Кариес эмали — остановим болезнь без сверления в Таганроге

Эмаль покрывает коронку зуба тонким слоем, от долей миллиметра у шейки до 2–2,5 мм на жевательных буграх. По твёрдости она превосходит кость: микротвердость здоровой эмали около 400 единиц по Виккерсу, у дентина примерно в семь раз меньше. На 95% эмаль состоит из минералов, главным образом кристаллов гидроксиапатита, построенных из кальция и фосфора. Кристаллы плотно уложены в эмалевые призмы, которые идут от дентина к поверхности, как волокна в канате.

Кроме кальция и фосфора, в составе эмали есть фтор, магний, цинк и ещё около двадцати микроэлементов. Фтор особенно важен: он встраивается в кристалл и превращает гидроксиапатит в более устойчивый к кислоте фторапатит.

Слабое место эмали в том, что она не живая. В ней нет клеток и нервных окончаний, и она не может отрастить утраченное, как кожа затягивает царапину. Зато она может впитывать минералы из слюны и из средств, которые на неё наносят. На этом и держится лечение ранних стадий кариеса.

Кариес эмали это начальная стадия кариозного процесса, при которой поражение не выходит за пределы эмалевого слоя. Дентин ещё цел, пульпа не затронута. В Международной классификации болезней МКБ-10 он обозначен кодом K02.0.

Отечественная клиническая классификация делит кариес эмали на две стадии: кариес в стадии пятна (начальный) и поверхностный кариес. В первом случае поверхность эмали цела, а под ней идёт подповерхностная деминерализация. Во втором появляется неглубокая полость в пределах эмали.

Кариозная инфекция самое распространённое заболевание человека. Трудно найти взрослого, у которого за жизнь не было ни одного случая кариеса. Это не повод стыдиться, это повод вовремя проверять зубы.

Главные виновники кариеса бактерии зубного налёта, прежде всего Streptococcus mutans и другие стрептококки группы mutans. Они есть во рту у каждого человека. Значение имеет их количество и способность организма им противостоять, само присутствие ничего не решает. Эту способность называют резистентностью, или кариесрезистентностью.

Стрептококки перерабатывают сахара и выделяют органические кислоты: молочную, пировиноградную, уксусную. Когда рН слюны у поверхности зуба падает ниже 5,5, кристаллы эмали начинают растворяться. Если кислотные атаки повторяются часто и слюна не успевает восстановить нейтральную среду, возникает кариесогенная ситуация, и минералы уходят из эмали быстрее, чем возвращаются.

Предрасполагающих факторов много. Недостаточная гигиена полости рта, когда мягкий налёт не удаляется ежедневно. Высокая частота углеводов: сладости, выпечка, сладкие газированные напитки маленькими порциями в течение дня. Снижение количества слюны при заболеваниях слюнных желёз, приёме некоторых лекарств, дыхании ртом. Врождённые и наследственные особенности строения эмали. Курение. Хронические заболевания и снижение иммунитета. Разгрызание твёрдых предметов, семечек, орехов, приводящее к микротрещинам в эмали.

Кариес, как пожар, требует одновременно топлива, огня и воздуха. Топливо это углеводы, огонь это бактерии, воздух это время, в течение которого налёт остаётся на зубах. Уберите любой из трёх элементов, и процесс затухает.

На поверхности коронки постоянно образуется мягкий зубной налёт: бактерии, продукты их жизнедеятельности, остатки пищи. Кислоты из налёта проникают в поры эмали и растворяют кристаллы на глубине нескольких десятков микрон, почти не трогая самую поверхность. Поверхностный слой при этом остаётся относительно плотным, потому что в него постоянно поступают минералы из слюны. Под ним формируется пористая зона, которая на вид превращается в белое матовое пятно.

Одновременно с потерей минералов идёт и обратный процесс, реминерализация: слюна возвращает в эмаль кальций, фосфор и фтор. Соотношение этих процессов определяет судьбу пятна. Если реминерализация побеждает, пятно уплотняется и может приостановиться. Если побеждает деминерализация, поверхностный слой в конце концов проваливается, и образуется полость.

Скорость зависит от человека. У одних пятно годами остаётся без изменений, у других за несколько недель превращается в поверхностную полость, а затем быстро переходит на дентин.

Белое пятно самый ранний видимый признак кариеса эмали. Меловое, матовое, без блеска, оно хорошо заметно после высушивания зуба и почти исчезает, когда зуб влажный. Чаще всего такие пятна появляются у шейки зуба, вдоль десны, на контактных поверхностях и в области фиссур.

Пигментированное пятно бывает коричневым или почти чёрным. Цвет появляется, когда в пористую эмаль проникают красители пищи, чая, кофе, табака. Часто пигментация говорит о том, что процесс замедлился или приостановился: поверхностный слой уплотнился и захватил пигмент. Такое пятно может годами оставаться стабильным.

Белое пятно активнее и требует лечения. Тёмное пятно требует наблюдения. Но решить, какое пятно перед врачом, можно только на осмотре.

На стадии белого пятна кариес эмали протекает бессимптомно. Пациент не жалуется, боли нет, пятно обнаруживает стоматолог при осмотре. Иногда человек сам замечает белое пятнышко на переднем зубе в зеркале после отбеливающей пасты или на фото.

На поверхностной стадии симптомы тоже скромные. Язык чувствует шероховатость на отдельном участке коронки. Может появиться кратковременная, быстро проходящая боль от кислого, сладкого или солёного, реже от очень холодного. Боль исчезает, как только раздражитель убрали. Иногда пациенты описывают оскомину.

Эта скромность коварна. Кариес эмали не заставляет идти к врачу, и многие откладывают визит, пока не заболит. Мы знаем, как трудно выбраться к стоматологу, когда ничего не беспокоит. Но именно сейчас лечение займёт меньше всего времени, и мы вылечим зуб без анестезии и бормашины.

О слюне вспоминают редко, а между тем она делает для зубов больше, чем любая паста. За сутки железы выделяют от полулитра до полутора литров жидкости, и каждая её капля выполняет сразу несколько задач. Слюна смывает остатки пищи и бактерии, разбавляет и нейтрализует кислоты благодаря буферным системам, а главное, содержит растворённые кальций и фосфат в концентрации, которая позволяет возвращать минералы в поверхность зуба. После сладкого перекуса рН во рту падает за несколько минут, а на восстановление нейтральной среды у слюны уходит от двадцати до сорока минут. Если перекусы идут каждый час, она просто не успевает, и зубы весь день находятся в кислоте. Поэтому человек с сухостью во рту, у которого слюны мало или она густая, при одинаковом питании и гигиене теряет минералы заметно быстрее, чем его сосед.

Сухость во рту вызывают многие лекарства: антигистаминные, антидепрессанты, препараты от давления, мочегонные. Её усиливает дыхание ртом при хроническом насморке и храп. Если Вы замечаете, что во рту сухо по утрам или в течение дня, скажите об этом врачу.

Это меняет план профилактики.

Одни люди годами не знают проблем с зубами, другие лечат новые пятна каждые полгода. Разница складывается из наследственности, привычек и обстоятельств жизни. К группе повышенного риска относятся дети в первые два–три года после прорезывания постоянных зубов, подростки с высоким потреблением сладких напитков, пациенты с несъёмными ортодонтическими конструкциями, вокруг которых скапливается налёт, беременные, пожилые люди с отступившей десной и сухостью во рту, люди с хроническими заболеваниями желудка и рефлюксом, при котором кислота из желудка попадает в полость рта. Сюда же относятся спортсмены, которые часто пьют изотоники маленькими глотками на тренировках.

Если Вы узнали себя в этом перечне, это не приговор. Это повод чаще показываться врачу и выстроить домашний уход с учётом Ваших особенностей. Мы поможем составить такой план и подберём средства, которые подойдут именно Вам.

Для этих людей правила профилактики строже, а контрольные визиты чаще, раз в 3–4 месяца. Соблюдение простых рекомендаций обеспечивает предсказуемый результат.

«Если не болит, значит, лечить нечего». Боль появляется, когда процесс уходит в дентин. На ранней стадии её нет, и это единственное время, когда можно обойтись без бормашины.

«Отбеливающая паста уберёт белое пятно». Абразивные пасты снимают поверхностный пигмент, но меловое пятно лежит в глубине, и от активной чистки жёсткой щёткой оно только становится заметнее. Для таких пятен нужна фторсодержащая паста, а не абразив.

«Фтор вреден». В тех дозах, которые содержатся в пастах и профессиональных препаратах, фтор безопасен и является самым изученным средством профилактики. Опасен избыток фтора в питьевой воде для детей, но это совсем другая ситуация, которую врач оценивает отдельно.

«Жевательная резинка заменяет чистку». Резинка без сахара усиливает слюноотделение и помогает после еды, но налёт с поверхности зубов она не удаляет. Использовать её можно как дополнение, не дольше 10–15 минут.

«У меня плохие зубы по наследству, ничего не поможет». Наследственность влияет на анатомию и прочность, это правда. Но при правильном уходе и регулярных осмотрах даже у людей с неблагоприятной наследственностью удаётся предупредить появление новых полостей на долгие годы.

Клинические рекомендации Стоматологической ассоциации России по диагнозу «Кариес зубов» (2018) закрепляют для начальной стадии неинвазивный подход: устранение причин, обучение гигиене, реминерализующая терапия и фторирование с последующим наблюдением. Препарирование на стадии пятна не рекомендуется. Для поверхностной стадии допускается как реминерализация, так и минимальное вмешательство с пломбированием, в зависимости от состояния поверхности и активности процесса. Рекомендации также требуют оценки индекса гигиены и повторных осмотров, чтобы убедиться в результате. Мы работаем по этим принципам.

По распространённости различают единичный кариес, когда поражена одна единица зубного ряда, множественный, когда очаги выявляются сразу на нескольких зубах, и системное поражение, когда затронуты шесть зубов и больше. Множественный и системный кариес обычно говорит о нарушениях гигиены и питания или о снижении общей резистентности организма. Здесь потребуется не только местное лечение, но и работа с причинами.

По месту расположения выделяют фиссурный кариес на жевательной поверхности, апроксимальный (контактный) в межзубных промежутках, пришеечный у шейки зуба и атипичный на буграх и режущих краях. Фиссурный встречается очень часто, потому что остатки пищи задерживаются в глубоких бороздках. Контактный трудно выявить на ранних стадиях. Пришеечный быстро переходит на дентин из-за тонкой эмали в этой области. Многие врачи параллельно пользуются классификацией по Блэку, которая описывает место полости по шести классам.

По скорости протекания кариес бывает быстротекущим, медленнотекущим и стабилизированным. Быстротекущий за несколько недель переходит из стадии пятна в поверхностную и дальше. Медленнотекущий, самый распространённый, развивается месяцы и годы. Стабилизированный останавливается на стадии пятна: меловое пятно темнеет и остаётся без изменений.

В МКБ-10 для этого состояния есть отдельный код K02.3. Приостановившийся кариес это очаг, в котором деминерализация остановилась: поверхность плотная, гладкая, блестящая, часто пигментированная. Зонд по ней скользит, не цепляясь.

Такой очаг не нужно сверлить. Но и расслабляться не стоит: при стрессе, болезни, смене питания, снижении иммунитета процесс может возобновиться. Мы наблюдаем такие пятна на каждом профилактическом приёме и фотографируем их, чтобы сравнивать от визита к визиту.

Если не пролечить кариес эмали, процесс переходит на дентин: сначала развивается средний, затем глубокий кариес. Дентин мягче эмали, в нём много канальцев, и разрушение по нему идёт быстрее. Потом инфекция достигает пульпы, и начинается пульпит с сильной болью, в том числе ночной. Дальше воспаление выходит за верхушку корня, развивается периодонтит, возможны абсцессы и флегмоны.

Каждая следующая стадия требует больше времени, больше тканей теряется, больше риск осложнений. Лечение пятна занимает несколько процедур без боли, лечение пульпита несколько визитов под анестезией.

Даже если время упущено, это не конец. Мы восстановим зуб и на любой следующей стадии, но чем раньше Вы придёте, тем меньше мы будем трогать.

Поскольку жалоб у пациента обычно нет, ранние стадии кариеса выявляются на профилактических приёмах. Чтобы подтвердить диагноз и отличить кариес от некариозных поражений, стоматолог проводит несколько исследований.

Высушивание и зондирование. Зуб высушивают струёй воздуха, после чего меловое или тёмное пятно без блеска отчётливо видно. Зонд на стадии пятна скользит по гладкой поверхности без боли, на поверхностной стадии цепляется за шероховатость. Зондирование помогает определить границы очага.

Витальное окрашивание. На высушенную поверхность наносят 2% водный раствор метиленового синего. Деминерализованная эмаль впитывает краситель и окрашивается, здоровая остаётся белой. Интенсивность окраски показывает степень деминерализации. Этот же метод используют для контроля лечения: если пятно после курса окрашивается слабее, терапия работает.

Трансиллюминация. Зуб просвечивают ярким светом, и очаг поражения виден тёмной тенью из-за разной пористости здоровой и поражённой ткани. Метод хорош для передних зубов и контактных поверхностей.

Люминесцентная диагностика и лазерная флуоресценция. Здоровая эмаль в ультрафиолете светится, очаг деминерализации гасит свечение. Приборы лазерной флуоресценции дают числовую оценку, которую можно сравнивать между визитами.

Электроодонтодиагностика (ЭОД). Проверяет реакцию пульпы на слабый ток и помогает исключить переход процесса на дентин.

Рентгенография. Прицельный снимок показывает очаги в труднодоступных местах, в межзубных промежутках и в фиссурах, и позволяет исключить проникновение инфекции в дентин.

Кроме того, мы оцениваем индекс гигиены: сколько налёта на зубах и где он скапливается. Это помогает понять причину и составить план профилактики.

Белые пятна на зубах бывают не только кариозными, и от точного диагноза зависит лечение.

Флюороз возникает при избытке фтора в питьевой воде в детстве, во время формирования зубов. Пятна симметричные, на одноимённых зубах, часто с полосами, располагаются по всей поверхности, в том числе там, где налёт не скапливается. Метиленовым синим не окрашиваются.

Системная гипоплазия эмали даёт симметричные пятна и бороздки на зубах одного периода формирования. Она появляется сразу после прорезывания зуба и не меняется со временем.

Эрозия эмали от кислых напитков и соков выглядит как гладкий блестящий участок, без мелового вида.

Клиновидный дефект у шейки зуба твёрдый, гладкий, имеет форму клина и тоже не прокрашивается.

Кариозное пятно, в отличие от них, обычно единичное или несимметричное, расположено в зоне скопления налёта и окрашивается красителем. А отличить кариес эмали от кариеса дентина помогают рентген и ЭОД.

На стадии пятна лечение неинвазивное. Задача вернуть в эмаль минералы и остановить процесс.

Реминерализующая терапия проводится курсом из 10–15 процедур. Зубы очищают от налёта, высушивают и наносят на очаг препараты кальция: 10% раствор глюконата кальция, гели с кальцием и фосфатом. Раз в две–три процедуры проводят аппликацию фторида натрия, который укрепляет эмаль и снижает риск рецидива. Иногда используют электрофорез с лекарственными растворами. В течение двух часов после процедуры нельзя есть и пить.

Глубокое фторирование другой вариант. На эмаль последовательно наносят два препарата, которые образуют в порах мельчайшие кристаллы фторида кальция. Эти кристаллы работают как депо фтора и отдают его эмали в течение нескольких месяцев.

Результат контролируют окрашиванием метиленовым синим. Если интенсивность окраски снижается, пятно минерализуется. Полный курс занимает несколько недель, повторные контрольные осмотры проводим через 3 и 6 месяцев.

Реминерализация не даёт мгновенного результата. Пятно не исчезает на следующий день, и это нормально: эмаль набирает минералы медленно, как почва впитывает воду после засухи.

Мы подберём схему, которая подходит именно Вам, и остановим процесс, пока он не дошёл до дентина.

Инфильтрация подходит для белых пятен на гладких и контактных поверхностях. Поверхностный слой пятна обрабатывают специальным гелем, который открывает поры, затем высушивают и наносят жидкую смолу с высокой проникающей способностью. Смола заполняет поры поражённой эмали и отверждается светом. Процесс останавливается, а белое пятно становится почти незаметным, потому что смола меняет преломление света.

Метод известен под названием ICON (Айкон). Он хорош там, где пятно видно при улыбке, и там, где реминерализация не дала результата. Показания у него узкие: только очаги без полости. Подходит ли он Вам, решаем после осмотра и окрашивания.

Серебрение раньше широко применяли у маленьких детей: пятно покрывали 30% раствором нитрата серебра, и на поверхности образовывалась тёмная плёнка. Считалось, что она препятствует проникновению инфекции. Сегодня этот метод считают устаревшим и ненадёжным: зубы темнеют навсегда, а гарантии остановки кариеса нет. Используют его редко, в основном когда другие варианты у маленького ребёнка невозможны.

Если на поверхностной стадии уже сформировалась полость, одной реминерализации мало. Полость нужно очистить и закрыть. Обезболивание обычно не требуется: в эмали нет нервных окончаний.

Врач удаляет поражённые ткани в пределах эмали, обрабатывает полость антисептиком и адгезивом, закрывает её композитом, шлифует и полирует. Лечение занимает одно посещение. На передних зубах подбираем цвет, чтобы реставрация была незаметна. Для контактных полостей иногда приходится создавать доступ через здоровую часть коронки, и здесь мы стараемся сохранить максимум эмали, работая с увеличением.

Такая пломба маленькая и держится долго. Мы вылечим поверхностный кариес эмали за один визит, без укола и без долгой реабилитации.

У детей кариес эмали встречается очень часто. Эмаль только что прорезавшихся зубов ещё не созрела, в ней мало минералов, и первые годы она особенно уязвима. У молочных зубов эмаль вдвое тоньше, чем у постоянных, и пятно быстро переходит в полость.

Детский стоматолог «Эстетики» проводит профилактику, лечит молочные зубы и следит за прикусом. Для детей эффективны фторлак и герметизация фиссур жевательных зубов: узкие бороздки заливают жидким материалом, и налёт в них больше не задерживается. Лучше всего герметизировать постоянные моляры в первый год после прорезывания.

Родители часто переживают, что ребёнок испугается. Мы ведём первый визит как знакомство, без сверления, и проводим безболезненные процедуры, чтобы у малыша не осталось страха перед стоматологом.

У будущих мам меняется состав слюны, иногда повышается кислотность во рту, на фоне токсикоза появляются кислотные атаки на эмаль. Кариес эмали в этот период развивается быстрее. Хорошая новость: неинвазивное лечение безопасно на любом сроке, в нём нет анестезии и рентгена. Реминерализацию и профессиональную гигиену можно проводить в течение всей беременности, а пломбирование лучше планировать на второй триместр.

Методы лечения кариеса эмали эффективны. Реминерализация, фторирование и инфильтрация в большинстве случаев останавливают процесс, а маленькие пломбы служат долго.

Основной вопрос в том, что будет после. Бактерии во рту есть всегда. Если после лечения вернуться к прежним привычкам, кариес появится снова, в том же месте или рядом. Поэтому мы всегда говорим не только о лечении, но и о профилактике.

Домашний уход начинается с чистки зубов дважды в день пастой с фтором, для взрослых с концентрацией 1350–1450 ppm. Щётку подбирают по состоянию десны и эмали. Межзубные промежутки чистят нитью или ёршиками, при необходимости ирригатором. После еды полезно полоскать рот водой.

Питание важно через частоту: решает то, как часто сладкое попадает в рот. Сладкие газированные напитки и соки опасны вдвойне, в них есть и сахар, и кислота. Твёрдые овощи и фрукты механически очищают зубы, а сыр и молочные продукты помогают нейтрализовать кислоты.

В клинике профилактика складывается из профессиональной чистки дважды в год, покрытия зубов фторсодержащими препаратами и осмотров, на которых выявляются ранние стадии кариеса. Для людей с высоким риском, например, при сухости во рту или множественных пятнах, врач назначает курсы реминерализующих гелей для домашнего применения.

Лечение начинается с консультации и диагностики. Врач осматривает все зубы после профессиональной чистки, высушивает поверхность, при необходимости проводит окрашивание и делает снимки. Мы показываем Вам пятна на фотографиях и объясняем, какие из них активные, а какие стабильные. План лечения с этапами получаете на руки.

Затем профессиональная гигиена: без неё реминерализующие препараты не проникнут в эмаль. Дальше по показаниям курс реминерализующей терапии, фторирование или маленькая реставрация на поверхностной стадии. Процедуры безболезненные, без анестезии и бормашины на стадии пятна.

Через три и шесть месяцев приглашаем на контроль. Сравниваем фотографии, повторяем окрашивание и решаем, нужен ли повторный курс. Если Вы хотите сделать зубы светлее, после лечения кариеса эмали можно провести отбеливание Amazing White, но только когда пятна стабилизированы.

Мы остановим кариес эмали на той стадии, на которой Вы к нам пришли, и поможем сохранить зубы здоровыми на годы вперёд.

Можно ли вылечить кариес эмали без сверления?

Да, на стадии белого пятна кариес эмали лечат неинвазивно: реминерализацией, фторированием или инфильтрацией. Бормашина нужна, только если уже образовалась полость.

Больно ли лечить кариес эмали?

Нет. В эмали нет нервных окончаний, поэтому лечение проходит без анестезии и без боли.

Может ли кариес эмали пройти сам?

Пятно может приостановиться, если улучшить гигиену и сократить сладкое, но полость сама не зарастает. Наблюдать за пятном должен врач.

Как повысить устойчивость зубов к кариесу?

Проходить профессиональную чистку дважды в год, использовать пасту с фтором, чистить межзубные промежутки, реже перекусывать сладким и своевременно лечить хронические заболевания.

Может ли развиться кариес под эмалью?

Да, иногда инфекция проникает в дентин через микротрещины, и снаружи эмаль выглядит целой. Такой скрытый кариес выявляют только на рентгене.

Серебрят ли зубы взрослым?

Очень редко: метод меняет цвет эмали и не даёт гарантии, что кариес не вернётся.

Сколько процедур нужно для реминерализации?

Обычно 10–15 процедур с контролем результата через 3 и 6 месяцев.

1. Терапевтическая стоматология: учебник / под ред. Е. В. Боровского. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004.
2. Леонтьев В. К. Механизмы декальцинации эмали и её способность противостоять воспалению // Стоматология. — 1987. — № 6.
3. Abou Neel E. A., Aljabo A., Strange A. et al. Demineralization-remineralization dynamics in teeth and bone // International Journal of Nanomedicine. — 2016. — № 11. — P. 4743–4763.
4. Alavi S., Yaraghi N. The effect of fluoride varnish and chlorhexidine gel on white spots and gingival and plaque indices // Dental Research Journal. — 2018. — № 15(4). — P. 276–282.
5. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Кариес зубов». — СтАР, 2018.
6. Международная классификация болезней МКБ-10: K02.0 Кариес эмали, K02.3 Приостановившийся кариес зубов.