Болит зуб после чистки каналов — снимем боль и доведём лечение до конца в Таганроге

Каждый зуб снаружи покрыт твёрдыми тканями, а внутри у него стерильная камера с пульпой: мягкой тканью, пронизанной сосудами и нервами. Из камеры в корни уходят каналы, заполненные той же тканью. Пока камера закрыта, инфекции туда не попасть. Но стоит кариесу или трещине открыть к ней путь, бактерии проникают в пульпу, затем по каналам к верхушке корня и дальше в периодонт, надкостницу, кость.

Так развиваются пульпит, острый и хронический периодонтит, а без лечения периостит и остеомиелит. Чистка каналов, или эндодонтическое лечение, прерывает эту цепочку. Врач удаляет пульпу, механически обрабатывает стенки каналов тонкими файлами, расширяя и выравнивая их, и промывает раствором антисептика. Затем каналы пломбируют, а коронку закрывают пломбой или коронкой.

Работа эта ювелирная. Диаметр канала у верхушки корня составляет десятые доли миллиметра, каналы изогнуты, ветвятся, у одного корня их бывает два. Поэтому качество чистки каналов сильно зависит от оборудования и опыта врача.

Механическая обработка очищает только часть поверхности канала. Остальное делает ирригация: промывание растворами. Основной антисептик в эндодонтии гипохлорит натрия, он растворяет органические остатки и убивает бактерии. Раствор ЭДТА убирает смазанный слой, который образуется на стенках после работы файлами. Ультразвуковая активация заставляет жидкость проникать в боковые ответвления и перешейки, куда инструмент не достаёт.

Второе ключевое понятие: рабочая длина. Врач должен обработать канал ровно до физиологической верхушки, не короче и не длиннее. Для этого используют апекслокатор, электронный прибор, который определяет конец корня по изменению сопротивления тканей, и подтверждают снимком.

Как это связано с болью? Напрямую. Если файл или раствор выходят за верхушку, периодонт получает травму, и зуб болит сильнее. Если обработка короче нужного, у верхушки остаётся инфицированный участок, и воспаление продолжается. Для изоляции зуба от слюны и защиты от попадания гипохлорита в рот используют коффердам, резиновый платок. Мы работаем с ним на каждом эндодонтическом лечении.

Даже аккуратная работа раздражает ткани у верхушки корня. Инструменты касаются периодонта, растворы и частицы дентина могут попасть за апекс, пломбировочный материал давит на ткани при уплотнении. Периодонт отвечает на это асептическим воспалением.

Похоже на ощущение после того, как Вы сильно ударили палец: боли нет в покое, но стоит нажать, и он отзывается. Зуб так же ноет при накусывании и жевании, почти не реагирует на холод и горячее и постепенно успокаивается.

Такая боль после чистки каналов проходит сама.

В норме лёгкая болезненность появляется, когда отходит анестезия. Первые сутки она довольно ощутимая, но хорошо снимается обезболивающими. Затем интенсивность быстро снижается и за 3–5 дней сходит на нет. После сложного лечения, изогнутых каналов, перелечивания дискомфорт может длиться до недели, иногда дольше. Врач всегда предупреждает, сколько примерно продлится дискомфорт, и объясняет, какие ощущения нормальны.

Если лечение проходит в несколько визитов, между ними зуб стоит под временной пломбой с лекарством в каналах, чаще всего на основе гидроксида кальция. Лекарство продолжает убивать бактерии и готовит канал к пломбированию. В это время возможна межвизитная боль.

Иногда она превращается в обострение: боль резко усиливается в течение нескольких часов или дней, появляется отёк десны или щеки. Португальский эндодонтист Siqueira в International Endodontic Journal (2003) описал основные причины таких обострений: выталкивание инфицированного содержимого за верхушку, неполная обработка канала, изменение баланса микрофлоры в канале после вскрытия. Частота обострений в разных наблюдениях колеблется от нескольких процентов до 10–15% в сложных случаях с периодонтитом.

Обострение неприятно, но оно не означает, что зуб потерян. Мы откроем зуб, промоем каналы, поменяем лекарство, при необходимости сделаем разрез для оттока, и через несколько дней боль уйдёт.

Пациенты часто спрашивают, почему соседу всё сделали за приём, а им назначили три визита. Выбор зависит от диагноза. При пульпите, когда инфекция ещё не вышла за пределы корня, обработку и наполнение корневой системы нередко завершают за одно посещение. При периодонтите, свище, выраженном очаге у верхушки врач предпочитает сначала оставить в корнях лечебную пасту на 1–2 недели, чтобы подавить микрофлору, и только потом переходить к постоянной пломбе.

Систематический обзор Sathorn, Parashos и Messer (International Endodontic Journal, 2008) не выявил существенной разницы в частоте послеоперационной боли между лечением в один и в несколько визитов. Это как раз тот случай, где в эндодонтии нет единого правила, и решение принимается по конкретной клинической картине, а не по удобству расписания.

Для пациента важно другое: соблюдать сроки. Временная пломба не рассчитана на месяцы, со временем она истирается, и в полость снова проникают бактерии. Если приём перенесли на полгода, работу нередко приходится начинать заново.

Перед пломбированием каналы и полость зуба высушивают, чтобы материал плотно соединился со стенками. У этого этапа есть допуски. Пересушивание травмирует дентин и оставляет стойкую болезненность, недосушивание мешает плотному прилеганию пасты, и в зазор постепенно проникает инфекция.

Болеть зуб начинает через несколько дней или недель после чистки каналов. Что делать: прийти в клинику. Возможно, потребуется снять пломбу, провести лечение и запломбировать зуб повторно.

Это самая частая причина серьёзной боли после чистки каналов. Если камеру с пульпой недостаточно раскрыли, а каналы прочистили не на всю длину или пропустили один из них, в зубе остаются инфицированные ткани. Воспаление продолжается уже под пломбой.

Сильная боль или усиление изначальной обычно начинается через 2–3 дня после постоянной пломбы. Она нарастающая, дёргающая, усиливается ночью, может подняться температура, появляется недомогание. Что делать: принять обезболивающее и в тот же день идти к стоматологу. Чем дольше затягивать, тем тяжелее осложнение. Предстоит распломбирование каналов, полное перелечивание, сначала с временной, затем с постоянной пломбой. Мы проведём его под микроскопом и найдём даже пропущенный канал.

Узкие изогнутые каналы с ответвлениями обрабатывать трудно. Если прочистка идёт вслепую, без снимка перед лечением, инструмент может пройти сквозь стенку корня. Возникает перфорация, начинается воспаление с нарастающей болезненностью. Если болезненность растёт к 4–5 дню, пора в клинику: возможно, придётся перелечивать зуб и закрывать перфорацию биокерамическим материалом.

Тонкий никель-титановый файл в изогнутом канале иногда ломается. Хорошая клиника обязательно делает снимок после чистки и пломбирования, и отломок инструмента обнаруживается сразу, до воспаления. Если снимка не было, человек сначала чувствует боль при надавливании и жевании твёрдой пищи, а через дни или недели появляется сильная нарастающая боль. Такую же картину даёт кусочек дентина, застрявший в канале. Что делать: записаться к врачу как можно скорее, потребуется распломбирование и удаление застрявшей частицы.

Слова «инородное тело в зубе» пугают, и это понятно. Но под микроскопом мы извлекаем такие фрагменты в большинстве случаев и сохраним Ваш зуб.

После чистки каналы пломбируют. Стандарт сегодня: гуттаперчевые штифты с силером. Методы уплотнения разные: латеральная конденсация, при которой штифты последовательно прижимают к стенкам, и вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи. Задача одна: заполнить канал плотно и полностью до верхушки.

Если канал заполнен не до конца, в пустотах размножается патогенная микрофлора, появляются пульсирующие дёргающие боли. Без полного перелечивания здесь не обойтись.

Если пасты слишком много и она вышла за пределы корня, происходит выведение силера в периодонт. Ткани травмируются, развивается хронический периодонтит с болью, которая усиливается при надавливании. Небольшое количество материала рассасывается, большое нередко требует повторного лечения или хирургического вмешательства. Воспаление само не пройдёт, поэтому запись к врачу откладывать не стоит.

Если перетерпеть острую боль при начавшемся периодонтите, она постепенно утихает и становится хронической: то усиливается, то уменьшается, фоновое ноющее ощущение остаётся. Со временем у верхушки корня формируется гранулема, небольшой очаг грануляционной ткани, или киста, полость с жидкостью.

Сама по себе такая проблема не пройдёт и может только осложниться. Проводится распломбирование и перелечивание каналов, в них временно кладут лечебный материал, и лишь через некоторое время зуб пломбируют повторно. Если киста крупная или очаг не заживает после перелечивания, обсуждается резекция верхушки корня: хирургическое удаление кончика корня вместе с очагом. Решение принимаем по снимкам КТ.

Ожоги тканей проявляются болезненностью и отёком, которые усиливаются при надавливании. Это осложнение почти всегда связано со старым оборудованием: бор, который перегревается без водяного охлаждения, или устаревшие ультрафиолетовые лампы для отверждения пломбы. Что делать: обратиться к стоматологу, он назначит противовоспалительное лечение, иногда снимет пломбу и поставит лечебную прокладку с кальцием.

Аллергия на пломбировочные пасты встречается нечасто, современные материалы биосовместимы. Нарастающая болезненность, покраснение и увеличение в объёме десны или щеки сразу после процедуры должны стать поводом для визита в течение суток. Лечение проводится заново с другой пастой.

Высокая пломба после чистки каналов, пожалуй, самое лёгкое осложнение. Пломба первой встречает противоположную челюсть, и жевать неприятно. Врач сошлифует лишнее, и всё пройдёт без дополнительного лечения.

Сроки удобно сверять с таблицей. Она ориентировочная, но помогает понять, укладывается ли Ваш случай в рамки.

К стоматологу следует обращаться, если слабая сначала боль вдруг резко усилилась, появился отёк, поднялась температура, возникло недомогание.

Когда болит зуб после лечения каналов, принимают болеутоляющее, которое посоветовал врач. Основная группа: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они хорошо устраняют боль и воспаление, но раздражают слизистую желудка, поэтому диклофенак, ибупрофен, кеторолак, кетопрофен нежелательны при гастрите и язве. Препараты последних поколений, целекоксиб и нимесулид, действуют на желудок мягче.

Чаще всего используют следующие средства. Кеторол (кеторолак 10 мг) даёт самый сильный эффект, по таблетке до трёх раз в день коротким курсом. Нимесулид 100 мг принимают дважды в сутки. Ибупрофен 400 мг до трёх раз в день удобен и хорошо изучен. Свеча с диклофенаком 100 мг действует быстро, почти как укол. Два препарата одной группы вместе не сочетают.

Если после чистки каналов назначены физиопроцедуры, их проводят в клинике: лазеротерапия и магнитотерапия уменьшают отёк и ускоряют заживление периодонта. Физиотерапия особенно полезна после перелечивания и при выведении материала за верхушку.

Когда зуб после пломбирования каналов болит, а дома нет лекарств, выручат простые средства. Солевая ротовая ванночка: 10 г соли на 200 мл тёплой воды, держать во рту около минуты, не полоскать активно. Настой ромашки или шалфея для ванночек после еды. Лист каланхоэ, вымытый и слегка разжёванный, можно подержать у десны до получаса, это немного уменьшает отёк.

Из народной медицины пришёл и рефлекторный способ: разрезанным зубчиком чеснока натирают запястье у основания большого пальца с противоположной стороны. Научного объяснения у него нет, и полагаться на него не стоит.

Главный запрет: нельзя греть пролеченный зуб. Тепло расширяет сосуды, усиливает отёк и повышает риск осложнений. Нельзя также прикладывать к десне аспирин и держать во рту спиртовые настойки.

Небольшую болезненность после чистки каналов можно спокойно снимать таблетками. Но есть признаки, при которых медлить нельзя:

• острая дёргающая или пульсирующая боль с отёком и покраснением десны;
• гнойные выделения из десны, свищ, неприятный привкус;
• пролеченный зуб резко болит при накусывании и боль не снижается;
• флюс на щеке, до десны невозможно дотронуться, это признак периостита;
• высокая температура, недомогание, болит не только зуб, но и вся челюсть;
• боль нарастает на третий-пятый день вместо того, чтобы стихать.

Боль во всей челюсти с температурой может означать воспаление кости, остеомиелит, который лечат в стационаре. До этого почти никогда не доходит, если прийти вовремя. Мы примем Вас в день обращения и решим проблему, пока она не стала серьёзной.

Мы начинаем с вопросов: когда была чистка каналов, сколько визитов, какая пломба стоит, как менялась боль. Затем осматриваем: отёк, свищ, реакция на постукивание и надавливание, прикус, состояние десны.

Контрольный рентген показывает качество пломбирования: плотность, длину, наличие пустот, отломков, материала за верхушкой, расширение периодонтальной щели или очаг у корня. Если нужна объёмная картина, например для поиска пропущенного канала, перфорации или трещины, мы направим на КТ. По результатам выбираем план: от коррекции пломбы до полного перелечивания.

Перед визитом не стоит пить алкоголь, он повышает кровоточивость и непредсказуемо взаимодействует с анестетиками. Обязательно расскажите врачу обо всех лекарствах, которые принимаете, в том числе самостоятельно. Не приходите голодным: лучше поесть за час-полтора до лечения.

После чистки каналов нельзя пить горячее и проводить согревающие процедуры. Два-три часа лучше ничего не есть, затем первые два дня выбирать мягкую пищу и жевать на другой стороне. Активно полоскать рот в первые сутки не нужно: ротовые ванночки с хлоргексидином или настоями трав мягче и безопаснее. Если стоит временная пломба, берегите её от твёрдой и липкой еды и не пропускайте следующий визит.

Профилактика болей во многом начинается раньше: вовремя лечить кариес на ранней стадии, пока до каналов дело не дошло, и дважды в год приходить на осмотр и профессиональную гигиену.

Спокойнее всего проходит восстановление у тех, кто понимает, за чем следить. Болевой синдром после эндодонтического лечения достаточно предсказуем: он появляется с окончанием действия анестезии, сильнее всего беспокоит в первые сутки, а затем с каждым днём становится мягче, и обезболивающее, принятое один раз, снимает его на несколько часов. Тревожные симптомы выглядят иначе. Болевые ощущения, которые с третьего дня усиливаются, повышение температуры тела, отёк в области пролеченной единицы, неприятный привкус, ощущение, что зуб стал «выше» соседних, говорят о развитии воспаления. Если хотя бы одно из этих условий появилось, не стоит употреблять таблетки горстями в надежде переждать: обезболивающее скроет проблему, но не остановит её, и воспаление начнётся уже в кости. Очень помогает простой дневник: утром и вечером отмечать силу боли по шкале от нуля до десяти. Такая запись поможет специалисту увидеть картину за несколько секунд и избежать лишних догадок.

Цифры на бумаге честнее, чем память.

У детей в молочных зубах корни со временем рассасываются, поэтому полную обработку корневой системы им проводят реже. Чаще выполняют пульпотомию: удаляют только коронковую часть пульпы, а корневую сохраняют под лечебным материалом. В постоянном зубе с несформированной верхушкой стараются сохранить жизнеспособность пульпы, чтобы корень дорос. После лечения ребёнку можно дать ибупрофен или парацетамол в дозировке по весу. В «Эстетике» есть детская стоматология, и мы подбираем тактику с учётом возраста и характера маленького пациента.

Беременность не причина терпеть пульпит. Воспаление и инфекция опаснее для мамы и малыша, чем аккуратное лечение под анестезией. Оптимальное время: второй триместр, анестетики на основе артикаина безопасны. Снимки делают с защитным фартуком и только по необходимости. Обезболивающие после процедуры выбирают вместе с врачом, который ведёт беременность: кеторолак и нимесулид будущим мамам противопоказаны, в третьем триместре противопоказаны почти все НПВП.

Первый миф звучит так: «Если после лечения болит, значит, врач ошибся». Лёгкая боль в первые дни естественна и говорит лишь о том, что периодонт реагирует на вмешательство.

Второй миф: «Проще удалить, чем лечить». Удалённый зуб больше не вырастет. Замена его имплантом или мостом требует гораздо больше времени и усилий. Своевременное эндодонтическое лечение позволяет сохранить собственный зуб на десятилетия.

Третий: «Зуб без нерва служит недолго». При качественной обработке, плотном пломбировании и защитной коронке депульпированный зуб работает много лет. Проблемы начинаются, когда лечение сделано наспех или коронку откладывают годами.

Четвёртый: «Антибиотики вылечат без стоматолога». Антибиотик не проникает в запломбированный корень и не уберёт инфекцию оттуда. Он нужен лишь в отдельных случаях как дополнение к работе врача.

Зуб после эндодонтического лечения лишён питания изнутри и становится более хрупким. Если он жевательный и большая часть коронки разрушена, простой пломбы мало: при нагрузке стенка может отколоться, трещина уйдёт в корень, и зуб придётся удалять. Поэтому после чистки каналов мы часто рекомендуем коронку или керамическую вкладку. В «Эстетике» делаем цельнокерамические, циркониевые и металлокерамические коронки по цифровому скану Primescan.

Коронку ставят после того, как боль прошла и контрольный снимок подтвердил, что каналы запломбированы качественно. Спешить с этим не стоит, но и откладывать на годы тоже.

Мы знаем, что многие приходят к нам после неудачного опыта, когда после чистки каналов боль не уходила неделями. Поэтому эндодонтию выстраиваем вокруг точности.

Перед лечением делаем снимок, а при сложной анатомии направим на КТ. Работаем под коффердамом и операционным микроскопом, рабочую длину определяем апекслокатором, промываем каналы гипохлоритом и ЭДТА с ультразвуковой активацией. Пломбируем гуттаперчей и проверяем результат контрольным снимком. После лечения выверяем прикус и рассказываем, какие ощущения ожидать и сколько они продлятся.

Если зуб болит после чистки каналов, сделанной в другом месте, приходите на консультацию. Мы выясним причину, перелечим каналы под микроскопом и сохраним зуб. Пожалуйста, не терпите: чем раньше начнём, тем проще и быстрее пройдёт лечение.

Может ли болеть зуб после чистки каналов, если нерв удалён?

Да. Болит не нерв, а периодонт вокруг корня, который травмируется во время обработки. Такая боль ноющая и проходит за несколько дней.

Сколько болит зуб после чистки каналов?

Обычно 2–5 дней, после сложного лечения до недели или двух. Важно, чтобы боль становилась слабее.

Сколько нельзя есть после пломбирования каналов?

Два-три часа, пока действует анестезия. Затем первые дни лучше выбирать мягкую пищу.

Запломбировали каналы, а зуб сильно болит, что делать?

При умеренной боли принять обезболивающее. Если терпеть невозможно, боль нарастает или появился отёк, нужно сразу к стоматологу.

Почему зуб болит при накусывании после чистки каналов?

Чаще всего из-за реакции периодонта или завышенной пломбы. Реже причина в материале за верхушкой или отломке инструмента.

Нормально ли, что зуб болит под временной пломбой между визитами?

Умеренная межвизитная боль допустима. Если она резко усиливается и появляется отёк, приходите раньше назначенного срока.

1. Кукушкин В. Л., Кукушкина Е. А. Эндодонтические перфорации // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2010. — № 1.
2. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — С. 656–794.
3. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия. — 8-е изд. — СПб: STBook, 2007. — С. 511–557.
4. Ingle J. I., Bakland L. K. Endodontics. — Baltimore, Philadelphia, 1994.
5. Sathorn C., Parashos P., Messer H. The prevalence of postoperative pain and flare-up in single- and multiple-visit endodontic treatment: a systematic review // International Endodontic Journal. — 2008. — Vol. 41, № 2. — P. 91–99.
6. Siqueira J. F. Jr. Microbial causes of endodontic flare-ups // International Endodontic Journal. — 2003. — Vol. 36, № 7. — P. 453–463.