Удаление зуба мудрости — удалим восьмёрку бережно и без лишней травмы в Таганроге

Зубом мудрости называют третий моляр, восьмой по счёту от центра зубного ряда, отсюда и народное название «восьмёрка». У него нет молочного предшественника, а его зачаток начинает формироваться в челюсти в 3–5 лет. Прорезывается третий моляр обычно между 17 и 25 годами, но бывает и в 14, и после 30, а иногда не прорезывается вовсе.

Главная причина проблем эволюционная, и происходит она из особенностей развития челюстей. Челюсти современного человека стали короче, чем у предков, которые питались грубой пищей. Зубов при этом осталось столько же. Третьи моляры появляются последними. К моменту, когда восьмёрка готова прорезаться, рост челюсти заканчивается, и ей просто не хватает места. Представьте, что в полный автобус пытается войти ещё один пассажир: он встаёт боком, упирается в соседа, толкает его, а иногда так и остаётся в дверях.

Строение корней добавляет сложностей. У зубов мудрости обычно два-три корня, часто сросшихся, изогнутых, расходящихся в стороны, с узкими извилистыми каналами. Коронка при этом внешне почти не отличается от соседних моляров. Из-за этого удаление зуба мудрости бывает сложнее, чем удаление любого другого зуба, а лечение его каналов часто невозможно.

В норме зуб мудрости прорезывается вертикально, встаёт в ряд и смыкается с зубом на противоположной челюсти. Такой зуб выполняет функцию и не требует удаления.

Ретинированный зуб полностью не прорезался и остаётся в кости или под десной, сверху его закрывает костная ткань или слизистая. Полуретинированный прорезался частично: часть коронки видна, остальное скрыто под слизистой, так называемым десневым капюшоном.

Дистопированный зуб растёт в неправильном направлении. Бывает медиальный наклон, когда коронка упирается в соседний второй моляр, дистальный наклон в сторону ветви челюсти, горизонтальное положение, когда зуб лежит в кости поперёк, щёчный или язычный наклон, поворот вокруг оси. Часто ретенция и дистопия сочетаются: зуб и лежит боком, и не может прорезаться.

Сами по себе эти состояния не всегда требуют немедленного вмешательства. Если зуб полностью закрыт костью, не беспокоит и не угрожает соседям, его можно наблюдать. Решение принимает врач по снимку.

Правильно стоящую, здоровую восьмёрку, которая участвует в жевании, удалять не нужно. Её можно лечить, а в будущем она может стать опорой для моста, если потерян седьмой зуб.

Показания к удалению зуба мудрости возникают в нескольких ситуациях. Повторяющийся перикоронит, воспаление десны над прорезывающимся зубом. Кариес восьмёрки, который невозможно качественно вылечить из-за доступа или непроходимых каналов. Кариес или рассасывание корня второго моляра, в который упирается дистопированный зуб. Киста вокруг ретинированного зуба. Затруднённое прорезывание с постоянной болью. Травма щеки или языка зубом, растущим вбок. Подготовка к ортодонтическому лечению, если ортодонт считает, что восьмёрки будут мешать. Невралгия и парестезия, связанные с давлением зуба на ветви нерва.

Отдельно обсуждают профилактическое удаление зуба мудрости у молодых людей, когда проблем ещё нет, но снимок показывает, что нормально прорезаться зуб не сможет. Здесь у хирургов нет единого мнения. Британский институт NICE в рекомендациях 2000 года советует не удалять бессимптомные ретинированные зубы без патологии, американские челюстно-лицевые хирурги (AAOMS) допускают профилактическое удаление при высоком риске. Мы решаем такие вопросы индивидуально, взвешивая риск операции и риск будущих осложнений, и объясняем пациенту аргументы обеих сторон.

Самая частая причина, по которой приходят с болью в области восьмёрки, перикоронит. Когда зуб прорезался частично, над его коронкой остаётся лоскут десны. Под этот капюшон попадают остатки пищи и бактерии, а вычистить их щеткой невозможно. Развивается воспаление.

Симптомы узнаваемы и имеют характер нарастающих: боль в дальнем углу челюсти, усиливающаяся при жевании и глотании, отёк десны, неприятный привкус и запах изо рта. При нарастании воспаления появляется тризм, затруднённое открывание рта, отёк щеки, увеличиваются и болят подчелюстные лимфоузлы, поднимается температура.

Лечение начинается с устранения острого воспаления: промывание под капюшоном антисептиком, при необходимости рассечение или иссечение капюшона, назначение препаратов. Если зуб стоит правильно и места хватает, после иссечения капюшона он может прорезаться нормально. Если перикоронит повторяется или зуб растёт неправильно, после стихания воспаления его удаляют.

Если у Вас болит десна за последним зубом, пожалуйста, не ждите, пока станет трудно открыть рот: мы снимем воспаление в первый визит и решим, что делать с зубом дальше.

Многие надеются, что всё пройдёт само. Иногда стихает, но инфекция вокруг зуба мудрости может распространяться на мягкие ткани лица и шеи, как огонь по сухой траве. Если процесс сопровождается хотя бы одним из следующих признаков, обратиться к хирургу нужно в тот же день: боль нарастает, появились выделения из-под десны, температура, отёк щеки заметен снаружи, трудно открывать рот и глотать, болят и увеличились лимфоузлы под челюстью. Это признаки того, что процесс выходит за пределы десны и нужна срочная помощь.

Острую боль и воспаление мы уберём сразу, а удаление зуба мудрости проведём, когда это будет безопасно.

Удаление зуба мудрости всегда начинается с диагностики. Врач осматривает полость рта, оценивает положение зуба, состояние десны и соседнего второго моляра, открывание рта.

Обязателен рентген. Ортопантомограмма, панорамный снимок обеих челюстей, показывает положение всех восьмёрок, форму корней и их отношение к нижнечелюстному каналу, в котором проходит нерв. Если корни близко к каналу или зуб лежит глубоко, нужна конусно-лучевая томография: она даёт трёхмерную картину и позволяет точно спланировать операцию. КТ мы назначаем по показаниям и направляем Вас на снимок, а затем разбираем его вместе с Вами.

Врач выясняет общее состояние здоровья: болезни сердца, давление, диабет, нарушения свёртываемости крови, приём антикоагулянтов, аллергии на анестетики и лекарства, беременность. От этого зависит подготовка и выбор анестезии.

Если есть острое воспаление, его сначала лечат. Удалять зуб мудрости на фоне гнойно-воспалительного процесса можно только по срочным показаниям, в плановом порядке сначала снимают воспаление.

Перед удалением стоит поесть: на голодный желудок переносить вмешательство тяжелее. Почистить зубы и прополоскать рот. Если Вы сильно волнуетесь, накануне можно принять лёгкое растительное успокоительное, но обязательно скажите об этом врачу. Сообщите обо всех лекарствах, которые принимаете постоянно.

За сутки до операции нельзя пить алкоголь, в день удаления лучше не курить: никотин сужает сосуды и ухудшает заживление. Не стоит планировать баню, сауну, спортзал и тяжёлую физическую работу на ближайшие дни после удаления.

Мы знаем, что страшно даже просто сидеть в кресле хирурга. Мы подробно расскажем, что будем делать, и не начнём, пока анестезия не подействует полностью.

Удаление зуба мудрости проводят под местной анестезией. На верхней челюсти кость тоньше и пористее, поэтому обычно достаточно инфильтрационной анестезии, укола в десну рядом с зубом. На нижней челюсти кость плотная, и используют проводниковую анестезию, блокируя нерв в месте его входа в челюсть. Для чувствительных пациентов перед уколом наносят аппликационный гель.

Современные анестетики на основе артикаина действуют быстро и надёжно. В большинстве случаев применяют препараты с небольшой дозой сосудосуживающего компонента, а при противопоказаниях без него. Пациент чувствует давление и движения, но не боль. Если во время операции появляется чувствительность, анестезию добавляют.

Для удаления восьмёрки используют щипцы, которыми захватывают коронку, и элеваторы, которые вводят между корнем и костью и выдвигают зуб из лунки. При сложном удалении нужны скальпель для разреза десны, бормашина или пьезохирургия для выпиливания кости и разделения зуба на части, кюретажная ложка для очистки лунки, иглодержатель и шовный материал.

Пьезохирургия работает ультразвуком: насадка режет кость, почти не повреждая мягкие ткани и сосуды. Это щадящий метод, но и хорошо выполненное удаление бором даёт отличный результат.

Простое удаление возможно, если зуб полностью прорезался, стоит ровно, коронка не разрушена, корни прямые или сходятся в один конус.

После анестезии врач отслаивает десну вокруг шейки зуба, элеватором расшатывает его в лунке и затем извлекает щипцами. Лунку проверяют, при необходимости удаляют остатки воспалённой ткани, промывают антисептиком. Если лунка большая, накладывают один-два шва. Затем пациент прикусывает стерильный марлевый тампон, чтобы остановить кровотечение.

Такая операция занимает от 10 до 30 минут. Заживление обычно проходит спокойно, отёк минимальный.

Сложное удаление проводят, если зуб ретинирован или дистопирован, лежит горизонтально, имеет изогнутые или расходящиеся корни, коронка разрушена или остались только корни.

Хирург делает разрез десны и откидывает небольшой лоскут, чтобы открыть кость. Бором или пьезоинструментом выпиливают кость над зубом ровно в том объёме, который нужен. Затем зуб распиливают на части: коронку отдельно, корни отдельно. Так каждый фрагмент выходит по своей траектории, и не нужно расшатывать весь зуб, травмируя кость. Лунку очищают, промывают, при необходимости закладывают лечебный материал, а лоскут ушивают.

Удаление по частям звучит пугающе, но на деле это самый бережный способ. Цельный горизонтальный зуб невозможно вынуть, не разломав большой участок кости. Распил позволяет сохранить кость и соседний зуб.

Сложное удаление занимает от 30 минут до часа, иногда больше. После него обычно назначают антибиотики короткими курсами, противовоспалительные средства и антисептические ванночки.

Даже если снимок выглядит пугающе, мы справимся с этим: наши хирурги регулярно удаляют лежащие и глубоко ретинированные восьмёрки.

Верхние зубы мудрости удалять обычно проще: кость пористая, корни чаще сходятся, доступ из-за щеки удобнее. Но есть свой риск. Корни верхних восьмёрок иногда располагаются близко к верхнечелюстной пазухе, и после удаления возможно сообщение лунки с пазухой. Его сразу закрывают, поэтому перед операцией врач внимательно смотрит снимок.

Нижние зубы мудрости удалять сложнее. Кость плотная, корни часто изогнуты, а рядом проходит нижнечелюстной канал с нервом, который отвечает за чувствительность губы и подбородка. Ветвь челюсти ограничивает доступ, язык и щека мешают обзору. Именно при удалении нижних восьмёрок чаще нужен КТ и сложная техника.

Правильный уход после удаления зуба мудрости снижает риск осложнений в разы. Главная задача первых дней сохранить кровяной сгусток в лунке. Он работает как естественная повязка: закрывает кость, останавливает кровотечение и становится основой для новой ткани.

Держите марлевый тампон 20–30 минут, затем выплюньте. Не ешьте 2–3 часа, пока не пройдёт анестезия, чтобы не прикусить щеку. Первые сутки не полощите рот активно, не сплёвывайте, не пейте через трубочку, не трогайте лунку языком. Вместо полоскания делайте ванночки: наберите в рот раствор антисептика, например 0,05% хлоргексидина, подержите 1–2 минуты над лункой и аккуратно выпустите.

В первые часы к щеке можно прикладывать холодный компресс через ткань, по 10–15 минут с перерывами. Спите на высокой подушке.

Боль после удаления зуба мудрости обычна и ожидаема. Для её снятия используют нестероидные противовоспалительные средства: ибупрофен, кеторолак, нимесулид и др. Они уменьшают боль, отёк и воспаление. Аспирин принимать не нужно: он разжижает кровь и может усилить кровотечение. Превышать дозу, указанную врачом, нельзя.

Исследование C. E. Alcântara и соавторов (Int J Oral Maxillofac Surg, 2014) показало, что однократное введение кортикостероида перед операцией уменьшает боль, отёк и тризм после удаления третьих моляров. Решение о таком препарате принимает хирург.

При выраженном отёке врач может назначить антигистаминные средства. Антибактериальная терапия нужна после сложного удаления, при воспалении до операции, при сниженном иммунитете, курсом обычно 5–7 дней.

Пить можно сразу после операции, но аккуратно, не втягивая жидкость. Есть через 2–3 часа, мягкую тёплую пищу, пюре, каши, супы, жевать на противоположной стороне. Горячее, острое, твёрдое, крошащееся и алкоголь исключить на несколько дней.

В день удаления зубы лучше не чистить. Со второго-третьего дня можно аккуратно чистить мягкой щеткой, не касаясь лунки. В обычном режиме, если нет боли и кровотечения, на 4–5 день.

Если наложены рассасывающиеся швы, их не снимают. Нерассасывающиеся снимают через 7–10 дней. Специального ухода швы не требуют, достаточно ванночек.

Лунка затягивается десной за 2–3 недели, кость внутри формируется за несколько месяцев. Сроки зависят от сложности удаления, возраста, общего здоровья, курения, соблюдения рекомендаций. В первые 2–3 дня нормально, что щека отекает, болит челюсть, сложно открыть рот широко. Дальше с каждым днём должно становиться легче.

Первый день. Когда анестезия отходит, появляются болевые ощущения, их степень зависит от сложности операции. Это нормальная реакция окружающих тканей на вмешательство. Слюна может быть розовой, щека слегка припухает. Принимайте обезболивающее по схеме врача, не дожидаясь сильной боли.

Второй и третий день. Отёк мягких тканей достигает максимума, открывать рот широко трудно, может появиться синяк. Если удаление было сложным, в эти дни чаще всего сохраняется дискомфорт при глотании. Это ещё не повод для тревоги, если нет повышения температуры и боль не усиливается.

С четвёртого по седьмой день отёк спадает, боль заметно слабеет, ранку затягивает тонкий слой новой ткани. Если во рту остаются нерассасывающиеся нити, врач снимет их на контрольном визите вместе с проверкой того, как идёт заживление под швами.

Через 2–3 недели десна над лункой закрывается полностью, и увидеть место удаления можно уже только по небольшому углублению. Кость продолжает формироваться несколько месяцев, и этот период важен, если в зубном ряду планируется протезирование.

Бывают случаи, когда заживление с отеком и болью затягивается: у курящих, при диабете, после очень сложного удаления. Если что-то в процессе вызывает сомнения, лучше сразу обращаться к нам и показать лунку, чем ждать.

Кровотечение. Небольшое подкрашивание слюны кровью в первые часы норма. Если кровь идёт сильно, сверните стерильный марлевый тампон, плотно прикусите его на 20–30 минут. Если не помогает, срочно к хирургу: причиной может быть нарушение свёртываемости крови или повреждённый сосуд.

Альвеолит и синдром сухой лунки. Если сгусток вымыт или не образовался, кость в лунке остаётся открытой, в неё попадает пища и инфекция. На 2–4 день появляется сильная ноющая боль, отдающая в ухо, неприятный запах, в лунке видна серая кость. Лунку очищают, закладывают лечебную повязку, назначают терапию. Альвеолит после удаления нижних восьмёрок встречается чаще, у курящих особенно.

Отёк и гематома. Умеренный отёк щеки после сложного удаления нормален и пик достигает на второй-третий день. Может появиться синяк на щеке. Если отёк нарастает после третьего дня, поднимается температура, появляется тризм и боль при глотании, это признак воспаления, который требует осмотра.

Парестезия. Онемение губы, подбородка или языка после удаления нижнего зуба мудрости возникает, если корни были близко к нерву. Обычно чувствительность восстанавливается за несколько недель или месяцев. Именно для профилактики этого осложнения делают КТ перед удалением сложных нижних восьмёрок.

Перелом корня, сообщение с пазухой, повреждение соседнего зуба встречаются редко и решаются во время той же операции.

Если после удаления что-то идёт не так, как описано выше, пожалуйста, не лечитесь самостоятельно: приходите, мы осмотрим лунку и поможем быстро.

Кровотечение, которое не останавливается или усиливается. Боль, которая в первые два дня была умеренной, а потом начала нарастать. Отёк, увеличивающийся после третьего дня. Сильное затруднённое открывание рта, судорожное сведение челюстей. Температура выше 38 градусов, озноб. Неприятный запах и серый налёт в лунке. Онемение, которое не проходит больше суток.

Абсолютных противопоказаний к удалению зуба мудрости практически нет, но есть относительные, при которых операцию переносят. Это острые инфекционные заболевания и обострение хронических, недавний инфаркт или инсульт, гипертонический криз, декомпенсированный диабет, тяжёлые нарушения свёртываемости крови, острый воспалительный процесс во рту, опухоли в области операции.

При беременности плановое удаление лучше отложить до окончания кормления грудью. Если же зуб мудрости воспалился, удаление проводят по срочным показаниям, желательно во II триместре, с анестетиками, разрешёнными при беременности.

Если отсутствует второй моляр, здоровую восьмёрку иногда стоит сохранить: она может занять место седьмого зуба или стать опорой для протеза.

Лежащая восьмёрка давит на корень второго моляра и приводит к его рассасыванию. Кроме того, в щели между ними постоянно задерживается пища, и развивается кариес на задней поверхности седьмого зуба, который трудно вылечить. Нередко приходится выбирать: удалить восьмёрку, чтобы спасти семёрку.

Вопрос о влиянии зубов мудрости на скученность передних зубов остаётся спорным. Одни ортодонты считают, что давление восьмёрок сдвигает зубы вперёд, другие исследования этого не подтверждают. Решение принимают по конкретной клинической картине.

Первый миф: зубы мудрости нужно удалять всем и сразу. Здоровая, правильно стоящая восьмёрка может служить всю жизнь.

Второй: удаление зуба мудрости всегда очень больно. Под современной анестезией пациент чувствует давление, но не боль. Неприятные ощущения после операции хорошо контролируются обезболивающими.

Третий: после удаления обязательно будет огромный отёк. При простом удалении отёк минимальный, при сложном умеренный и проходит за несколько дней.

Четвёртый: если восьмёрка не болит, её можно не показывать врачу. Зуб может годами разрушать соседний моляр без единого симптома.

Всё начинается с консультации. Хирург клиники осматривает зуб, оценивает снимок, при необходимости направляет на КТ и объясняет, нужно ли удаление, насколько оно будет сложным и как пройдёт восстановление. Если есть острое воспаление, сначала его снимаем.

Удаление зуба мудрости проводим под надёжной местной анестезией. Простые случаи занимают минуты, сложные мы планируем заранее по снимкам и выполняем с разделением зуба на части, чтобы сохранить кость и не травмировать соседние зубы. После операции подробно рассказываем, что делать дома, даём письменные рекомендации и назначаем контрольный осмотр. Если что-то беспокоит, Вы можете прийти раньше.

Если удаление восьмёрки освободило место для протезирования или нужна имплантация соседнего зуба, это можно спланировать у нас же: имплантацию, включая костную пластику, проводит главный врач Н. Г. Емельянова, хирург-имплантолог с опытом более 20 лет.

Мы понимаем, как пугает сама мысль об удалении зуба мудрости. Мы сделаем всё, чтобы операция прошла спокойно, а восстановление было коротким и без сюрпризов!

Больно ли удалять зуб мудрости?

Нет, под местной анестезией пациент чувствует давление, но не боль. После операции ощущения контролируются обезболивающими.

Сколько длится удаление зуба мудрости?

Простое удаление занимает 10–30 минут, сложное от 30 минут до часа и больше.

Сколько заживает лунка?

Десна затягивается за 2–3 недели, кость восстанавливается за несколько месяцев. Острые ощущения обычно проходят за 3–5 дней.

Нужно ли удалять все четыре восьмёрки?

Нет. Удаляют только те зубы мудрости, для которых есть показания. Решение принимает врач по снимку.

Можно ли удалить зуб мудрости при беременности?

Плановое удаление лучше отложить. При остром воспалении удаление проводят по срочным показаниям, желательно во II триместре, с безопасными анестетиками.

Нужны ли антибиотики после удаления?

Решает врач. После сложного удаления и при воспалении их назначают чаще всего, после простого часто не требуются.

Можно ли удалить два зуба мудрости за один раз?

Можно удалить два зуба с одной стороны, верхний и нижний. Удаление с обеих сторон одновременно затрудняет питание, поэтому обычно его разносят по времени.

1. Андреищев А. Р., Федосенко Т. Д. Осложнения прорезывания зубов // Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области / под ред. А. К. Иорданишвили. СПб.: СпецЛит, 2007. С. 115–146.
2. Винокурова М. И. Теории затруднённого прорезывания зубов // Хирургическая стоматология. СПб.: СпецЛит, 2014. № 3. С. 82–87.
3. Логунов А. С. Ретенция зубов мудрости // Пропедевтика стоматологических заболеваний: руководство для врачей-стоматологов. М.: Медицина, 2015. С. 72–77.
4. Alcântara C. E. et al. Pre-emptive effect of dexamethasone and methylprednisolone on pain, swelling, and trismus after third molar surgery: a split-mouth randomized triple-blind clinical trial // Int J Oral Maxillofac Surg. 2014. Vol. 43(1). P. 93–98.
5. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the extraction of wisdom teeth. Technology appraisal guidance No. 1. London: NICE, 2000.
6. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Management of third molar teeth. White paper. AAOMS, 2016.
7. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Ретенция зубов». Стоматологическая ассоциация России.