Средний кариес зубов — вылечим за один визит и сохраним нерв в Таганроге

Эта болезнь представляет собой постепенное разрушение твёрдых тканей зуба кислотами, которые вырабатывают бактерии налёта. Средний кариес означает, что разрушение прошло эмаль, пересекло эмалево-дентинную границу и захватило поверхностный и часть среднего слоя дентина. До пульпы, где находится нерв, остаётся ещё достаточно здоровой ткани.

В полости обычно лежит размягчённый дентин, светло-коричневый или пигментированный, тёмный, а края эмали нависают над ней козырьком. По МКБ-10 средний кариес кодируется как K02.1, поражение дентина.

Удобно сравнить зуб с крышей дома. Эмаль похожа на кровлю, дентин на утеплитель под ней. Пока протекла только кровля, достаточно заменить пару листов. Когда вода добралась до утеплителя, ремонт уже серьёзнее, но перекрытие ещё целое. Средний кариес как раз и есть намокший утеплитель: пора чинить, пока не рухнул потолок.

Переход от одной ступени к другой занимает у разных людей от нескольких месяцев до нескольких лет. Средний кариес зубов стоит на границе: пока полость ограничена дентином, лечение укладывается в одно посещение, а дальше риск задеть нерв растёт с каждой неделей.

Основа болезни одна: кислота растворяет минералы зуба. Вырабатывают её бактерии зубного налёта, прежде всего Streptococcus mutans и лактобациллы. Они живут во рту у каждого человека и в норме никому не мешают. Проблемы начинаются, когда налёт долго остаётся на зубах, а в рацион часто попадают простые углеводы.

Каждый сладкий перекус запускает кислотную атаку, которая длится около получаса. Если человек в течение дня пьёт сладкий кофе, грызёт печенье и конфеты, эмаль почти не успевает восстановиться. Слюна нейтрализует кислоту и возвращает минералы, но при частых атаках она проигрывает.

Кроме питания и гигиены, влияют снижение иммунитета после болезни, хронические заболевания вроде сахарного диабета, сухость во рту, скученность зубов и неправильный прикус, из-за которых часть поверхностей плохо очищается. У детей особое значение имеет характер питания в раннем возрасте: сладкие напитки из бутылочки на ночь быстро разрушают молочные зубы.

Отдельная причина касается старых пломб. Со временем их край теряет плотность, и под пломбой развивается вторичный кариес, который часто находят уже на средней стадии.

Одинаковое количество сладкого у двух людей даёт разный результат, и причина кроется в биологии. Микрофлора рта у каждого своя: у одних кариесогенных бактерий в налёте немного, у других они преобладают. Их воздействие на эмаль зависит и от слюны, и от общего состояния организма.

Когда иммунитет снижен после тяжёлой инфекции, во время гормональной перестройки или на фоне хронических заболеваний, защитные механизмы слабеют. Слюны становится меньше, её буферная ёмкость падает, и кислоты дольше остаются на поверхности зубов. Степень риска растёт, а патологический процесс ускоряется. Бактерии кариозной полости являются и источником инфекции: через лимфатические и кровеносные сосуды она способна вызывать реакции в отдалённых органах.

Поэтому врач всегда спрашивает не только о зубах, но и об общем здоровье.

Эмаль очень твёрдая и медленно сдаётся кислоте. Дентин мягче, содержит больше органики и пронизан тысячами микроскопических трубочек, дентинных канальцев. Когда бактерии пересекают эмалево-дентинную границу, они начинают расползаться вдоль неё в стороны и по канальцам вглубь.

Поэтому полость на этой стадии часто шире, чем кажется снаружи. На поверхности небольшое тёмное отверстие, а под ним уже просторная ниша, заполненная размягчёнными тканями.

Эти же канальцы проводят раздражение к нерву. Отсюда и кратковременная боль, которой средний кариес отличается от поверхностного.

По течению средний кариес делят на острый и хронический, и выглядят они по-разному.

Острый, быстротекущий, чаще встречается у детей, подростков, беременных и у людей со сниженным иммунитетом. Дентин в полости светлый, влажный, мягкий, легко снимается экскаватором слоями. Отверстие в эмали маленькое, а полость под ним большая. Процесс может пройти путь от пятна до глубокой полости за несколько недель. При тяжёлом ослаблении организма острый процесс иногда принимает генерализованную форму и поражает сразу многие зубы, у детей даже по кругу шейки передних зубов.

Хронический, медленнотекущий, развивается месяцами и годами. Полость широкая и открытая, дентин плотный, тёмно-коричневый, пигментированный. Боль слабее или её нет совсем, человек лишь замечает, что в этом месте застревает пища. Коварство хронической формы в том, что она не торопит: можно годами откладывать визит, пока однажды не отломится стенка.

Ещё в конце XIX века американский стоматолог G. V. Black предложил делить кариозные полости по расположению. Классификация Блэка до сих пор помогает врачу выбрать способ лечения и материал.

Первый класс охватывает фиссуры и ямки жевательных поверхностей моляров и премоляров. Второй класс касается контактных поверхностей жевательных зубов, где разрушение прячется между соседями. Третий и четвёртый описывают контактные поверхности передних зубов, без и с поражением режущего края. Пятый класс относится к пришеечной области у десны, шестой к буграм и режущим краям.

Чаще всего средний кариес встречается в фиссурах и на контактных поверхностях боковых зубов. Пришеечный кариес на средней стадии бывает реже, но он быстро прогрессирует, потому что эмаль у шейки тонкая.

Главный признак этой стадии связан с реакцией на раздражители. Характерны следующие симптомы:

• кратковременная боль от сладкого, кислого, солёного, которая проходит сразу после полоскания;
• реакция на сладкое и на холодные напитки в одном и том же зубе;
• постоянное застревание пищи в определённом месте;
• видимая тёмная полость или тёмное пятно, просвечивающее через эмаль;
• шероховатость, которую нащупывает язык;
• неприятный запах из-за остатков пищи в полости.

Боль при среднем кариесе никогда не возникает сама по себе и не бывает ночной. Если зуб ноет без причины, долго реагирует на холодное или болит по ночам, процесс, скорее всего, уже перешёл в пульпит.

Многие терпят такие ощущения месяцами, надеясь, что пройдёт. Пожалуйста, не откладывайте: сейчас мы вылечим зуб за один визит, а через полгода это может превратиться в лечение каналов.

Средний кариес зубов сам не останавливается. Раньше или позже он переходит в глубокий, когда до пульпы остаётся тонкая прослойка дентина. Затем инфекция проникает в нерв, развивается пульпит, потом периодонтит с воспалением у верхушки корня. На этом этапе появляется риск флюса, кисты и потери зуба.

Разрушенная изнутри стенка зуба теряет опору и может отколоться при жевании. Иногда трещина уходит под десну, и тогда сохранить зуб уже не удаётся.

Кроме того, каждый кариозный зуб служит постоянным источником бактерий. Хронические очаги инфекции во рту нежелательны для людей с заболеваниями сердца, почек и суставов, а у детей множественные кариозные поражения связывают с частыми простудами и снижением качества жизни.

Разница в объёме лечения между средней стадией и осложнениями огромна. Одна пломба против лечения каналов, вкладки или коронки и нескольких посещений.

Диагностика начинается с разговора. Врач уточняет, когда появились жалобы, на что реагирует зуб, сколько длится боль. Короткая боль, которая проходит сразу, говорит в пользу кариозной полости, долгая в пользу пульпита.

Затем проводится осмотр. Зубы очищают, высушивают и осматривают при хорошем освещении с увеличением. Зондирование позволяет определить глубину полости, плотность дна и стенок. При среднем кариесе зонд попадает в размягчённый дентин, а на эмалево-дентинной границе может ощущаться лёгкая болезненность.

Для контактных поверхностей важен снимок. Прикусной или прицельный рентген показывает затемнение в дентине, его глубину и расстояние до полости зуба. Иногда применяют трансиллюминацию, просвечивание зуба ярким светом, при которой кариозный участок выглядит тёмной тенью.

Если есть сомнение, жив ли нерв и не начался ли пульпит, проводят электроодонтодиагностику (ЭОД). Здоровая пульпа реагирует на слабый ток при значениях 2–6 мкА, на этой стадии показатели остаются в норме, а при пульпите растут.

На средний кариес похожи несколько других состояний, и лечат их по-разному.

Окончательный диагноз врач ставит только после удаления размягчённого дентина, когда видна реальная глубина.

Многие пациенты признаются, что больше всего пугает неизвестность. Поэтому расскажем, из чего складывается одно посещение, от начала до конца.

Сначала обследование: осмотр, при необходимости снимок и проверка нерва. Затем профессиональная чистка зуба и соседних единиц от налёта, чтобы правильно подобрать цвет. Потом анестезия и изоляция, расширение и очистка полости, антисептическая обработка. Далее установка прокладки, если она нужна, и сама пломба, слой за слоем. Завершают процедуру шлифовка, полировка и проверка прикуса. Специалист проговаривает каждый этап заранее, и Вы можете в любой момент поднять руку, чтобы попросить паузу.

Вся помощь укладывается в один приём.

Лечение среднего кариеса проходит в одно посещение и занимает 40–60 минут на зуб.

Сначала подбирают цвет будущей пломбы, пока зуб влажный и естественного оттенка. Затем проводят местную анестезию. Современные анестетики на основе артикаина полностью обезболивают зуб, и пациент чувствует только вибрацию и прикосновения. Мы знаем, как многим страшно именно этого момента, поэтому сначала наносим обезболивающий гель, а раствор вводим медленно.

Следующий шаг: изоляция. Зуб отделяют от слюны коффердамом, тонким латексным или безлатексным платком. Слюна содержит бактерии и влагу, которые ухудшают сцепление пломбы с тканями. Коффердам делает пломбу прочнее и долговечнее, а пациенту удобнее: язык и щека не мешают, вода и крошки не попадают в рот.

Препарирование означает удаление всех изменённых тканей и формирование полости под пломбу. Это самый ответственный этап. Если оставить инфицированный дентин, под новой пломбой продолжится разрушение, и через год-два зуб вернётся с глубоким кариесом или пульпитом.

Работу ведут бормашиной с алмазными и твердосплавными борами при водяном охлаждении, чтобы не перегреть пульпу. Нависающие края эмали, лишённые опоры, снимают: они всё равно отломятся под нагрузкой. Размягчённый дентин удаляют до плотного слоя.

Чтобы не ошибиться с границей, применяют кариес-детектор. Это краситель, которым на несколько секунд покрывают полость, а затем смывают. Инфицированный дентин окрашивается, здоровый остаётся светлым. Так врач убирает ровно то, что нужно, и сохраняет каждый миллиметр здоровой ткани.

В ряде клиник используют лазерное препарирование: эрбиевый лазер испаряет поражённые ткани без вибрации и характерного звука. Метод хорош для детей и тревожных пациентов, но скорость у него ниже, а для больших полостей всё равно нужен бор.

После препарирования полость промывают антисептиком и высушивают.

Если дно полости близко к пульпе, на него кладут изолирующую прокладку. Чаще всего это стеклоиономерный цемент: он хорошо прилипает к дентину, выделяет фтор и защищает нерв от раздражения. На средней стадии прокладка нужна не всегда, решение принимают по глубине.

Затем выполняют протравливание: на эмаль и дентин на короткое время наносят гель на основе фосфорной кислоты. Он создаёт на поверхности микроскопический рельеф. После смывания и лёгкого высушивания наносят адгезив, который проникает в этот рельеф и в дентинные канальцы. Адгезив отверждают синим светом, для этого служит полимеризационная лампа.

Пломбу создают из светоотверждаемого композита. Послойное пломбирование означает, что материал вносят порциями толщиной до 2 мм и каждую отверждают лампой. Так уменьшается усадка, пломба плотнее прилегает к стенкам, а глубина цвета получается как у настоящего зуба: более тёмный дентинный слой внутри, прозрачный эмалевый сверху.

Последний слой врач моделирует, воссоздавая бугры, фиссуры и контактную точку с соседним зубом. Моделирование пломбы важно не только ради красоты: правильная анатомия защищает десну от травмы пищей и не даёт ей застревать. В конце проводят шлифовку и полировку, проверяют прикус копировальной бумагой и убирают завышение.

Гладкая пломба меньше притягивает налёт и дольше сохраняет цвет.

Если средний кариес захватил две-три поверхности жевательного зуба, большая композитная пломба под нагрузкой может дать трещину или отколоться. В таких случаях надёжнее вкладка из керамики. Врач готовит полость, снимает цифровой скан внутриротовым сканером Primescan, а лаборатория изготавливает вкладку, которую затем фиксируют на адгезивный цемент.

Вкладка служит дольше пломбы и лучше держит форму зуба. Решение мы принимаем вместе с Вами, показывая, какие стенки остались и насколько они прочны.

Первые часы после лечения среднего кариеса важны для того, чтобы пломба прослужила долго. Рекомендации простые:

• есть можно через 1–2 часа, когда пройдёт анестезия, чтобы не прикусить щёку;
• в первые сутки лучше избегать продуктов с красителями: крепкого чая, кофе, свёклы, красного вина;
• твёрдые орехи, карамель и жвачку лучше отложить на пару дней;
• чистить зубы можно в тот же вечер, как обычно, мягкой щёткой;
• при ощущении «высокой» пломбы после окончания анестезии сразу позвонить врачу, это поправляется за пару минут.

После лечения зуб может 1–3 дня слегка реагировать на холодное и при накусывании. Причина в том, что во время препарирования нерв испытал раздражение от вибрации и воды. Такая чувствительность после пломбирования постепенно проходит сама. При необходимости можно принять таблетку ибупрофена или парацетамола.

Если боль не уменьшается, а нарастает, становится долгой или появляется ночью, нужно показаться врачу. Иногда причина в высокой пломбе, иногда в том, что полость была глубже, чем казалась, и пульпа отреагировала воспалением. В обоих случаях мы решим проблему, и чем раньше Вы придёте, тем проще это будет.

Приходите без записи на плановый контроль, если выпала пломба, зубы не смыкаются из-за завышения, боль усиливается и становится пульсирующей, появился отёк десны или щеки, поднялась температура. До осмотра нельзя греть щёку: тепло усиливает воспаление и может распространить инфекцию.

Возьмём обычную ситуацию. Человек заметил, что зуб коротко реагирует на сладкое, и решил подождать до отпуска. За полгода при обычном употреблении сладкого средний кариес с большой вероятностью перейдёт в глубокий. Основные проявления усилятся: боль станет резче, пища будет застревать постоянно, а тонкая стенка эмали может отколоться.

Лечение тогда потребует лечебной прокладки и, возможно, двух визитов. Если инфекция успеет дойти до нерва, придётся лечить каналы и восстанавливать зуб вкладкой или коронкой. Зубные коронки и вкладки имеют свои плюсы, но всё же лучше, когда зубу хватает обычной пломбы.

Предупредить такое развитие событий проще простого: вылечить средний кариес сейчас. Для этого не нужно ничего, кроме одного визита.

У детей средний кариес развивается быстрее, чем у взрослых. Эмаль молочных зубов тоньше, дентин менее минерализован, и пятно может превратиться в полость за несколько месяцев. Особенно уязвимы жевательные зубы и контактные поверхности молочных моляров.

Лечить молочные зубы нужно обязательно. Они держат место для постоянных, участвуют в развитии речи и челюстей, а инфекция из них может повредить зачаток постоянного зуба. Для детей часто выбирают стеклоиономерные и компомерные материалы, которые выделяют фтор и ставятся быстрее.

Детский стоматолог «Эстетики» лечит молочные зубы бережно и спокойно. Мы подберём подход, после которого ребёнок не будет бояться следующего визита.

Во время беременности меняется состав слюны, иногда бывает токсикоз со рвотой, растёт тяга к сладкому. Разрушение в этот период идёт быстрее, и откладывать лечение до родов не стоит.

Оптимальное время для лечения: второй триместр, с 14 по 26 неделю. Используют анестетики, разрешённые при беременности, и материалы, безопасные для мамы и малыша. Рентген при среднем кариесе обычно не нужен. Если без него не обойтись, снимок делают с защитным фартуком.

«Если зуб болит совсем чуть-чуть, можно подождать». Лёгкая боль как раз и говорит о том, что разрушение вошло в дентин. Через несколько месяцев она может стать сильной.

«Небольшую дырку можно замазать дома». Аптечные материалы для временного закрытия полости не останавливают болезнь и не заменяют лечение.

«Пломба ставится навсегда». Хорошая композитная пломба служит 5–10 лет, после чего край изнашивается. Контрольные осмотры помогают вовремя её обновить.

«Лечить кариес больно». С современной анестезией лечение безболезненно. Большинство пациентов признаются, что самым неприятным был страх до визита.

Мы начинаем с диагностики: осмотр с увеличением, при необходимости снимок, проверка жизнеспособности нерва. Показываем Вам полость на экране и объясняем, что будем делать.

Лечение проводим за одно посещение под надёжной анестезией. Изолируем зуб коффердамом, препарируем с кариес-детектором, сохраняя здоровые ткани, при необходимости ставим изолирующую прокладку. Пломбу создаём послойно из светоотверждаемого композита и моделируем так, чтобы по форме и цвету она не отличалась от зуба. При большом разрушении предложим керамическую вкладку по цифровому скану.

После лечения пригласим Вас на профилактический осмотр через полгода, чтобы убедиться, что пломба держит плотно, а новых очагов нет. Средний кариес зубов лечится надёжно и без последствий, если сделать это вовремя. Мы вернём зубу форму и функцию, поможем сохранить нерв и на годы забыть об этом зубе.

Лучшая профилактика среднего кариеса: не дать ему появиться или поймать на стадии пятна.

Чистите зубы два раза в день пастой с фтором не меньше двух минут. Межзубные промежутки очищайте нитью или ёршиками каждый вечер, ведь щётка туда не проникает. Сократите частоту сладких перекусов: лучше съесть десерт сразу после обеда, чем растягивать сладкое на весь день. После еды полощите рот водой или жуйте жвачку без сахара.

Раз в полгода приходите на профилактический осмотр и профессиональную гигиену. Врач найдёт очаг ещё в эмали, когда его можно остановить реминерализацией, без бормашины. Детям стоит загерметизировать фиссуры постоянных моляров вскоре после прорезывания.

Как отличить средний кариес от глубокого?

Самостоятельно никак. При глубоком кариесе боль обычно сильнее, а полость больше, но точно определить стадию может только стоматолог после осмотра и удаления размягчённых тканей.

Можно ли вылечить средний кариес без сверления?

Нет. На средней стадии в дентине уже есть полость с размягчёнными тканями, и их нужно удалить. Без сверления лечат только стадию пятна.

Сколько времени занимает лечение?

Обычно 40–60 минут на один зуб, за одно посещение.

Больно ли лечить средний кариес?

Нет. Местная анестезия полностью снимает чувствительность. После лечения 1–3 дня возможна лёгкая реакция на холодное.

Нужно ли удалять нерв при среднем кариесе?

Нет. Нерв на этой стадии здоров, и лечение направлено как раз на то, чтобы его сохранить.

Сколько прослужит пломба?

При хорошей гигиене и регулярных осмотрах композитная пломба служит 5–10 лет и дольше.

1. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. М.: Медицинское информационное агентство, 2003.
2. Овруцкий Г. Д., Леонтьев В. К. Кариес зубов. М., 1986.
3. Carounanidy U., Sathyanarayanan R. Dental caries: a complete changeover (Part I) // Journal of Conservative Dentistry. 2009. Vol. 12(2). P. 46–54.
4. Carounanidy U., Sathyanarayanan R. Dental caries: a complete changeover (Part II). Changeover in the diagnosis and prognosis // Journal of Conservative Dentistry. 2009. Vol. 12(3). P. 87–100.
5. Black G. V. A Work on Operative Dentistry. Chicago: Medico-Dental Publishing, 1908.
6. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Кариес зубов». Стоматологическая ассоциация России, 2018.