Глубокий кариес — сохраним нерв и вылечим зуб без боли в Таганроге

Кариес означает разрушение твёрдых тканей зуба кислотами, которые вырабатывают бактерии налёта, перерабатывая сахара и остатки пищи. Главный виновник: стрептококки, в первую очередь Streptococcus mutans. Они живут во рту у всех, и опасно не их присутствие, а количество и то, как долго налёт лежит на эмали.

Болезнь идёт по ступеням. Сначала эмаль теряет минералы, и на ней появляется белое матовое пятно, это начальный кариес. Потом поверхность становится шероховатой, так выглядит поверхностный кариес. Затем разрушение проходит эмаль и уходит в дентин, это средний кариес. Последняя ступень называется глубокий кариес: полость занимает почти весь слой дентина, и от пульпы её отделяет лишь тонкий слой дентина, иногда меньше миллиметра.

Представьте стену дома, в которой завелась сырость. Пока пятно на штукатурке, его легко закрасить. Когда вода прошла кирпич и подошла к проводке, любое неловкое движение может вызвать замыкание. Пульпа в этой картине и есть проводка: в ней сосуды и нервные окончания, и она отвечает болью на любое раздражение, которое проходит через истончённую стенку.

Глубокий кариес опасен двумя вещами. Первая: до осложнений один шаг. Инфекция проникает в пульпу, развивается пульпит, потом периодонтит, воспаление у верхушки корня, а дальше возможны абсцесс, флегмона, остеомиелит челюсти. Вторая: кариозная полость остаётся постоянным очагом инфекции, который нагружает иммунитет и может поддерживать инфекционно-аллергические болезни, от ревматоидного артрита до поражения почек и сердца.

По происхождению глубокий кариес бывает первичным и вторичным. Первичный развивается из среднего, когда человек не лечит зуб. Вторичный появляется под старой пломбой или рядом с ней: краевое прилегание нарушено, в щель проникают бактерии, и разрушение идёт внутри, незаметно снаружи.

Причины почти всегда складываются из нескольких факторов.

Наследственность определяет строение эмали и дентина, состав и количество слюны. У одних людей эмаль плотная, фиссуры неглубокие и легко очищаются, у других наоборот.

Врождённые дефекты эмали и дентина часто связаны с течением беременности у матери, недостатком фтора и кальция в детстве.

Гигиена полости рта остаётся главной причиной. Если зубную щётку берут в руки раз в день и наспех, остатки пищи кормят бактерии, мягкий налёт на зубах со временем твердеет в зубной камень, а кислоты растворяют эмаль у шеек и в фиссурах.

Питание влияет напрямую. Частые перекусы, сладкие напитки, сухофрукты, конфеты в течение дня держат кислотность во рту на опасном уровне почти постоянно. Важно не столько количество сахара, сколько частота: пять перекусов вредят сильнее одного десерта.

Некачественное лечение тоже приводит к глубокому процессу: не полностью удалённый размягчённый дентин, негерметичная пломба, нависающий край.

Острый глубокий кариес развивается быстро. Снаружи видна небольшая точка, но под ней зонд находит большую полость с подрытыми краями. Дентин светлый, мягкий, влажный. Боль яркая: зуб резко реагирует на холодное, сладкое, кислое, солёное. Так как вход в полость маленький, пища застревает внутри, и после полоскания боль проходит не сразу.

У острого процесса есть парадоксальное преимущество: сильная боль быстро приводит человека к врачу.

Хронический глубокий кариес идёт медленно, годами. Полость широкая, открытая, дентин на дне тёмный, плотный, пигментированный. Боль слабее: зуб ноет при накусывании твёрдой пищи и реагирует на холод, но после полоскания быстро успокаивается, потому что пища легко вымывается. Именно хронический кариес чаще всего приводит к пульпиту. Боль терпимая, человек откладывает, стенка дентина истончается, и однажды ночью зуб начинает болеть так, что терпеть уже нельзя.

По месту на коронке глубокий кариес бывает разным, и от этого зависит сложность лечения.

Фиссурный кариес развивается в бороздках на жевательной поверхности жевательных зубов. Это самый частый вариант: в узких глубоких фиссурах пища застревает постоянно.

Контактный, или межзубный, кариес начинается на боковых поверхностях, там, где зубы соприкасаются. Щётка туда не достаёт, очистить промежуток можно только нитью. Снаружи такая полость долго не видна, и её часто находят уже на глубокой стадии, нередко только на прицельном снимке.

Пришеечный кариес возникает у десны, на границе коронки и корня. Эмаль и дентин здесь тонкие, до пульпы близко, а шейка прикрыта десной, поэтому процесс замечают поздно.

Циркулярный кариес поражает в основном молочные зубы у малышей. Он опоясывает шейку, захватывает несколько передних зубов сразу и связан с ночными кормлениями, сладкими напитками и наследственностью.

Стоматологи используют и классификацию Блэка, которая делит полости на пять классов по поверхности зуба. Она нужна врачу, чтобы правильно спланировать форму полости и выбрать материал.

Главный симптом: кратковременная боль на раздражитель. Холодная вода, мороженое, сладкий чай, кислый фрукт вызывают резкую боль, которая проходит через несколько секунд после того, как раздражитель убран. Это ключевой признак. Если боль остаётся надолго, появляется сама по себе или ночью, речь уже о пульпите.

Боль при накусывании возникает, когда твёрдая пища давит на тонкий слой дентина над пульпой.

Видна полость: тёмное пятно или дыра, в которой застревает еда. Язык нащупывает острый край.

Из полости может идти неприятный запах, особенно при большой, давно открытой полости.

Мы понимаем, как страшно идти к врачу с зубом, который уже болит: кажется, что лечение будет ещё больнее. Пожалуйста, не откладывайте. На стадии глубокого кариеса мы в большинстве случаев сохраним нерв и вылечим зуб за один–два визита, и всё это под надёжной анестезией.

Обращайтесь в тот же день, если боль не проходит после полоскания и чистки полости, если зуб болит сам, без раздражителя, особенно ночью, если боль пульсирует и отдаёт в ухо, висок, соседние зубы, если опухла десна или щека, если поднялась температура и появилась слабость на фоне зубной боли.

Эти признаки говорят о том, что инфекция уже прошла в пульпу или вышла за пределы зуба и затронула мягкие ткани. Сильные боли, отёк и температура являются поводом немедленно обращаться за помощью в клинику, а не ждать выходных. Чем раньше специалист увидит зуб, тем меньше очага воспаления придётся лечить и тем выше шанс, что развитие осложнений удастся остановить. Мы примем Вас в ближайшее время и уберём боль в первый визит.

Кариес не останавливается сам. Если зуб перестал болеть, это почти всегда плохой знак: острый процесс перешёл в хронический, или нерв погиб.

Местные осложнения идут цепочкой. Инфекция проникает в полость зуба, развивается пульпит. Затем по корневым каналам бактерии спускаются к верхушке корня и вызывают периодонтит, воспаление связки, которая держит зуб. Дальше возможны остеомиелит челюсти, абсцесс или флегмона мягких тканей лица.

Общие осложнения связаны с распространением инфекции и аллергизацией организма. Хронический очаг во рту описан как фактор риска для болезней сердца, почек, суставов.

Цена ошибки растёт на каждом шаге. Глубокий кариес лечится пломбой. Пульпит требует лечения каналов и часто коронки. Периодонтит может закончиться удалением зуба и имплантацией. Решение принимается сейчас, пока всё ещё можно обойтись пломбой.

Врач расспрашивает о характере боли: когда появляется, от чего, сколько длится. Это первый и очень важный шаг, потому что граница между глубоким кариесом и начальным пульпитом определяется во многом по жалобам.

Затем осмотр с зеркалом и зондом. Зонд показывает размер полости, плотность дна, болезненность. При глубоком кариесе зондирование дна болезненно, но боль быстро проходит, сообщения с полостью зуба нет.

Термопроба: холодный ватный шарик к зубу. Короткая боль, которая сразу проходит, говорит о глубоком кариесе. Затяжная боль говорит о пульпите.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) измеряет, при каком слабом токе нерв отвечает. У здорового зуба это 2–6 мкА, при глубоком кариесе показатель поднимается до 10–12 мкА, при пульпите выше. ЭОД помогает понять, жива ли пульпа и насколько она раздражена.

Прицельный снимок показывает, насколько близко полость подошла к пульпе, нет ли скрытого кариеса под пломбой и изменений у верхушки корня. Ортопантомограмма нужна, если проверяем все зубы сразу. Дифференцируем глубокий кариес с острым очаговым пульпитом, хроническим фиброзным пульпитом и некрозом пульпы, когда нерв уже погиб, а жалоб почти нет.

На этой стадии кариес лечится только препарированием и пломбированием. Реминерализация, фторирование, озон и другие неинвазивные методы здесь играют вспомогательную роль.

Сначала очищаем зуб от налёта и камня, чтобы видеть истинный цвет эмали и работать в чистом поле. Очищение коронки проводят специальными щёточками и пастой, зубной камень удаляют ультразвуком. Так врач лучше выявляет границы разрушения и различные дефекты эмали, которые под налётом не видны.

Затем анестезия. Препараты на основе артикаина (Ультракаин, Убистезин, Септанест) дают надёжное обезболивание на час и больше. Для верхних зубов обычно хватает инфильтрационной анестезии, для нижних жевательных чаще нужна проводниковая, когда блокируется нервный ствол. Укол делаем тонкой иглой карпульным шприцем, а место укола заранее обезболиваем гелем или спреем. Большинство пациентов признаются после лечения, что боялись намного больше, чем почувствовали.

Хорошая местная анестезия, спокойный темп и объяснение каждого шага снимают страх у подавляющего большинства пациентов. Если Вы очень боитесь, скажите об этом заранее, и мы подберём удобное время и обезболивание так, чтобы визит прошёл спокойно.

Перед работой ставим коффердам, тонкий латексный платок, который изолирует зуб от слюны. Это не формальность. Слюна несёт бактерии и влагу, а при глубоком кариесе любая капля, попавшая на дно полости, может инфицировать пульпу и испортить сцепление пломбы. Затем бором раскрываем полость и удаляем поражённые ткани. Размягчённый, инфицированный дентин нужно убрать полностью со стенок. С дном работаем бережнее: над пульпой иногда остаётся слой плотного пигментированного дентина, который уже не содержит активной инфекции. Если его убрать до конца, можно вскрыть пульпу.

Чтобы не ошибиться, используем кариес-детектор, краситель, который окрашивает только инфицированный дентин. Здоровый остаётся светлым. Работаем под увеличением: лечение под микроскопом в «Эстетике» позволяет увидеть границу здоровой ткани, микротрещины и точку, где стенка пульпы особенно тонкая.

Современный подход к удалению кариозного дентина описан в консенсусе Международного комитета по кариесу (Schwendicke F. et al., Advances in Dental Research, 2016). Его смысл: на стенках полости убирать всё, у дна над пульпой оставлять плотный дентин, если это позволяет сохранить нерв, и надёжно его запечатывать.

Потом полость промываем, обрабатываем антисептиком, хлоргексидином 2%, высушиваем.

При глубоком кариесе на дно полости сначала кладут лечебную прокладку. Её задача успокоить пульпу, убить остатки бактерий и стимулировать образование нового дентина. Это называется непрямым покрытием пульпы.

Классический материал: гидроксид кальция (Dycal, Calcimol). Он щелочной, подавляет бактерии и заставляет пульпу откладывать заместительный, или вторичный, дентин. Минус гидроксида кальция в том, что со временем он растворяется.

Более современный вариант: MTA и Biodentine, силикатные цементы. Они прочнее, лучше запечатывают полость и стимулируют дентин не хуже. Мы выбираем материал по глубине полости и состоянию пульпы.

Поверх лечебной прокладки кладут изолирующую прокладку, чаще из стеклоиономерного цемента. Она защищает пульпу от пломбировочного материала и температурных перепадов и дополнительно выделяет фтор.

Если боль слабая, ЭОД в норме, стенка над пульпой плотная, лечим глубокий кариес за один визит: лечебная и изолирующая прокладки, затем постоянная пломба.

Если пульпа раздражена, стенка очень тонкая, а боль заметная, лечение двухэтапное. В первый визит кладём лечебную прокладку и временную пломбу. Через 7–14 дней, если зуб спокоен, убираем временную пломбу, проверяем дно и ставим постоянную. Временные пломбы делают из стеклоиономерного, цинк-эвгенольного, поликарбоксилатного цемента или искусственного дентина: они герметичные, легко снимаются и не мешают лекарству работать.

Есть и ступенчатая методика, когда в первый визит часть дентина у дна намеренно оставляют под прокладкой на несколько месяцев. Рандомизированное исследование Бьорндаля с соавторами (Bjørndal L. et al., European Journal of Oral Sciences, 2010) показало, что такой подход реже заканчивается вскрытием пульпы, чем полное удаление в один приём. Однако оптимальный срок ожидания и то, нужно ли вообще возвращаться к дну, пока обсуждается.

Перед установкой пломбы полость протравливают гелем ортофосфорной кислоты, промывают и наносят адгезив, который обеспечивает сцепление материала с тканями зуба. Часть современных адгезивов самопротравливающие.

Этот шаг нельзя торопить.

Основной материал для постоянной пломбы: светоотверждаемый композит. Его наносят слоями по 2 мм и засвечивают полимеризационной лампой. Послойная техника снижает усадку и позволяет подобрать оттенок так, что реставрация не отличается от эмали. Стеклоиономерный цемент ставят у шейки и в молочных зубах, он выделяет фтор. Компомеры сочетают свойства обоих материалов. Амальгаму сейчас почти не используют.

После пломбирования проверяем прикус копировальной бумагой, шлифуем и полируем. Гладкая поверхность меньше собирает налёт и служит дольше.

Если глубокий кариес разрушил больше половины жевательной поверхности или стенки зуба, прямая пломба может не выдержать нагрузки. Тогда делаем реставрацию вкладкой или коронкой.

Керамическую вкладку изготавливает лаборатория по цифровому скану с внутриротового сканера Primescan. Она прочнее композита, точно прилегает и не даёт усадки. Если зуб разрушен сильнее, ставим цельнокерамическую, циркониевую или металлокерамическую коронку. Выбор обсуждаем вместе: для жевательных зубов важнее прочность, для передних эстетика.

Лёгкая чувствительность и ноющая боль при накусывании несколько дней после лечения считаются нормой. Пульпа была раздражена, и ей нужно время, чтобы успокоиться. Боль постепенно стихает и не бывает острой. При необходимости можно принять парацетамол 500 мг или ибупрофен 200–400 мг.

Обратиться к врачу нужно, если боль усиливается, а не уменьшается, если появилась ночная или пульсирующая боль (так проявляется пульпит), если зуб реагирует на сладкое и кислое (возможно, нарушена герметичность пломбы), если опухла десна или щека, если зубы не смыкаются из-за высокой пломбы.

Высокую пломбу исправляем за пять минут шлифовкой. Если начался пульпит, лечим каналы. Осложнения бывают не только из-за ошибок: иногда пульпа, долго раздражённая глубоким кариесом, воспаляется даже после идеального лечения. Мы приглашаем на контрольный снимок через полгода, чтобы убедиться, что нерв жив и у верхушки корня всё спокойно.

В молочных зубах эмаль и дентин тоньше, пульпа крупнее, и кариес доходит до глубокой стадии быстрее, иногда за несколько месяцев. Лечить молочные зубы обязательно: инфекция может повредить зачаток постоянного зуба. Детский врач «Эстетики» лечит глубокий кариес у детей бережно, в спокойном темпе, с анестезией.

Беременным лечить глубокий кариес можно и нужно, лучше во втором триместре. Используем анестетики с минимальным содержанием адреналина, снимки делаем только по необходимости и с защитой.

Лечение восьмёрки решается индивидуально. Если зуб стоит ровно, участвует в жевании и к нему есть доступ, лечим как любой другой. Если он наклонён, мешает соседнему зубу, постоянно воспаляет десну, проще и правильнее удалить его.

Первый миф: если зуб не болит, лечить нечего. Заболевание, которое долго протекает без боли, чаще всего как раз и приводит к гибели нерва. Отсутствие жалоб говорит лишь о том, что процесс медленный, а не о том, что он остановился.

Второй миф: полоскания содой и шалфеем помогут дотянуть до отпуска. Они на время уменьшают раздражение, но инфицированные ткани никуда не деваются, а стенка над нервом продолжает истончаться. Ни одно вещество из домашней аптечки не способно вернуть утраченный дентин.

Третий миф: пломба держится вечно. Любой материал стареет, край со временем может отойти, и под ним развивается вторичный процесс. Поэтому посещать врача стоит даже тогда, когда все зубы запломбированы.

Четвёртый миф: без наркоза лечить такой зуб невыносимо. На практике наркоз для этого не нужен. Проводниковая анестезия выключает чувствительность целого участка челюсти, и провести лечение можно спокойно, без боли и без риска, которые сопровождают общее обезболивание.

Пятый миф: проще удалить и поставить имплант. Имплантация прекрасно работает, и мы её делаем, но свой зуб с живым нервом прочнее и естественнее любой конструкции. Удаляют, когда сохранить уже нельзя, а не для удобства.

Объём работы при этой патологии зависит от нескольких вещей, и о каждой мы говорим заранее, до начала лечения.

Имеет значение локализация полости: на жевательной поверхности доступ простой, между зубами и у шейки работать сложнее, иногда нужна матрица, которая формирует контактную стенку, чтобы еда не застревала между зубами. Влияет и то, сколько визитов понадобится: при раздражённой пульпе лечебная прокладка под временной пломбой, а затем повторное посещение. Отдельно учитываются диагностика (снимки, ЭОД), применение коффердама и микроскопа, выбор пломбировочного материала. Если стенки разрушены и требуется вкладка или коронка, добавляется ортопедический этап с цифровым сканированием.

Мы всегда называем состав плана до лечения. Это снимает тревогу: пациент понимает, за что платит и почему лечение устроено именно так. Если что-то непонятно, пожалуйста, задавайте вопросы, мы ответим на каждый.

На первом визите врач выясняет характер боли, проводит осмотр, термопробу, ЭОД, делает прицельный снимок. После этого объясняем, в каком состоянии пульпа, и предлагаем план: один визит или два, какие прокладки и материал пломбы.

Лечение проводим под анестезией и коффердамом, под увеличением микроскопа, с кариес-детектором. Лечебные прокладки подбираем по глубине полости. Пломбу моделируем по анатомии зуба. Если зуб сильно разрушен, делаем вкладку или коронку по цифровому скану. Через полгода приглашаем на контрольный снимок.

Глубокий кариес мы лечим так, чтобы нерв оставался живым как можно дольше: зуб с живой пульпой служит дольше и крепче, чем депульпированный. Если зуб начал реагировать на холодное и сладкое, пожалуйста, не ждите ночной боли. Мы поможем сохранить нерв и сам зуб, а если время уже упущено, спасём его лечением каналов.

Чтобы кариес не доходил до глубокой стадии, достаточно нескольких привычек. Чистим зубы дважды в день пастой с фтором, меняем щётку раз в три месяца, межзубные промежутки очищаем нитью. Полощем рот после еды. Ограничиваем сладкие перекусы и напитки. Раз в полгода приходим на осмотр и профессиональную чистку: средний кариес, найденный на осмотре, лечится за полчаса и без прокладок.

Детям в первые годы после прорезывания постоянных жевательных зубов стоит герметизировать фиссуры.

Зуб болел, а потом перестал. Значит, всё прошло?

Нет. Скорее всего, процесс стал хроническим или погиб нерв. Разрушение продолжается, и следующая боль будет сильнее.

Сколько времени нужно, чтобы кариес стал глубоким?

По-разному: от нескольких месяцев у детей и при остром течении до нескольких лет при хроническом. Всё зависит от эмали, питания и гигиены.

Больно ли лечить глубокий кариес?

Нет. Современные анестетики на основе артикаина полностью снимают боль. Чувствуется только укол, и то место укола заранее обезболиваем гелем.

Обязательно ли удалять нерв?

Нет. Задача лечения глубокого кариеса как раз в том, чтобы нерв сохранить. Удаляем его только если начался пульпит.

Почему нужна временная пломба?

Она закрывает лечебную прокладку на время, пока пульпа успокаивается. Если через 1–2 недели зуб не болит, ставим постоянную пломбу.

Лечат ли глубокий кариес зуба мудрости?

Да, если зуб стоит правильно и к нему есть доступ. Если нет, удаление будет разумнее.

1. Расулов Г. М. Обоснование клинической эффективности применения YAG-лазера при лечении глубокого кариеса: дис. канд. мед. наук. М., 2004. 126 с.
2. Оправин А. С., Зеновский В. П., Вилова Т. В. и др. Кариес зубов. Архангельск: СГМУ, 2012. 62 с.
3. Carey C. M. Focus on fluorides: update on the use of fluoride for the prevention of dental caries // J Evid Based Dent Pract. 2014. Vol. 14, Suppl. P. 95–102.
4. Pavleova G., Vesela S., Stanko P. Prevalence of dental caries in dentistry students // Bratisl Lek Listy. 2015. Vol. 116, № 2. P. 93–95.
5. Schwendicke F., Frencken J. E., Bjørndal L. et al. Managing carious lesions: consensus recommendations on carious tissue removal // Adv Dent Res. 2016. Vol. 28(2). P. 58–67.
6. Bjørndal L., Reit C., Bruun G. et al. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy // Eur J Oral Sci. 2010. Vol. 118(3). P. 290–297.
7. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Кариес зубов». Стоматологическая ассоциация России, 2018.