Кариес зуба мудрости — вылечим или бережно удалим восьмёрку в Таганроге

Третий моляр, восьмёрка, зуб мудрости: всё это названия одного и того же зуба, восьмого по счёту от центра. У взрослого человека их обычно четыре, по одному в каждом углу челюсти. Прорезываются они между 17 и 25 годами, а иногда и позже, когда остальные зубы давно заняли свои места.

Место к этому времени часто оказывается занято. Челюсть у современного человека короче, чем у предков, и последнему зубу приходится протискиваться. Отсюда частые проблемы: ретинированный зуб так и не выходит из кости, частично прорезавшийся торчит из десны одним бугром, дистопированный растёт под углом, упираясь в седьмой зуб или в щёку.

Представьте последний вагон длинного поезда, который зацепился за платформу боком. Пассажирам туда сложно зайти, уборщику тем более. Зуб мудрости находится в таком же неудобном положении, и уход за ним превращается в испытание.

У восьмёрки есть и анатомические особенности. Корни бывают сросшимися, изогнутыми, их число непредсказуемо, каналы узкие и извилистые. Жевательная поверхность часто изрезана глубокими фиссурами. Всё это влияет на то, как быстро развивается кариес и насколько сложно его лечить.

Главная причина кроется в труднодоступности. Щётка при обычной чистке упирается в щёку и до задней поверхности восьмёрки не дотягивается. Налёт лежит там сутками, бактерии перерабатывают остатки пищи в кислоту, и эмаль сдаётся.

Вторая причина связана с положением зуба. Если восьмёрка прорезалась не полностью, над ней остаётся капюшон десны. Под ним скапливается пища, и получается тёплый влажный карман, идеальный для микробов. Кариес под капюшоном развивается незаметно, и одновременно там же часто начинается воспаление десны, перикоронит.

Третья причина в соседстве. Когда зуб мудрости стоит наклонно и упирается в седьмой зуб, между ними образуется щель, в которую не пролезает нить. Кариес начинается сразу на двух зубах: на восьмёрке и на её соседе. Иногда кариозный процесс переходит на зуб мудрости с седьмого зуба или с зуба-антагониста на противоположной челюсти.

Добавьте сюда глубокие фиссуры, плохой обзор при осмотре и привычку не замечать то, что не болит. Картина складывается сама собой.

На ранних стадиях кариес протекает без симптомов. На эмали появляется белое или тёмное пятно, но увидеть его в глубине рта самостоятельно почти невозможно. На этом этапе пятно можно остановить курсом реминерализации и фторирования.

Когда разрушение уходит глубже, в эмали появляется шероховатость, а затем небольшая полость. На средней стадии зуб может коротко реагировать на холодное, горячее или сладкое. Боль быстро проходит, и большинство людей не придают ей значения. Иногда появляется неприятный запах изо рта с одной стороны: в полости разлагаются остатки пищи.

На глубокой стадии кариозная полость подходит близко к пульпе. Боль становится сильнее, возникает от любых раздражителей и при жевании, пища постоянно застревает, а язык нащупывает острый край.

Если лечение не проведено и сейчас, начинается пульпит. Боль становится долгой, пульсирующей, приходит ночью без всякой причины и отдаёт в ухо, висок, горло. Это сигнал срочно идти к врачу.

Мы знаем, что многие откладывают визит из-за страха перед удалением восьмёрки: наслушались историй про распухшие щёки и долгие операции. Поверьте, современная хирургия выглядит совсем иначе. Уберём боль в первый же визит, а решение о дальнейшем лечении примем вместе с Вами после снимка.

Острая боль редко выбирает удобное время. Если зуб заныл вечером или в выходной, до визита можно помочь себе сами. Примите обезболивающее из группы НПВС, например ибупрофен или кеторолак, строго по инструкции и не больше разрешённой суточной дозы. Прополощите рот тёплой водой, чтобы удалить остатки пищи из полости, и не жуйте на больной стороне. Не грейте щеку, не кладите на зуб таблетки аспирина или анальгина: они обжигают десну, а тепло усиливает воспаление. Если появился отёк, поднялась температура или стало больно глотать и открывать рот, значит, воспаление вышло за пределы зуба, и помощь нужна в тот же день. В остальных случаях приходите в ближайшее удобное время: обезболивающее снимает симптомы, но не останавливает разрушение.

По месту поражения выделяют фиссурный, пришеечный и межзубный кариес зуба мудрости. У каждого вида свой характер.

Фиссурный кариес начинается в бороздках жевательной поверхности. Если фиссуры открытые и широкие, пятно заметно при осмотре. Но у восьмёрок они чаще узкие и глубокие, и полость может разрастись внутри, оставаясь почти невидимой снаружи. Классическая картина: маленькая тёмная точка на поверхности и большая полость под ней.

Пришеечный кариес появляется у шейки зуба, на границе коронки и корня. У ретинированных и частично прорезавшихся восьмёрок шейка скрыта десной или капюшоном, поэтому болезнь протекает тихо. Боль приходит поздно и сразу сильная, а доступ к очагу затруднён.

Межзубный кариес возникает на контакте с седьмым зубом. Это самый коварный вариант: страдают сразу два зуба, и если вовремя не вмешаться, кариес седьмого зуба может оказаться важнее проблем с самой восьмёркой. Седьмой зуб жуёт, он нужен, его мы стараемся сохранить в первую очередь.

Третий моляр редко болеет в одиночку. Он стоит в конце зубного ряда, и всё, что с ним происходит, отражается на соседях. Инфекция из кариозной полости восьмёрки проникает в щель между зубами, поражает дистальную поверхность седьмого зуба, поддерживает воспаление десны и хронический неприятный запах. Когда зуб растёт под углом, он давит на корень соседа, и там иногда начинается резорбция, которую видно только на снимке. Патология развивается тихо, годами, и обращаются к врачу обычно уже тогда, когда болит седьмой, а не сама восьмёрка. Поэтому на осмотре мы всегда оцениваем обе единицы вместе и объясняем, какая из них важнее для жевания. Очень часто ответ очевиден: седьмой зуб нужно пролечить и сохранить любой ценой, а проблемный третий моляр удалить, чтобы он не разрушил соседа снова.

Труднодоступная зона за последним зубом требует от пациента особых привычек. Без них никакое лечение не держится долго.

Первая сложность связана с доступом. Пациенту нужно широко открыть рот и держать его открытым долго, а врачу приходится работать почти вслепую, глядя в зеркало. У людей с ограниченным открыванием рта лечение восьмёрки иногда невозможно технически.

Вторая сложность касается изоляции. Пломба держится надёжно, только если полость сухая. Рядом с восьмёркой много слюны, щека и язык постоянно мешают. Мы используем коффердам, или раббердам: тонкий латексный платок, который надевают на зуб и отделяют его от слюны. Без изоляции риск вторичного кариеса под пломбой заметно выше.

Третья сложность в каналах. Если кариес осложнился пульпитом, придётся лечить корневые каналы, а у восьмёрок они узкие, кривые, с неожиданными развилками. Кривые корни требуют микроскопа, гибких никель-титановых инструментов и опыта.

Четвёртая сложность в прогнозе. Даже идеальная пломба на третьем моляре стоит в зоне, которую пациент плохо чистит. Если привычки не изменятся, кариес вернётся.

Осмотр восьмёрки начинается с зеркала и зонда, но на этом не заканчивается. Врач оценивает, насколько зуб прорезался, есть ли капюшон, какой контакт с седьмым зубом, как стоит антагонист на противоположной челюсти.

Прицельный рентгеновский снимок показывает глубину кариеса, близость полости к пульпе, форму корней. Ортопантомограмма, обзорный снимок обеих челюстей, нужна, чтобы увидеть все четыре восьмёрки сразу, их наклон, степень ретенции и положение относительно соседей.

Если зуб мудрости на нижней челюсти лежит глубоко или корни близко подходят к нижнечелюстному каналу, мы направим на компьютерную томографию. КТ показывает объёмную картину и расстояние до нижнечелюстного нерва с точностью до долей миллиметра. Для сложного удаления такая информация бесценна.

После диагностики врач рассказывает, что видит, и предлагает варианты. Решение принимаем вместе.

Вопрос «лечить или удалять» каждый раз решается индивидуально. Мы опираемся на несколько обстоятельств: как стоит зуб, участвует ли он в жевании, есть ли у него антагонист, насколько глубоко зашёл кариес, какие у него каналы и нужен ли он как опора для будущего протеза.

Сохранять зуб мудрости имеет смысл, когда восьмёрка полностью прорезалась, стоит ровно, смыкается с зубом на противоположной челюсти и к ней есть нормальный доступ. Особенно ценна такая восьмёрка, если седьмой или шестой уже потерян: она может служить как опора для моста, и отсутствие соседа тогда восполняется без импланта. Кроме того, здоровый третий моляр иногда используют для пересадки зуба на место удалённого шестого, хотя этот метод применяется редко и подходит далеко не всем.

Удаление зуба мудрости разумнее в других ситуациях. Когда зуб стоит неправильно, травмирует щёку или давит на седьмой. Когда у него нет антагониста, и он просто выдвигается из челюсти. Когда кариес глубокий, а каналы непроходимы. Когда на верхней челюсти доступ настолько плохой, что качественную пломбу поставить невозможно. Когда у восьмёрки рецидивирует перикоронит. И когда сам пациент после разговора с врачом выбирает удаление вместо долгого лечения.

Для нас важно, чтобы решение было честным. Мы не держимся за зуб любой ценой и не удаляем без нужды.

Верхние восьмёрки обычно прорезываются легче, но лечить их сложнее: они смотрят щёчной поверхностью наружу и назад, к ним тянется щека, обзор минимальный. Кариес верхнего зуба мудрости на средней и глубокой стадии часто становится показанием к удалению. Хорошая новость в том, что удалить верхний третий моляр обычно проще, чем нижний.

Нижние восьмёрки чаще бывают ретинированными и дистопированными, у них плотнее кость и ближе нерв. Зато при правильном положении нижний зуб мудрости удобнее лечить, и его чаще сохраняют даже при глубоком кариесе, если он может пригодиться для протезирования.

Начинаем с профессиональной гигиены: снимаем налёт и камень со всех зубов, особенно с задних поверхностей. На чистой эмали лучше видно истинную картину.

Если кариес зуба мудрости обнаружен на стадии пятна, проводим реминерализацию: аппликации с кальцием и фосфатами, фторлак, при необходимости глубокое фторирование. Пятно уплотняется, процесс останавливается. При поверхностном кариесе шероховатость аккуратно сглаживают и полируют, а затем проводят курс реминерализации. Глубокие фиссуры иногда запечатывают, чтобы налёту негде было задерживаться.

Такое лечение не требует анестезии и занимает один-два визита.

При среднем кариесе полость уже в дентине, и без пломбы не обойтись. Лечение обычно проходит в одно посещение.

Сначала местная анестезия: современные препараты на основе артикаина полностью снимают чувствительность. Затем изоляция коффердамом. Врач удаляет поражённые ткани бором, проверяет чистоту полости кариес-маркером, обрабатывает стенки антисептиком. На дно ставится изолирующая прокладка, затем фотополимерная пломба слоями. Завершающая шлифовка и полировка делают поверхность гладкой, после чего врач проверяет смыкание с антагонистом и при необходимости снимает лишнее. Обработка полости и установка пломбы на восьмёрке занимают больше времени, чем на переднем зубе, потому что каждое движение приходится делать в глубине рта, где мало места для инструментов и зеркала.

Глубокий кариес зуба мудрости лечится осторожнее. Когда от полости до пульпы остаётся тонкий слой дентина, на дно ставят лечебную прокладку на основе гидроксида кальция или силиката кальция, которая помогает пульпе успокоиться. Иногда лечение проводят в два посещения: сначала лечебная прокладка и временная пломба, через 1–2 недели, если зуб не болит, постоянная пломба.

Если восьмёрка разрушена сильно, одной пломбы может не хватить. Тогда обсуждаем вкладку или коронку, особенно если зуб нужен как опора.

Если воспаление добралось до пульпы, придётся лечить каналы. У восьмёрки это самая трудная часть: каналы часто сужены и изогнуты, доступ к ним ограничен. Лечение проводим под микроскопом, который позволяет найти все устья и пройти изгибы. Каналы очищают, расширяют, промывают антисептиками и плотно пломбируют. После этого восстанавливаем коронку.

Эндодонтическое лечение восьмёрки оправдано, если зуб действительно нужен: например, служит опорой моста. Если нет, чаще выгоднее удаление. Мы честно обсудим с Вами оба пути и их последствия через годы.

Перед удалением изучаем снимки, собираем анамнез: хронические болезни, лекарства, аллергии. При необходимости просим сдать анализ крови на свёртываемость.

Простое удаление подходит для полностью прорезавшихся зубов с прямыми корнями. После анестезии хирург отделяет десну, расшатывает зуб элеватором и извлекает щипцами. Процедура занимает 10–20 минут.

Сложное удаление требуется для ретинированных, дистопированных зубов и восьмёрок с кривыми корнями. Хирург делает небольшой разрез десны, при необходимости снимает тонкий слой кости, распиливает зуб на части и удаляет их по отдельности. Так кость и соседний седьмой зуб страдают меньше. В конце лунку промывают, при необходимости закладывают в неё материал, ускоряющий заживление, и накладывают швы.

Удаление проводится под местной анестезией, и пациент не чувствует боли, только давление. После операции даём подробные рекомендации и назначаем препараты от боли и отёка.

Первые сутки после удаления щека обычно отекает, лунка ноет. Это нормальная реакция тканей. Отёк достигает пика на второй-третий день и затем уходит. После простого удаления дискомфорт проходит за 3–5 дней, после сложного за 7–14 дней.

Поводом для внеплановой встречи с врачом служат нарастающая боль после третьего дня, температура выше 37,5 °С вместе с усилением отёка, неприятный запах из лунки, кровотечение, которое не останавливается после прикусывания марлевого тампона. Такие осложнения встречаются редко, но мы всегда на связи с нашими пациентами после операции.

Швы снимаем через 7–10 дней. На контрольном осмотре проверяем, как заживает лунка, и отвечаем на вопросы.

После лечения среднего кариеса восьмёрка может день-два реагировать на холодное. После глубокого кариеса и тем более после лечения каналов ноющая боль при накусывании держится до недели и постепенно стихает. Помогают обычные обезболивающие из группы НПВС по инструкции.

Если боль не уходит, нарастает, появляется отёк щеки или неприятный запах, приходите на осмотр. Иногда причина в высокой пломбе, которую достаточно подшлифовать. Иногда нерв не выдержал, и нужно лечение каналов. Разберёмся и решим, как помочь.

Во время беременности удаление восьмёрки, особенно сложное, стараются отложить. Лучшее время для лечения кариеса второй триместр. Мы используем анестетики, разрешённые беременным, и защищаем пациентку при необходимости снимка. Цель в этот период состоит в том, чтобы остановить кариес и снять боль. Вопрос об удалении восьмёрки решаем после родов и завершения кормления, если он ещё актуален.

Будущим мамам особенно страшно лечить зубы, это понятно. Бережно проведём лечение, объясним каждый шаг и выберем самый безопасный вариант.

«Зубы мудрости никому не нужны, их надо удалять сразу». Здоровую восьмёрку, которая стоит ровно и жуёт, удалять незачем. Она может пригодиться как опора.

«Если восьмёрка не болит, с ней всё в порядке». Кариес на задней поверхности и под капюшоном годами развивается без боли.

«Удаление восьмёрки всегда тяжёлое». Большинство удалений проходит быстро и спокойно. Сложными бывают только глубоко ретинированные зубы, и к ним мы готовимся по снимкам КТ.

«Лечить третий моляр бессмысленно, всё равно выпадет». При хорошем доступе и правильном уходе пломба на восьмёрке служит столько же, сколько на других зубах.

Обычно нет. Восьмёрки не участвуют в улыбке и мало нагружены при жевании, поэтому после их удаления протезирование, как правило, не требуется. Исключение составляют случаи, когда восьмёрка был единственной опорой в конце ряда. Тогда обсуждаем имплантацию на месте утраченного седьмого или шестого зуба.

Стоимость зависит от выбранного пути. Для лечения: консультация и снимки, анестезия, изоляция, пломбирование, а при осложнении лечение каналов под микроскопом и восстановление коронки. Для удаления: консультация и снимки, при необходимости направление на КТ, простое или сложное удаление, препараты, контрольный осмотр. Точный план мы составляем после диагностики.

Первая встреча начинается с осмотра и снимка. Если зуб болит, в тот же визит снимем острую боль. Затем врач рассказывает, что происходит с восьмёркой и седьмым зубом, и предлагает варианты: лечение с прогнозом или удаление с планом восстановления.

Лечение ведут терапевты, которые работают с коффердамом, а при необходимости с микроскопом. Удаление проводят хирурги, для которых сложные восьмёрки давно стали обычной практикой. Хирургическое направление «Эстетики» возглавляет главный врач Н. Г. Емельянова, хирург-имплантолог с опытом более 20 лет, и её команда хорошо знает, как сохранить кость и соседние зубы при сложном удалении.

Мы не торопим с решением и не запугиваем. Пациент уходит от нас с понятным планом и ответами на свои вопросы. Сохраним зуб мудрости, если он Вам нужен, и бережно удалим, если он мешает.

Уход за восьмёрками требует чуть больше внимания, чем за остальными зубами:

• чистить задние поверхности, приоткрыв рот лишь наполовину, так щека отходит и щётка проходит дальше;
• использовать монопучковую щётку с маленькой головкой для зоны за последним зубом;
• очищать контакт между седьмым и восьмым зубом нитью или ёршиком;
• пользоваться пастой с фтором и не полоскать рот сразу после чистки;
• проходить профессиональную гигиену и осмотр каждые полгода.

Если восьмёрка прорезывается с капюшоном и регулярно воспаляется, не ждите, пока появится кариес. Покажите её врачу, и мы вместе решим, стоит ли её сохранять.

Лечить или удалять зуб мудрости с кариесом?

Лечим, если восьмёрка стоит ровно, жуёт и к ней есть доступ. Удаляем, если зуб стоит неправильно, не имеет антагониста или кариес зашёл слишком далеко.

Больно ли лечить кариес восьмёрки?

Нет. Современная местная анестезия полностью снимает боль. Неудобство связано только с необходимостью долго держать рот открытым.

Можно ли удалить зуб мудрости с кариесом при беременности?

Плановое удаление откладываем до окончания беременности. Кариес лечим во втором триместре, чтобы остановить разрушение.

Нужно ли ставить имплант вместо удалённой восьмёрки?

Как правило, нет. Зуб мудрости почти не участвует в жевании, и после его удаления протез не нужен.

Сколько болит после удаления зуба мудрости?

После простого удаления 3–5 дней, после сложного до двух недель. Боль должна постепенно уменьшаться.

Почему кариес появился на седьмом зубе из-за восьмёрки?

Наклонная восьмёрка создаёт щель, где застревает пища. Кариес поражает оба зуба, и седьмой нужно лечить в первую очередь.

1. Маругина Т. Л., Кан В. В., Федотов В. В., Загородних Е. С. Диагностика, профилактика и лечение болезней прорезывания восьмых зубов // Современные исследования социальных проблем. 2012. № 4. С. 66.
2. Яковлев В. Е., Кузьмина А. П., Власов О. В. Нижние третьи моляры: сохранить нельзя, удалить? // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2006. № 1. С. 235–237.
3. Alcântara C. E. et al. Pre-emptive effect of dexamethasone and methylprednisolone on pain, swelling, and trismus after third molar surgery: a split-mouth randomized triple-blind clinical trial // Int J Oral Maxillofac Surg. 2014.
4. Kumar N. et al. Evaluation of treatment outcome after impacted mandibular third molar surgery with the use of autologous platelet-rich fibrin: a randomized controlled clinical study // J Oral Maxillofac Surg. 2015.
5. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Кариес зубов». Стоматологическая ассоциация России, 2018.