Патологическая стираемость зубов — вернём зубам высоту и форму в Таганроге

Эмаль прочнее любой кости в организме, и всё же она уступает постоянному трению. Каждый день мы жуём, сглатываем, сжимаем челюсти во время работы за компьютером. За год жевательные поверхности теряют доли миллиметра, и к пятидесяти годам бугры моляров становятся заметно более пологими. Это нормальная физиологическая стираемость: она идёт равномерно, совпадает с возрастом и не мешает жевать.

Совсем другая картина, когда износ обгоняет годы.

Патологическая стираемость зубов похожа на шину автомобиля с неправильным развалом колёс: протектор съедается с одного края, машина ещё едет, но каждый километр приближает момент, когда резина лопнет. Зуб тоже продолжает работать, только запас прочности у него тает с каждым месяцем.

Патологическая стираемость зубов начинается тихо и без боли.

Под этим названием понимают ускоренную или неравномерную потерю твёрдых тканей: эмали, а затем дентина. Процесс выходит за рамки возрастной нормы по скорости, по глубине или по месту. Сначала истончается эмаль, и сквозь неё просвечивает желтоватый дентин. Потом дентин обнажается полностью, и зуб начинает остро отвечать на холодное, кислое, сладкое.

Врачи не считают патологическую стираемость отдельной болезнью. Правильнее называть её синдромом: у неё почти всегда несколько причин, которые складываются друг с другом. Бруксизм, нарушенный прикус, потеря жевательных зубов, кислая диета могут действовать одновременно, и если убрать только одну, износ не остановится.

В Международной классификации болезней десятого пересмотра состоянию соответствует код K03.0 «Повышенное стирание зубов». Код один для всех форм, а локализацию, плоскость и глубину поражения врач уточняет в диагнозе отдельно.

Поэтому диагноз «патологическая стираемость зубов» всегда уточняют: какая форма, какая степень, есть ли компенсация.

Чтобы выбрать лечение, недостаточно сказать «зубы стёрлись». Стоматологу нужно понять, где, как и насколько глубоко ушла ткань. Для этого в отечественной практике используют классификацию М. Г. Бушана и степени по глубине поражения, которые описывал М. И. Грошиков. На приёме мы описываем стираемость по нескольким осям сразу:

• Локализованная форма: страдает один зуб или небольшая группа, чаще передние резцы и клыки.
• Генерализованная форма: изменения затрагивают весь зубной ряд или большую его часть.
• Горизонтальная форма: коронка теряет высоту, режущий край и бугры становятся плоскими.
• Вертикальная форма: на поверхностях, которыми зубы-антагонисты соприкасаются, появляются гладкие блестящие фасетки.
• Смешанная форма: есть признаки и горизонтальной, и вертикальной убыли тканей.
• Компенсированная форма: высота нижней трети лица сохраняется, потому что челюсть «подрастает» вслед за стиранием.
• Декомпенсированная форма: компенсации нет, прикус опускается, лицо заметно меняется.

По глубине выделяют три степени. На первой изменения ограничены эмалью. На второй обнажён дентин, а зуб потерял до половины высоты коронки. На третьей разрушение подходит к околопульпарной зоне, и возникает угроза воспаления нерва.

Одна и та же степень стираемости у двух людей может требовать совершенно разного лечения.

Природа умеет подстраиваться. Когда жевательные зубы постепенно становятся ниже, у многих людей альвеолярный отросток понемногу нарастает, словно домкрат, который поджимает опору под проседающей балкой. Зубы стали короче, а расстояние от носа до подбородка осталось прежним. Такую патологическую стираемость называют компенсированной.

У части пациентов этот механизм не срабатывает. Тогда прикус опускается, нижняя челюсть смещается вверх и назад, подбородок приближается к носу. Появляются глубокие носогубные складки, уголки губ опускаются, лицо выглядит старше паспортного возраста. Нередко люди приходят к нам с жалобой на внешность и удивляются, что причина кроется в зубах.

Для врача разница принципиальная. При компенсированной форме высоту прикуса поднимать почти не нужно, достаточно восстановить форму коронок. При декомпенсированной форме сначала нужно вернуть утраченную высоту, и это отдельный этап с временными конструкциями.

Чаще всего износ разгоняют две вещи, работающие в паре: чрезмерная активность жевательных мышц и неправильное смыкание зубных рядов.

Бруксизм означает непроизвольное сжатие челюстей и скрежет, чаще ночью. Сила сжатия во сне бывает в несколько раз больше, чем при обычном жевании, и повторяется сотни раз за ночь. Сам человек о скрежете не знает, об этом обычно рассказывает тот, кто спит рядом. Утром ноют жевательные мышцы, побаливает висок, иногда голова. Бруксизм тесно связан со стрессом, поэтому к нам всё чаще приходят молодые пациенты с напряжённой работой.

Второй фактор связан с прикусом. При глубоком прикусе, перекрёстном смыкании или скученности нагрузка распределяется неравномерно и ложится на отдельные бугры и резцы. Они стираются первыми. То же самое происходит при потере жевательных зубов: когда сзади нет опоры, всю работу берут на себя передние зубы, которые для этого не приспособлены.

Отдельно стоит сказать о старых коронках и мостах. Конструкция, сделанная без учёта окклюзии, может много лет давить на зуб-антагонист, а фарфор на старых металлокерамических коронках сам работает как наждак для эмали соседа сверху.

Когда бруксизм сочетается с неправильным прикусом, патологическая стираемость зубов прогрессирует быстрее всего: мышцы давят сильнее нормы, а площадь контакта при этом меньше нормы. Именно такие пациенты чаще всего приходят к нам с третьей степенью стираемости зубов к сорока годам.

Эрозия эмали в чистом виде возникает от кислот, но в жизни она часто соединяется с механическим износом. Размягчённая кислотой поверхность стирается в разы быстрее. Источники кислоты бывают внешними: газировка, цитрусовые, сухое вино, спортивные напитки, производство с кислотными парами. Бывают и внутренними: гастроэзофагеальный рефлюкс, при котором желудочный сок забрасывается в пищевод и полость рта, чаще ночью.

Ещё одна причина связана с уходом. Щётка с жёсткой щетиной, абразивная «отбеливающая» паста и сильный нажим за несколько лет стачивают эмаль у шеек и на выпуклых поверхностях.

Есть и наследственные состояния: несовершенный амелогенез и дентиногенез, при которых эмаль или дентин изначально мягче нормы. Эндокринные нарушения, болезни щитовидной железы и нарушения обмена кальция тоже снижают прочность тканей. Добавим бытовые привычки: грызть семечки, ручки, нитки, держать во рту шпильки. Портнихи и музыканты-духовики знают, что на одном из резцов у них со временем появляется характерная выемка.

Стираемость зубов от кислоты коварна тем, что эмаль становится мягкой задолго до видимых изменений.

Процесс идёт медленно, поэтому в начале его легко пропустить. Изменения лучше видны при сравнении, чем в зеркале: достаньте фотографию пятилетней давности, где Вы улыбаетесь, и посмотрите на передние зубы. Если они стали заметно короче, а режущий край ровным, как по линейке, это повод прийти на осмотр.

Дальше появляются более явные признаки. Края резцов становятся тонкими и острыми, на них возникают сколы. Острые кромки царапают язык и щёку. На жевательных зубах видны гладкие блестящие площадки или жёлтые пятна обнажённого дентина. Зубы реагируют на холодную воду, кислый сок, сладкое. При декомпенсированной форме меняется профиль лица, а улыбка становится «беззубой»: при разговоре почти не видно верхних резцов.

Многим пациентам страшно услышать, что всё запущено. Скажу честно: даже при третьей степени мы восстанавливаем зубы и возвращаем лицу прежние пропорции. Чем раньше Вы придёте, тем проще и короче будет путь.

Если же Вас беспокоит только чувствительность, это тоже повод проверить, нет ли патологической стираемости зубов.

Чувствительность при стирании знакома почти всем пациентам. Дентин пронизан тысячами микроскопических трубочек, которые ведут к нерву. Пока их закрывает эмаль, холод и кислота до нерва не доходят. Когда эмаль стёрта, раздражитель попадает прямо в трубочки, и зуб отвечает короткой острой болью. Это и есть гиперестезия.

Организм пытается защищаться. При медленном износе пульпа откладывает изнутри заместительный дентин, словно жильцы наращивают потолок, когда крыша становится тоньше. Поэтому у некоторых людей зубы стёрты до половины, а чувствительности почти нет. При быстром стирании пульпа не успевает, и тогда зуб болит сильнее, а риск пульпита растёт.

Для снятия гиперестезии мы используем фторсодержащие лаки и десенситайзеры, которые запечатывают трубочки. Но это временная мера. Пока причина износа не устранена, чувствительность вернётся.

Патологическая стираемость зубов почти всегда сопровождается чувствительностью, хотя бы временно.

Зубы, сустав и жевательные мышцы работают как одна система. Когда высота прикуса падает, суставная головка нижней челюсти меняет положение в суставной ямке. Сначала это ощущается как щелчки при открывании рта, потом как утренняя скованность и боль перед ухом. Мышцы, вынужденные работать в непривычном положении, перенапрягаются, отсюда головные боли в висках и усталость челюсти к вечеру.

Пациенты часто лечат такие боли у невролога, пьют обезболивающие и не связывают их с зубами. Если у Вас одновременно стёрты зубы и щёлкает сустав, пожалуйста, расскажите об этом на консультации. Мы оценим прикус целиком и подскажем, нужна ли параллельная помощь гнатолога.

Сустав часто первым подаёт сигнал, что патологическая стираемость зубов зашла далеко.

Внешне эти состояния похожи, и нередко встречаются вместе. Стираемость возникает от трения зуба о зуб, поэтому следы находятся на жевательных поверхностях и режущих краях, а фасетки антагонистов совпадают как ключ и замок. Эрозия эмали вызвана кислотой: поверхности становятся гладкими, матовыми, чашеобразными, иногда пломбы выступают над стёртой эмалью, как островки. Клиновидный дефект появляется у шейки зуба в виде аккуратной выемки и связан с перегрузкой и жёсткой щёткой.

Дифференциальная диагностика важна потому, что лечение у этих состояний разное. Если принять эрозию за стираемость и поставить коронки, не устранив рефлюкс, кислота продолжит разрушать эмаль соседних зубов.

Бывает, что у одного человека есть все три состояния сразу, и тогда план лечения стираемости зубов учитывает каждое.

Обследование при патологической стираемости зубов шире обычного осмотра. Врачу нужно понять не только состояние каждой коронки, но и то, как работает вся зубочелюстная система.

Начинаем с разговора: как давно Вы заметили изменения, скрипите ли зубами во сне, есть ли изжога, чем болели, какие напитки любите. Затем осматриваем зубы, отмечаем глубину убыли тканей, фасетки, сколы, старые реставрации. Проверяем, как смыкаются зубы в покое и при движениях челюсти, пальпируем жевательные мышцы и сустав.

Для точного планирования снимаем цифровой оттиск на внутриротовом сканере Primescan. Это заменяет вязкую массу в ложке и даёт объёмную модель, по которой через полгода и год видно, идёт ли стирание дальше. Делаем фотопротокол, измеряем, насколько уменьшилась нижняя треть лица, определяем центральное соотношение челюстей. Диагностические модели при необходимости переносят в артикулятор, прибор, который воспроизводит движения нижней челюсти. Раньше для этого отливали гипсовые модели, сейчас большую часть работы выполняют в цифровой программе.

Если нужно оценить сустав и корни, направим на КТ. При подозрении на выраженный бруксизм врач может порекомендовать электромиографию жевательных мышц, а при признаках рефлюкса попросим показаться гастроэнтерологу. Без лечения желудка реставрации на эрозированных зубах долго не прослужат.

Итогом диагностики становится понятный план лечения патологической стираемости зубов с этапами и сроками.

Если стирание не вышло за пределы эмали или дентин обнажён на небольших площадках, мы обходимся без коронок. Первая задача заключается в том, чтобы найти и убрать причину. Вторая задача в том, чтобы закрыть обнажённый дентин и вернуть бугры и режущие края.

Для этого подходят прямые композитные реставрации. Материал наносится слоями, врач восстанавливает анатомию бугров, и зуб снова работает так, как задумано природой. Композит мягче эмали, поэтому он частично «принимает удар» на себя и защищает антагонист. Со временем реставрации требуют полировки или обновления, зато ткань собственного зуба почти не сошлифовывается.

Композитное восстановление хорошо подходит молодым пациентам и тем, у кого процесс только начался. Это самый бережный путь, и мы стараемся начинать с него.

Чем раньше начато лечение стираемости зубов, тем больше собственной эмали удаётся сохранить.

Когда коронка потеряла треть высоты и больше, прямой реставрации уже недостаточно: слой композита будет слишком толстым и нестабильным. Тогда в дело вступают непрямые конструкции, которые изготавливает лаборатория по цифровому скану.

На жевательные зубы ставят керамические накладки и онлеи. Они покрывают жевательную поверхность, восстанавливают бугры и распределяют нагрузку. На передних зубах выручают виниры: тонкие керамические пластинки возвращают длину резцам и форму клыкам. При третьей степени, когда от коронки осталось немного, нужны коронки. Мы работаем с цельнокерамическими коронками на основе дисиликата лития и с циркониевыми, которые выдерживают большую жевательную нагрузку у людей с бруксизмом.

Выбор материала мы всегда обсуждаем с пациентом. Цирконий прочнее, керамика e.max красивее на передних зубах. Нет единого ответа, какая конструкция лучше вообще: есть ответ, какая лучше для Вашего прикуса и Вашей силы сжатия.

Коронки при патологической стираемости зубов мы ставим только после того, как устранена причина износа.

При декомпенсированной форме главная сложность в том, что мало нарастить зубы: нужно поднять весь прикус на несколько миллиметров. Сделать это за один визит невозможно: мышцы и сустав годами привыкали к низкому положению челюсти и воспримут резкую перемену как стресс.

Поэтому поднимаем высоту постепенно. Сначала пациент носит временные конструкции из композита или пластмассы, выполненные по цифровому проекту. В них он ест, разговаривает, спит. Мы проверяем, как чувствуют себя мышцы и сустав, при необходимости корректируем. Только когда организм принял новую высоту, временные конструкции меняем на постоянные накладки и коронки.

Такое поэтапное восстановление похоже на ремонт дома, где жильцы продолжают жить: работы идут последовательно, и каждый этап проверяется до следующего. Срок зависит от объёма, обычно от нескольких месяцев до полутора лет.

Снижение высоты прикуса, которое копилось годами, возвращается за месяцы.

Самая красивая реставрация разрушится, если продолжать скрипеть зубами по ночам. Поэтому защита результата не менее важна, чем само восстановление.

При бруксизме применяют окклюзионную шину, или капу. Это прозрачная пластина, которую надевают на ночь, и она принимает на себя силу сжатия вместо зубов. В «Эстетике» капы и сплинты не изготавливают, поэтому при необходимости мы подскажем, к какому специалисту обратиться, и передадим ему цифровой скан. Параллельно полезно работать со стрессом: у многих пациентов скрежет уменьшается после консультации невролога или психотерапевта.

Если стираемость связана с аномалией прикуса, иногда разумно начать с ортодонтического лечения. Брекеты для взрослых мы не ставим и честно направим к ортодонту, а после выравнивания зубов проведём восстановление формы и высоты коронок. Когда причина в потере жевательных зубов, вернём опору с помощью имплантации или съёмного протеза, чтобы передние зубы перестали работать за всех.

Лечение стираемости зубов и защита от бруксизма работают только вместе.

Без устранения причины патологическая стираемость зубов вернётся на новых реставрациях.

Первый миф звучит так: «зубы стираются от возраста, с этим ничего не сделать». Возрастная стираемость действительно неизбежна, но она идёт медленно и равномерно. Если зубы укоротились заметно за несколько лет, это патологическая стираемость, и её можно остановить.

Второй миф касается твёрдой пищи. Многие думают, что зубы стёрлись от сухарей и орехов. На деле обычная еда почти никогда не становится главной причиной патологической стираемости зубов. Гораздо чаще виноваты ночной скрежет, кислота и неправильный прикус.

Третий миф: «если не болит, лечить рано». Стираемость зубов болит поздно, иногда только на третьей степени, когда до нерва осталось совсем немного. Ждать боли значит соглашаться на коронки там, где хватило бы композита.

Четвёртый миф про то, что после коронок проблема решена навсегда. Коронки защищают зубы, но если человек продолжает с силой сжимать челюсти, скалываться начнёт керамика. Поэтому мы всегда говорим о защите результата.

Я часто слышу от пациентов, что им стыдно за такие зубы. Стыдиться тут нечего: патологическая стираемость зубов встречается у значительной части взрослых, и мы решим эту задачу вместе с Вами.

Патологическая стираемость редко даёт острую боль, и в этом её коварство. Пока зуб просто «укорачивается», человеку кажется, что ничего страшного нет. Тем временем твёрдые ткани становятся тоньше и хрупче, и однажды коронка откалывается на куске хлеба.

Дальше последствия нарастают. Стёртая эмаль открывает путь к пульпе, развивается пульпит, и зубу нужно лечение каналов. Прикус продолжает опускаться, нагрузка на височно-нижнечелюстной сустав растёт, появляются щелчки и боль. При генерализованной форме страдает жевание и дикция, особенно звуки «с» и «з». Меняется лицо, и человек начинает стесняться улыбаться. Если бруксизм не лечить, стираемость возвращается даже после хорошей реставрации.

Мы не пугаем, мы объясняем, почему лучше прийти раньше. И даже в запущенной ситуации поможем: восстановим зубы, вернём высоту и защитим результат.

Каждый год без лечения прибавляет к плану новые зубы.

Молочные зубы стираются быстрее постоянных, и к шести годам у ребёнка бугры часто почти плоские. Это нормально, если износ равномерный и зубы не болят. Насторожить должен ночной скрежет, жалобы на чувствительность, острые сколы. Такому ребёнку нужна консультация детского стоматолога: мы проверим прикус, эмаль и подскажем, что делать дальше.

У подростков патологическая стираемость зубов чаще связана с газировкой и энергетиками, а также со стрессом перед экзаменами. У пожилых людей причина обычно в потере жевательных зубов и старых протезах. Для каждой группы тактика своя, но принцип общий: сначала причина, потом восстановление.

Патологическая стираемость зубов в любом возрасте поддаётся лечению.

Профилактика начинается с внимания к мелочам. Если Вы знаете, что скрипите зубами, не откладывайте разговор с врачом. Если потеряли жевательный зуб, восстановите его, пока соседи не наклонились и передние зубы не взяли на себя лишнюю нагрузку.

Выбирайте щётку средней жёсткости, а отбеливающие пасты используйте курсами. После кислой еды и газировки не чистите зубы сразу: эмаль в этот момент размягчена, лучше прополоскать рот водой и подождать полчаса. Напитки с кислотой пейте через трубочку. При изжоге и рефлюксе лечите желудок. Не грызите ручки, нитки, скорлупу.

И приходите на осмотр раз в полгода. На профилактическом приёме врач увидит первые фасетки задолго до того, как Вы заметите изменения в зеркале, и сравнит цифровые сканы, чтобы понять, есть ли динамика.

Профилактика стираемости зубов стоит дешевле любого восстановления.

Мы подходим к патологической стираемости зубов как к задаче для всей зубочелюстной системы. На первой консультации врач проводит осмотр, сканирование на Primescan, фотопротокол, при необходимости направляет на КТ. По результатам составляем поэтапный план и подробно объясняем, сколько визитов понадобится, какие конструкции подойдут и сколько займёт каждый этап. Стоимость складывается из числа восстанавливаемых зубов, выбранного материала и того, нужны ли временные конструкции для повышения прикуса.

Лечение ведут терапевт и ортопед вместе. На ранней стадии проводим композитные реставрации. При выраженной форме делаем керамические накладки, виниры, цельнокерамические и циркониевые коронки, которые изготавливает лаборатория по цифровому скану. Если зубов не хватает, опору вернёт имплантация. Главный врач Н. Г. Емельянова, хирург-имплантолог с опытом более двадцати лет, установила больше 12 000 имплантатов и помогает спланировать случаи, где восстановление без новых опор невозможно.

Мы знаем, как тяжело решиться на большое лечение, особенно когда зубы стираются давно. Поэтому идём шаг за шагом, без спешки, и всегда показываем результат каждого этапа. Сохраним Ваши зубы, вернём высоту прикуса и улыбку, которую не захочется прятать.

Можно ли остановить стираемость, не ставя коронки?

Да, если процесс не зашёл дальше эмали или дентин обнажён на небольших площадках. Тогда достаточно устранить причину, защитить зубы от ночного скрежета и восстановить форму композитом.

Больно ли восстанавливать высоту прикуса?

Нет. Препарирование проходит под анестезией, а сама высота поднимается поэтапно. В первые дни с временными конструкциями бывает ощущение непривычного положения челюсти, оно обычно проходит за неделю.

Нужно ли удалять нерв при восстановлении стёртых зубов?

Не всегда. Если пульпа здорова, зуб восстанавливают с живым нервом. Лечение каналов требуется при третьей степени, когда стирание дошло до пульпы или уже развился пульпит.

Сколько служат реставрации при бруксизме?

Композитные реставрации без защиты ночью служат несколько лет, керамика и цирконий заметно дольше. Срок сильно зависит от того, удалось ли снизить силу сжатия, поэтому капа ночью продлевает жизнь любой конструкции.

Сколько времени занимает лечение?

При начальной стадии хватает одного-двух визитов. При декомпенсированной форме с поэтапным повышением прикуса лечение длится от нескольких месяцев до полутора лет.

Что будет, если не лечить патологическую стираемость зубов?

Зубы продолжат укорачиваться, появятся сколы, чувствительность, пульпит, боль в суставе. Со временем часть зубов станет невозможно восстановить без удаления и имплантации.

1. Каламкаров Х. А. Ортопедическое лечение патологической стираемости твёрдых тканей зубов. М.: МИА, 2004.
2. Клинические рекомендации «Патологическая стираемость зубов». Стоматологическая ассоциация России, 2021.
3. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), код K03.0.
4. Абакаров С. И. Современные методы протезирования при повышенном стирании зубов // Стоматология. 2019.
5. Хватова В. А. Клиническая гнатология. М.: Медицина, 2005.
6. Бушан М. Г. Патологическая стираемость зубов и её осложнения. Кишинёв: Штиинца, 1979.