы используем современные анестетики на основе артикаина, которые надёжно работают даже при воспалении.

Биологический, или консервативный, метод позволяет сохранить пульпу полностью. Он возможен при обратимом пульпите: начальной стадии, остром очаговом процессе, случайном вскрытии полости зуба при лечении кариеса, травме. Лучше всего результат у молодых людей до 30 лет, когда пульпа хорошо восстанавливается, и при показателях ЭОД до 20–25 мкА.

В первое посещение под анестезией врач удаляет поражённый дентин, обрабатывает полость антисептиками и накладывает лечебную прокладку. Раньше использовали пасты на основе гидроксида кальция, сейчас чаще применяют силикаты кальция, MTA и Biodentine: они стимулируют образование нового дентина. Сверху ставят временную пломбу.

Через 1–2 недели, если боли нет, ставят постоянную пломбу. В течение года зуб наблюдают, контролируя ЭОД и снимками. Пульпа полностью восстанавливает свои функции.

При этом методе удаляют только коронковую часть пульпы, а корневую сохраняют. Показан при очаговом пульпите многокорневых зубов и у детей с несформированными корнями, когда показатели ЭОД не выше 40 мкА.

Под анестезией врач вскрывает полость зуба, удаляет коронковую пульпу, останавливает кровотечение, накладывает на устья каналов лечебную прокладку и изолирующую прокладку, затем временную пломбу. Через неделю при отсутствии боли временную пломбу меняют на постоянную.

Это основной метод лечения пульпита у взрослых. Пульпу удаляют полностью, из коронки и из всех каналов, под местной анестезией.

Врач изолирует зуб коффердамом, латексным или безлатексным платком, который защищает каналы от слюны и бактерий. Удаляет кариес, вскрывает полость зуба, находит устья каналов. Определяет длину каждого канала апекслокатором и снимком. Затем каналы проходят и расширяют эндодонтическими инструментами, многократно промывают растворами гипохлорита натрия, ЭДТА, хлоргексидина. Если воспаление сильное, в каналы на несколько дней кладут пасту на основе гидроксида кальция и ставят временную пломбу. Если нет, каналы пломбируют сразу, в один визит. Каналы заполняют гуттаперчей с силером, методом латеральной конденсации или горячей гуттаперчей. Качество пломбирования проверяют контрольным снимком.

Микроскоп в эндодонтии даёт многократное увеличение и яркое освещение. Под ним видны дополнительные каналы, изгибы, трещины, которые легко пропустить. Мы используем микроскоп в сложных случаях, и это заметно повышает надёжность лечения.

Раньше этот метод был основным: в зуб закладывали мышьяковистую пасту, которая умертвляла пульпу, и через несколько дней её удаляли уже без боли. Сейчас девитальный метод применяют редко, в основном при аллергии на местные анестетики. Используют безмышьяковистые пасты на основе параформальдегида.

Метод требует двух визитов и несёт риски: паста может раздражать ткани вокруг зуба, если временная пломба негерметична. Поэтому мы предпочитаем витальные методы, а девитальный оставляем для особых случаев.

Обычно лечение пульпита занимает 1–2 визита. Однокорневой зуб часто можно вылечить за одно посещение. Многокорневые зубы, особенно моляры с изогнутыми каналами, и гнойные формы требуют двух визитов с лечебной пастой между ними.

Боль уходит уже после первого визита, когда воспалённая пульпа удалена. Небольшая чувствительность при накусывании в течение нескольких дней после лечения нормальна.

Некоторые признаки говорят о том, что ждать планового визита нельзя. Это ночные приступы боли, которые не дают уснуть. Боль, которая почти не отпускает и пульсирует. Интенсивность болей нарастает день ото дня, а таблетки перестали действовать. Появился отёк десны или щеки, поднялась температура, увеличились лимфоузлы под челюстью.

Всё это признаки серьёзного воспаления, при котором нарушение кровоснабжения пульпы уже зашло далеко.

Обращение в первые сутки даёт больше шансов на лечение в более щадящих условиях, с меньшим числом визитов. Мы принимаем пациентов с острой болью в день обращения, когда это возможно, и проведём всё необходимое лечение без боли.

Чтобы Вам было спокойнее, опишем, как выглядит типичное лечение при необратимом пульпите. В первое посещение врач делает снимок, проводит анестезию, изолирует зуб. Бором удаляет поражённые ткани и старую пломбу, вскрывает полость зуба. Пульповая камера очищается, из каналов удаляется воспалённая ткань. Каналы обрабатываются и либо пломбируются сразу, либо закрываются лечебной пастой под временной пломбой.

Второе посещение нужно, если каналы оставляли под лекарством. Врач снимает временную пломбу, промывает каналы, проверяет, что боль прошла, и выполняет установку постоянной пломбы в каналы. Затем делает контрольный снимок и восстанавливает коронку зуба.

Каждая зубная единица имеет свою анатомию: у резца обычно один канал, у моляра три или четыре, иногда пять. От этого зависит длительность приёма. При острых и хронических формах разница в лечении менее заметна, чем кажется: главное условие успеха одинаково, это полная обработка всей системы каналов без спешки и с контролем на каждом этапе.

Если зуб разболелся ночью или вдали от клиники, можно временно облегчить состояние. Примите нестероидное противовоспалительное средство в дозировке по инструкции: ибупрофен 200–400 мг (Нурофен), нимесулид 100 мг (Найз), кеторолак 10 мг (Кеторол). Кеторолак сильнее, но его не стоит принимать больше нескольких дней, и он противопоказан при язве желудка. Любые таблетки из аптеки лучше согласовать с врачом, если Вы принимаете другие лекарства.

Прополощите рот тёплой водой с содой, чтобы убрать остатки пищи из полости. Не грейте щёку, не кладите на зуб аспирин, чеснок, спиртовые настойки. Помните, что обезболивающие только маскируют симптом. Воспаление продолжается, и прийти к стоматологу нужно как можно скорее.

В первые дни после лечения зуб может немного ныть при накусывании. Это реакция тканей вокруг корня на обработку каналов, она проходит за несколько дней.

Если боль нарастает, появляется отёк, температура, причина может быть в неполном удалении инфицированной пульпы, в недостаточном или избыточном пломбировании каналов, выведении материала за верхушку, перфорации стенки канала, отломке инструмента в канале. Всё это поправимо, но только у стоматолога. Сильная боль после удаления нерва при пульпите это повод прийти на приём без промедления.

На ранних стадиях биологический метод приводит к полному выздоровлению, зуб остаётся живым. После удаления пульпы зуб может служить десятилетиями, если каналы обработаны и запломбированы качественно. Прогноз благоприятный в подавляющем большинстве случаев.

Зуб без пульпы теряет питание изнутри, со временем становится более хрупким, может изменить цвет. Хрупкость зуба после депульпирования особенно заметна на жевательных зубах. Поэтому жевательные зубы с сильно разрушенными стенками мы рекомендуем восстанавливать вкладкой или коронкой после лечения. Через полгода и год приглашаем на контрольный снимок, чтобы убедиться, что у верхушки корня всё спокойно. При запущенных осложнениях прогноз хуже: периодонтит, периостит, остеомиелит не всегда удаётся вылечить с сохранением зуба. Но и тогда выход есть: удалённый зуб можно восстановить имплантом с коронкой.

Пульпит почти всегда можно предупредить, если вовремя лечить кариес. Для этого чистите зубы дважды в день пастой с фтором, пользуйтесь нитью или ирригатором, полощите рот после еды. Сократите частые перекусы сладким и сладкие газированные напитки. Раз в полгода приходите на осмотр и профессиональную гигиену: так кариес находят на стадии, когда его лечение занимает полчаса и не требует удаления нерва.

И главное правило: если зуб начал реагировать на холодное или сладкое, не ждите, пока он заболит сам.

Мы начинаем с точной диагностики: осмотр, термопроба, ЭОД, прицельный снимок, при необходимости направляем на КТ. Объясняем пациенту, какая форма пульпита у него и можно ли сохранить нерв. Если можно, лечим биологическим методом.

Когда пульпу нужно удалить, работаем под надёжной анестезией, с коффердамом, в сложных случаях под микроскопом. Каналы обрабатываем и пломбируем по современным протоколам, контролируем результат снимком. После лечения восстанавливаем зуб пломбой, вкладкой или коронкой, чтобы он служил долго.

Мы понимаем, как тяжело идти к стоматологу с сильной болью и страхом. Пожалуйста, приходите: мы снимем боль и сохраним Ваш зуб!

Какой врач лечит пульпит?

Стоматолог-терапевт или эндодонтист. При осложнениях подключается хирург.

Можно ли вылечить пульпит дома народными средствами?

Нет. Полоскания и отвары могут ненадолго уменьшить боль, но воспаление в пульпе продолжится и перейдёт в осложнения.

Обязательно ли удалять нерв?

Нет. При обратимом пульпите пульпу можно сохранить биологическим методом. При необратимом её удаляют.

Больно ли лечить пульпит?

Нет, лечение проводят под местной анестезией. Современные анестетики работают даже при воспалении.

После удаления нерва поднялась температура и болит зуб. Что делать?

Возможно, осталась часть инфицированной пульпы или воспаление перешло на ткани у корня. Нужно срочно прийти к стоматологу.

Можно ли лечить пульпит при беременности?

Можно и нужно. Используем разрешённые анестетики, лучшее время второй триместр, при острой боли лечим на любом сроке.

Пройдёт ли пульпит сам?

Нет. Боль может утихнуть, но это значит, что пульпа отмирает, а инфекция идёт дальше.

1. Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. Л. А. Дмитриевой, Ю. М. Максимовского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 912 с.
2. Николайчук В. В., Терехов А. Б., Нэстасе К. И. Эндодонтия. Практическое пособие. М.: VECTOR, 2009. 208 с.
3. Гутман Д. Л., Дулина Т. С., Ловдел П. Э. Решение проблем в эндодонтии. Профилактика, диагностика, лечение. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 591 с.
4. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «болезни пульпы зуба». СтАР, 2018.
5. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), рубрика K04.