Флюс зуба (периостит) — снимем отёк и боль, найдём причину в Таганроге

«Флюс» слово бытовое, пришло из немецкого языка и означает «поток, течение». Так раньше описывали отёк, из которого вытекает жидкость. Врачи используют другое название: периостит челюсти, то есть воспаление надкостницы. Когда говорят «флюс зуба», имеют в виду одно и то же.

Сам по себе флюс не отдельная болезнь, а осложнение. Почти в 9 случаях из 10 он начинается с больного зуба, в корне которого давно живёт инфекция. Инфекция находит путь из канала через кость наружу, упирается в надкостницу и поднимает её, как вода поднимает линолеум, если под ним прорвало трубу.

Чаще периостит развивается на нижней челюсти, в области моляров. Там кость плотнее, и воспалению труднее прорваться в полость рта, поэтому оно накапливается под надкостницей.

Надкостница покрывает кость снаружи, как кожура покрывает апельсин. Это тонкая, но прочная соединительнотканная оболочка, насквозь пронизанная сосудами и нервными окончаниями. Через неё кость получает питание и за счёт неё восстанавливается после травм. Большое количество нервов объясняет, почему флюс так болит. Когда надкостницу отслаивает скопившийся экссудат, боль становится распирающей и пульсирующей, отдаёт в ухо, висок, глаз. Обилие сосудов объясняет, почему инфекция отсюда быстро расходится дальше, в мягкие ткани лица и в кость.

Главная причина одна: запущенный кариес, который перешёл в пульпит, а затем в периодонтит. Нерв погибает, в канале размножаются бактерии, у верхушки корня формируется очаг. Иногда он годами тлеет тихо, и человек даже не помнит, что этот зуб когда-то болел. Стоит иммунитету ослабнуть после простуды, переохлаждения, перелёта или стресса, как очаг обостряется, и через кость инфекция добирается до надкостницы.

Второй частый сценарий связан с зубом, который уже лечили. Если каналы были запломбированы не до верхушки или остался необработанный канал, под пломбой и коронкой может развиваться хронический периодонтит, а потом и флюс. Поэтому контрольные снимки после эндодонтического лечения мы считаем обязательными.

Третий сценарий касается зубов мудрости. Когда «восьмёрка» прорезывается с трудом, над ней остаётся капюшон десны, под который набиваются пища и бактерии. Воспаление этого капюшона называют перикоронитом, и он легко переходит на надкостницу. Флюс после удаления зуба мудрости тоже бывает: при альвеолите, воспалении лунки, инфекция может распространиться на окружающие ткани.

Реже флюс вызывают глубокие пародонтальные карманы при пародонтите, травма зуба или челюсти, воспаление в пазухах и миндалинах. Изредка инфекция приходит с кровью или лимфой из другого очага в организме; такой периостит называют неодонтогенным.

Флюс проходит несколько стадий, и понимание этого механизма хорошо объясняет, почему нельзя терять время.

Сначала воспаление серозное. Надкостница отекает и пропитывается жидкостью, гноя ещё нет. Щека слегка припухает, десна над больным зубом краснеет. На этой стадии достаточно лечить причинный зуб и снять воспаление, и через несколько дней всё проходит.

Если помощь не пришла, через один-два дня экссудат превращается в гной. Он скапливается между костью и надкостницей и отслаивает её. Образуется поднадкостничный абсцесс. На десне появляется плотный болезненный валик, отёк лица нарастает, поднимается температура. Боль в зубе при этом может неожиданно ослабеть: гной нашёл себе пространство, давление внутри корня упало. Многие пациенты принимают это облегчение за выздоровление.

Дальше возможны два пути. Гной прорывается через надкостницу и десну в полость рта, образуется свищ, и становится легче. Или он уходит глубже, в мягкие ткани лица и в кость. Первый путь даёт иллюзию, что всё обошлось. Второй опасен для жизни. Какой путь выберет инфекция, заранее не знает никто.

Этот путь мы стараемся прервать как можно раньше: вскроем абсцесс, дадим гною отток и уберём источник инфекции в зубе.

Врачи классифицируют периостит по течению, по характеру воспаления и по причине. В МКБ-10 он входит в рубрику K10.2 «Воспалительные заболевания челюстей»; острый периостит кодируют как K10.22, хронический как K10.23.

По причине различают одонтогенный периостит, связанный с зубом, и неодонтогенный, при котором инфекция попадает в надкостницу из других очагов по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Первым почти всегда бывает боль в зубе. Он ноет, реагирует на накусывание, кажется, что «вырос» и мешает сомкнуть челюсти. Затем появляется отёк десны у корня, а за ним отёк щеки. К этому моменту боль становится пульсирующей, отдаёт в висок, ухо, глаз.

Общее состояние тоже страдает. Температура поднимается до 37,5–38 °C, при распространённом процессе выше. Появляется слабость, головная боль, пропадают аппетит и сон. Увеличиваются и болят лимфатические узлы под челюстью или на шее: они первыми встречают инфекцию и работают на пределе.

Лицо меняется заметно. Асимметрия лица бывает такой, что пациента не узнают коллеги. Кожа над отёком обычно нормального цвета или слегка розовая, собирается в складку. Если она становится багровой, горячей, натянутой и не собирается в складку, это признак распространения в клетчатку, и тут уже не до ожидания.

Многим неловко идти на работу или в магазин с таким лицом, и это понятное чувство. Но флюс зуба лучше показать врачу в первый же день: мы снимем боль, вскроем очаг и вернём лицу нормальный вид за несколько дней.

Место отёка подсказывает, какой зуб виноват. Это полезно знать, чтобы не удивляться, когда болит «щека», а лечить приходится зуб.

Отёк верхней губы и под глазом пугает особенно сильно, хотя по сути это тот же периостит, только выше.

Хроническая форма встречается редко, примерно в каждом двадцатом случае. Она бывает исходом плохо пролеченного острого процесса или развивается сама, медленно, у людей со сниженной реактивностью организма.

При хроническом периостите лицо почти не меняется. Над корнем прощупывается плотное безболезненное утолщение кости, иногда слегка набухает десна. Периодически бывают обострения с небольшим отёком, которые проходят сами. Лимфоузлы увеличены, но не болят.

Особая форма, оссифицирующий периостит, характерна для подростков и молодых людей. Надкостница в ответ на долгое раздражение начинает строить новую кость, и челюсть утолщается. Диагноз подтверждают рентгеновский снимок или КЛКТ, а лечение включает устранение причинного зуба и при необходимости удаление избыточной кости.

Эти слова часто путают. Флюс, или периостит, это воспаление надкостницы; гной, если он есть, лежит под ней, у кости. Абсцесс это ограниченная капсулой полость с гноем в мягких тканях. Флегмона это разлитое гнойное воспаление клетчатки без границ, которое распространяется по лицу и шее.

Похожую картину дают ещё несколько состояний. Перикоронит у зуба мудрости вызывает отёк у угла челюсти и затруднённое открывание рта. Лимфаденит, воспаление лимфатического узла, выглядит как болезненный шарик под челюстью. Воспаление слюнной железы даёт припухлость, которая усиливается во время еды. Отличить их помогают осмотр полости рта и снимок, поэтому самостоятельный «диагноз по зеркалу» часто ошибочен.

Флюс опасен именно тем, что иногда стихает сам. Гной прорывается через десну, боль уходит, отёк спадает, и кажется, что можно не идти к врачу. Но очаг в зубе остаётся, и следующее обострение может пойти по худшему сценарию. Остеомиелит челюсти развивается, когда инфекция переходит с надкостницы на кость. Он лечится долго, иногда в стационаре, и может закончиться потерей нескольких зубов и участка кости. Флегмона дна полости рта или шеи опасна тем, что отёк сдавливает дыхательные пути; это экстренная ситуация, требующая госпитализации в челюстно-лицевое отделение. При отёке на верхней челюсти, особенно у клыка и под глазом, инфекция по венам лица может добраться до пазух мозга. Самое грозное осложнение, сепсис, возникает, когда бактерии распространяются с кровью по всему организму.

Мы не пугаем, а рассказываем, почему к врачу нужно в тот же день. Современная стоматология с флюсом справляется надёжно, если начать вовремя.

Большинство пациентов с флюсом приходят к стоматологу планово, в течение суток. Но есть признаки, при которых ждать нельзя и нужно сразу вызывать скорую или ехать в челюстно-лицевой стационар:

• трудно дышать или глотать, голос стал сиплым;
• отёк быстро спускается на шею или поднимается к глазу, веко не открывается;
• температура выше 39 °C, озноб, спутанность сознания;
• рот почти не открывается, язык приподнят;
• кожа над отёком багровая, горячая и плотная.

При таких симптомах счёт идёт на часы, и лечение проводят в больнице.

Флюс на десне врач видит сразу, но диагноз этим не заканчивается. Нужно найти причинный зуб, понять стадию и исключить распространение.

Врач расспрашивает о начале боли, прошлом лечении, температуре, принятых лекарствах. Осматривает лицо, лимфоузлы, полость рта, простукивает зубы, проверяет подвижность. Рентгеновский снимок, прицельный или панорамный, показывает очаг у корня, состояние каналов и кости. Если картина сложная, например подозреваем остеомиелит, кисту или воспаление в пазухе, направим на КТ: объёмный снимок КЛКТ показывает кость в трёх плоскостях. При выраженной общей реакции просим сдать общий анализ крови.

Основа лечения периостита одна: гною нужен выход, а инфекции нужен конец. Таблетки без этого не работают.

Под местной анестезией врач делает разрез по переходной складке, там, где десна переходит в щёку. Разрез проходит через слизистую и надкостницу до кости, длиной около 1,5–2 см. Гной выходит сразу, и пациент чувствует облегчение буквально на кресле: распирающая боль уходит. Полость промывают антисептиком, затем устанавливают дренаж, тонкую резиновую полоску, которая не даёт краям раны слипнуться, пока продолжается отток. Многих пугает слово «разрез». На деле процедура занимает 10–15 минут, анестезия делается даже в воспалённых тканях, а боль после вскрытия заметно меньше, чем была до него. Дренаж убирают через 1–3 дня, когда выделения прекращаются. Рана заживает сама, без швов, за неделю.

Вскрытие обязательно при гнойном периостите. При серозной форме, пока гноя нет, иногда достаточно раскрыть зуб, дать отток через канал и назначить лекарства.

Мы проведём вскрытие в день обращения и не отпустим Вас с гнойным очагом под надкостницей.

Главный вопрос пациента после первой помощи: что будет с зубом. Ответ зависит от того, насколько он разрушен и можно ли вылечить его каналы.

Если корни целые, стенки коронки позволяют восстановление, а каналы проходимы, зуб сохраняем. После снятия острого воспаления проводим лечение каналов: раскрываем полость, удаляем распад, механически обрабатываем каналы, промываем гипохлоритом натрия, закладываем лечебную пасту на гидроксиде кальция. Через одну-две недели, когда очаг затихнет, каналы пломбируем постоянно и восстанавливаем коронку. При сложной анатомии работаем под микроскопом, где видно дополнительные каналы и трещины.

Удаление зуба неизбежно, если корень треснул, коронка разрушена ниже десны, зуб сильно подвижен или это зуб мудрости без антагониста. В этом случае удаление само по себе обеспечивает отток, и флюс проходит быстрее. Удаляют причинный зуб обычно в тот же визит, что и вскрывают абсцесс.

Решение мы всегда объясняем и обсуждаем. Если зуб можно спасти, сохраним его; если нельзя, удалим бережно и расскажем, как потом восстановить ряд, в том числе с помощью имплантации.

Медикаменты дополняют хирургическое лечение, но не заменяют его.

Антибактериальная терапия назначается при гнойном периостите, температуре, выраженной общей реакции. Чаще используют амоксициллин с клавулановой кислотой, при аллергии на пенициллины клиндамицин или другие препараты по решению врача. Курс обычно 5–7 дней. Начинать антибиотик самостоятельно, «чтобы флюс сам ушёл», опасно: воспаление может затихнуть, а очаг останется и превратится в хронический. Кроме того, так легко вырастить устойчивые бактерии. Обезболивающие из группы НПВС, например ибупрофен или кеторолак, снимают боль и уменьшают отёк. Принимать их можно до визита к врачу, строго по инструкции и не дольше нескольких дней. Антигистаминные препараты иногда назначают для уменьшения отёка тканей.

После вскрытия врач назначает ротовые ванночки. Полоскать активно в первые сутки нельзя, чтобы не вымыть дренаж и сгусток, поэтому раствор просто держат во рту 1–2 минуты. Подходят хлоргексидин 0,05%, мирамистин, тёплый содово-солевой раствор, настой ромашки или шалфея. Со второго-третьего дня можно переходить к обычным полосканиям.

Если попасть к врачу прямо сейчас невозможно, можно облегчить состояние на несколько часов. Холодный компресс, завёрнутый в ткань, прикладывайте к щеке на 10–15 минут с перерывами. Примите обезболивающее из группы НПВС. Полощите рот тёплым раствором соды и соли, по половине чайной ложки на стакан воды. Спите на высокой подушке, чтобы отёк был меньше. Чего делать нельзя, тоже важно запомнить. Тёплые компрессы и грелки противопоказаны: тепло расширяет сосуды и ускоряет распространение инфекции. Нельзя самостоятельно прокалывать или надрезать припухлость, прикладывать чеснок, спирт, аспирин к десне. Не стоит принимать антибиотики «из домашней аптечки» без назначения. И главное: облегчение после таблетки не повод отменять визит.

У детей флюс зуба развивается быстрее, а отёк бывает обширнее: кость у ребёнка более рыхлая, иммунная реакция бурная. Чаще всего причина в запущенном кариесе молочного моляра, который перешёл в периодонтит. Родители иногда не знают, что зуб болел: ребёнок жаловался мало или вовсе не жаловался.

Молочный зуб с периоститом в большинстве случаев удаляют, потому что очаг у его корней угрожает зачатку постоянного зуба. После этого ставим вопрос о сохранении места. Если флюс у ребёнка сопровождается температурой выше 38 °C, вялостью, отказом от питья, к врачу нужно в тот же день. Мы понимаем, как тревожно родителям видеть опухшее лицо ребёнка, и сделаем всё, чтобы визит прошёл спокойно.

При беременности иммунитет физиологически снижен, и хронические очаги в зубах обостряются чаще. Флюс для будущей мамы опаснее, чем его лечение: инфекция и интоксикация могут повлиять на ребёнка.

Лечить флюс при беременности можно на любом сроке. Вскрытие проводится под местными анестетиками, разрешёнными беременным. Снимок делаем только при необходимости с защитным фартуком. Антибиотики подбираем из групп, безопасных при беременности, и только если без них не обойтись. Пожалуйста, не терпите и не ждите конца срока: скажите врачу о беременности, и мы подберём щадящую схему.

Небольшой отёк после сложного удаления «восьмёрки» нормален и уменьшается к третьему дню. Если же на 3–5 день отёк нарастает, появляется пульсирующая боль, температура и неприятный запах изо рта, это повод срочно вернуться к хирургу. Причиной обычно бывает альвеолит или инфекция в ране. Лечение включает ревизию лунки, её промывание, антисептическую повязку, а при гнойном периостите вскрытие и дренаж. Чтобы снизить риск, после удаления важно не полоскать активно в первые сутки, не курить, не греть щеку и соблюдать назначения врача.

Уже через несколько часов после вскрытия становится легче. Отёк уходит за 3–5 дней, иногда за неделю при распространённом процессе. Температура нормализуется в первые сутки-двое. На контрольный осмотр приглашаем на следующий день: проверяем дренаж, промываем рану.

В первые дни ешьте мягкую тёплую пищу, жуйте на другой стороне, пейте больше воды. Откажитесь от алкоголя и курения, бани и тяжёлых тренировок. Зубы чистите как обычно, аккуратно обходя зону разреза. После стихания воспаления обязательно завершите лечение причинного зуба: если его не долечить, флюс вернётся.

«Флюс надо прогреть, чтобы быстрее созрел». Это опасное заблуждение: тепло ускоряет распространение инфекции и может превратить периостит во флегмону.

«Выпью антибиотик, и всё пройдёт». Антибиотик не открывает гною выход и не лечит мёртвый нерв в канале. Процесс затихает на время и возвращается.

«Раз прорвало и стало легче, к врачу уже не нужно». Свищ означает, что гной нашёл выход, но источник остался. Без лечения зуба флюс повторится или перейдёт в хроническую форму.

«При флюсе зуб всегда удаляют». Во многих случаях зуб сохраняется после вскрытия и лечения каналов.

Лучшая профилактика периостита это лечение кариеса до того, как он дошёл до нерва. Приходите на осмотры раз в полгода, делайте профессиональную гигиену, не откладывайте лечение зуба, который начал реагировать на холодное и сладкое.

Если зуб когда-то лечили по поводу пульпита или периодонтита, раз в год-два делайте контрольный снимок: хронический очаг у корня можно найти и вылечить задолго до флюса. Не игнорируйте зубы мудрости, которые прорезываются с болью и отёком десны. И поддерживайте иммунитет: сон, питание и лечение хронических ЛОР-инфекций тоже работают на здоровье зубов.

Стоимость зависит от объёма помощи. В неё входят осмотр и снимок, анестезия, вскрытие и дренирование, перевязки, а затем лечение или удаление причинного зуба. Если зуб сохраняем, добавляются этапы эндодонтического лечения и восстановления коронки; если удаляем, в будущем может понадобиться имплант или протез.

Самое экономное решение тут парадоксальное: прийти в первый день. Вскрытие на ранней стадии проще, а зуб чаще удаётся сохранить. Подробный план с расчётом этапов мы составим на первом приёме.

Пациента с флюсом мы принимаем в день обращения. Сначала снимаем острую ситуацию: осматриваем, делаем снимок, проводим обезболивание и вскрытие с дренажем, если есть гной. Хирургический этап выполняют опытные хирурги клиники; главный врач Н. Г. Емельянова, хирург-имплантолог с опытом более 20 лет, лично консультирует сложные случаи с вовлечением кости.

Затем решаем судьбу причинного зуба. Если его можно сохранить, лечим каналы, при необходимости под микроскопом, и восстанавливаем коронку. Если нельзя, удаляем бережно и планируем восстановление ряда, в том числе имплантацию с костной пластикой, когда очаг полностью заживёт. Через полгода приглашаем на контрольный снимок, чтобы убедиться, что кость восстановилась.

Если у Вас опухла щека и болит зуб, пожалуйста, не ждите утра понедельника. Мы уберём боль и отёк, найдём и устраним причину и поможем сохранить зуб, если есть хоть малейшая возможность.

Можно ли вылечить флюс дома?

Нет. Домашние средства могут на время уменьшить боль, но гной и источник инфекции в зубе останутся. Флюс лечится только у стоматолога: вскрытием, дренажем и лечением или удалением причинного зуба.

Всегда ли удаляют зуб при флюсе?

Нет. Если корень и коронка позволяют, зуб сохраняют: после снятия острого воспаления лечат каналы и восстанавливают коронку. Удаляют зуб, когда он разрушен, треснул или лечение не имеет перспектив.

Можно ли греть флюс?

Нельзя. Тепло расширяет сосуды, усиливает отёк и ускоряет распространение инфекции. Допустим только холод через ткань на 10–15 минут.

Сколько проходит флюс после вскрытия?

Боль уменьшается в первые часы, отёк спадает за 3–5 дней, дренаж снимают на 1–3 день. Полное заживление разреза занимает около недели.

Зачем ставят дренаж?

Дренаж не даёт краям разреза слипнуться, пока из раны выходит экссудат. Без него гной снова скапливается, и флюс возвращается.

Нужен ли антибиотик при флюсе?

При гнойном периостите, температуре и распространённом отёке да, по назначению врача. При серозной форме и после быстрого вскрытия иногда можно обойтись без него.

Какой врач лечит флюс?

Стоматолог-хирург вскрывает абсцесс и при необходимости удаляет зуб, стоматолог-терапевт или эндодонтист лечит каналы. При признаках флегмоны помощь оказывают челюстно-лицевые хирурги в стационаре.

1. Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2000.
2. Романенко И. С., Конев С. С., Гандылян К. С. и др. Клиническая характеристика различных вариантов течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний // Российский стоматологический журнал. — 2015. — № 6. — С. 30–33.
3. Akinbami B. O., Akadiri O., Gbujie D. C. Spread of odontogenic infections in Port Harcourt, Nigeria // Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. — 2010. — Vol. 68, № 10. — P. 2472–2477.
4. Кулаков А. А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
5. Стоматологическая ассоциация России (СтАР). Клинические рекомендации по одонтогенным воспалительным заболеваниям челюстей.
6. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), рубрика K10.2.