Периодонтит — вылечим воспаление и сохраним зуб в Таганроге

Зуб не врастает в кость намертво, как гвоздь в доску. Он подвешен в лунке на тысячах тонких волокон, которые вместе называют периодонтом. Эта связка толщиной около четверти миллиметра работает как амортизатор: при каждом укусе она чуть пружинит, гасит нагрузку и сообщает мозгу, насколько сильно мы сжали челюсти. В ней проходят сосуды и нервы, связанные с десной и костью.

Периодонтит означает воспаление этой связки. Чаще всего оно начинается у верхушки корня, где через апикальное отверстие канал зуба сообщается с периодонтом. Всё, что происходит внутри зуба, рано или поздно выходит именно сюда.

Периодонт входит в состав пародонта, комплекса тканей вокруг зуба. Поэтому пациенты часто путают периодонтит с пародонтитом. Разница простая: пародонтит начинается с десны и разрушает ткани сверху вниз, а периодонтит обычно приходит изнутри зуба, от верхушки корня.

Самый частый путь выглядит так. Кариес разрушает эмаль и дентин и открывает бактериям дорогу к пульпе. Развивается пульпит, нерв воспаляется и болит. Если его не лечить, пульпа погибает, и мёртвая ткань в каналах становится кормом для микробов. Через отверстие на верхушке корня инфекция выходит в периодонт, и начинается острый апикальный периодонтит.

Это похоже на протечку в многоэтажном доме. Сначала капает на верхнем этаже, потом мокнет потолок ниже, а через месяц вода стоит в подвале, и проблема уже касается фундамента.

Есть и другие пути. Маргинальный, или краевой, периодонтит развивается сверху, когда при запущенном пародонтите инфекция спускается из десневого кармана вдоль корня. Травматический периодонтит возникает после удара, неудачного падения, привычки раскусывать орехи, а также от постоянной перегрузки высокой пломбой или коронкой. Медикаментозный периодонтит связан с раздражением связки лекарствами и материалами при лечении каналов. В прошлые десятилетия частой причиной был мышьяковистый периодонтит после девитализирующей пасты, сейчас такие пасты применяют всё реже. Реже встречаются аллергический и токсический варианты, а также перенос инфекции по сосудам из соседних очагов, например при гайморите или остеомиелите.

Этиология заболевания отвечает на вопрос «почему», а патогенез на вопрос «как». Причины воспаления связки делят на внутризубные и внезубные. Внутризубные идут изнутри зуба: инфекция при кариесе и пульпите, воздействие лекарств и пломбировочных материалов, ошибки при прошлом эндодонтическом лечении, когда в канале остались частицы пульпы. Внезубные приходят снаружи: травма, воспаление дёсен, инфекция из расположенных рядом очагов. Микрофлора полости рта у всех людей примерно одинакова, и сама по себе она не опасна, пока твёрдые ткани зуба целы. Патология появляется тогда, когда бактерии получают доступ в закрытое пространство, где им никто не мешает размножаться. Поэтому специалисты считают главным звеном развития болезни именно некроз пульпы и инфицированный канал.

Дальше всё определяет баланс между количеством микробов и силой защиты организма. При хорошем иммунитете очаг долго остаётся маленьким и спокойным, при ослабленном быстро растёт и нагнаивается.

Острое воспаление протекает бурно, проходит несколько стадий и за несколько дней меняет картину.

На первой стадии зуб ноет, реагирует на накусывание и постукивание. Десна выглядит обычно, но в зубе видна глубокая кариозная полость или старая пломба. Затем в связке начинает скапливаться воспалительная жидкость. Первые два-три дня она серозная, негнойная, и врачи называют это острым серозным периодонтитом. Боль становится длительной, почти постоянной, десна вокруг зуба краснеет и слегка отекает.

Потом начинается нагноение.

Острый гнойный периодонтит отличается распирающей пульсирующей болью, которая мешает спать, отдаёт в ухо, висок, глаз. Возникает ощущение «выросшего» зуба: он первым встречает зуб-антагонист при смыкании, и сомкнуть челюсти больно. Появляется подвижность, увеличиваются подчелюстные лимфоузлы, поднимается температура, наступают слабость и озноб. Такое состояние требует помощи в тот же день.

Хроническая форма протекает тихо, иногда годами. Воспаление не исчезает, организм просто отгораживает его, и в тканях у верхушки идут медленные изменения. По их характеру выделяют три вида хронического периодонтита.

Фиброзный периодонтит считается самым благоприятным. Связка утолщается за счёт плотной соединительной ткани, на снимке видно расширение периодонтальной щели. Зуб обычно не беспокоит, иногда слегка ноет при жевании. Часто это исход вылеченного острого процесса.

Гранулирующий периодонтит самый активный. В области верхушки разрастается грануляционная ткань, которая растворяет кость. Такая форма даёт частые обострения, при которых на десне открывается свищ и выделяется немного гноя. Иногда свищевой ход выходит на кожу лица или шеи. После обострения свищ закрывается, и всё кажется спокойным до следующего раза.

Гранулематозный периодонтит развивается, когда организм окружает очаг плотной капсулой. Образуется гранулема, небольшой шарик из грануляционной ткани. Растёт она медленно и долго никак себя не проявляет. Со временем гранулема может превратиться в кистогранулему, а затем в радикулярную кисту, которая разрушает кость челюсти.

Если у Вас есть зуб, который когда-то сильно болел, а потом затих, пожалуйста, покажите его врачу. Мы найдём очаг до того, как он даст о себе знать, и вылечим его спокойно, без экстренной ночи с флюсом.

Хронический периодонтит может жить годами, но однажды обостряется. Поводом становятся простуда, переохлаждение, стресс, перелёт, беременность, иногда просто сильное накусывание.

Клинически обострение напоминает острый периодонтит: зуб болит, к нему больно прикоснуться, десна отекает, может появиться шишка на десне или щеке. Отличие видно на снимке. При впервые возникшем остром процессе кость у верхушки ещё не разрушена, а при обострении хронического периодонтита видна старая зона разрежения.

Для врача это важная деталь, потому что лечить такой зуб нужно дольше и тщательнее.

В отечественной стоматологии чаще всего пользуются классификацией И. Г. Лукомского. Она простая и хорошо описывает то, что врач видит в кресле:

• Острый периодонтит: серозный, негнойный, или гнойный, каждый бывает ограниченным или разлитым.
• Хронический фиброзный периодонтит: утолщение связки, минимум симптомов.
• Хронический гранулирующий периодонтит: активное разрушение кости, свищи, частые обострения.
• Хронический гранулематозный периодонтит: гранулема с капсулой, риск кисты.
• Хронический периодонтит в стадии обострения: старый очаг с острой вспышкой.

По МКБ-10 острый апикальный периодонтит кодируют как К04.4, хронический как К04.5, периапикальный абсцесс со свищом как К04.6, без свища как К04.7, корневую кисту как К04.8. По причине выделяют инфекционный, травматический, медикаментозный, аллергический и токсический периодонтит.

Главный признак периодонтита связан с болью при нагрузке на зуб. Он болит, когда Вы жуёте, сжимаете челюсти или случайно стучите по нему ложкой. Если врач легко постучит инструментом по коронке, боль вспыхнет, это называется положительной перкуссией. При пульпите зуб болит от холодного и горячего, а при периодонтите на температуру он часто не реагирует, потому что нерв уже погиб.

Другие признаки зависят от формы. При остром процессе это распирающая, пульсирующая боль, отёк десны, ощущение выросшего зуба, увеличенные лимфоузлы, температура. При хроническом периодонтите это периодические ноющие ощущения, свищ на десне, потемнение коронки, лёгкая подвижность.

Иногда болезнь никак не проявляется и обнаруживается на снимке перед протезированием или лечением соседнего зуба. Пациентам трудно поверить, что зуб, который не болит, болен. Мы всегда показываем снимок и объясняем, что на нём видно.

Непролеченный периодонтит похож на тлеющий костёр в сухом лесу. Может тлеть годами, а может от ветра вспыхнуть и перекинуться на всё вокруг.

Острый гнойный процесс распространяется на надкостницу, и развивается периостит, в быту флюс. Дальше инфекция может уйти в клетчатку лица и шеи, где образуются абсцессы и флегмоны. При переходе на кость челюсти возникает остеомиелит. Верхние жевательные зубы соседствуют с гайморовой пазухой, и тогда появляется одонтогенный гайморит. В редких тяжёлых случаях микробы распространяются по кровотоку, вызывая сепсис. Эти осложнения опасны для жизни и лечатся в стационаре.

Хронический периодонтит опасен медленнее. Он годами разрушает кость вокруг корня, формирует кисты, свищи, в том числе на коже лица, после которых остаются рубцы. Постоянный очаг инфекции во рту нагружает иммунитет и может поддерживать хронические болезни суставов, сердца, почек.

В конце концов зуб теряет опору и становится подвижным. Каждое из этих осложнений предотвратимо, если прийти вовремя, и мы справимся с периодонтитом задолго до того, как дело дойдёт до больницы.

Обследование начинается с разговора. Врач расспрашивает, когда появилась боль, лечили ли зуб раньше, была ли травма, какие лекарства Вы принимаете, есть ли хронические болезни и аллергия. Затем осматривает зуб и десну, ищет кариозную полость, старые пломбы, свищ, отёк. Проводит перкуссию и пальпацию десны.

Для оценки состояния пульпы используют термопробы и электроодонтодиагностику. Здоровый зуб отвечает на слабый ток силой 2–10 микроампер, а при периодонтите реакции нет даже при 100 мкА и выше, потому что нерв погиб. Иногда при надавливании на десну над очагом остаётся белое пятно, которое медленно исчезает. Это симптом вазопареза, признак хронического воспаления в кости под ним.

Главную информацию даёт рентген. Прицельный снимок показывает расширение периодонтальной щели при фиброзной форме, очаг деструкции с размытыми краями при гранулирующей, округлый очаг с чёткой границей при гранулематозной. Когда нужно оценить объём разрушения, сложную анатомию каналов или связь очага с пазухой и нервом, направим на КЛКТ. Объёмное изображение показывает то, что прячется на плоском снимке за другими корнями.

При высокой температуре врач может назначить общий анализ крови, а при упорном свище посев отделяемого на чувствительность к антибиотикам.

Кроме снимка и ЭОД, у врача есть простые методы исследования, которые помогают определить причину боли за несколько минут. Зондирование показывает глубину кариозной полости и её связь с полостью зуба. Просвечивание коронки специальной лампой выявляет трещины и скрытые полости под внешне целой эмалью. Окрашивание помогает увидеть мелкие дефекты. Каждый из этих методов сам по себе не ставит диагноз, но вместе они дают полную картину.

Выявление точной причины важно для результата: одно и то же ощущение боли при накусывании может давать трещина, высокая пломба или периодонтит.

Боль при остром периодонтите бывает такой сильной, что до клиники нужно дожить. Помогут обезболивающие из группы НПВС: ибупрофен, нимесулид, кеторолак, строго по инструкции и не больше указанной дозы. Тёплые содово-солевые ванночки по половине чайной ложки соды и соли на стакан воды немного уменьшают отёк. Спать лучше на высокой подушке.

Нельзя греть щёку, прикладывать грелку, делать согревающие компрессы, пить горячий чай. Тепло усиливает приток крови и ускоряет распространение гноя. Нельзя класть на зуб таблетки аспирина: они обжигают слизистую. Нельзя начинать антибиотики без врача.

Народные средства не лечат периодонтит. Полоскание ромашкой или шалфеем может освежить рот, но в кость у верхушки корня не проникает. Лечение в домашних условиях невозможно, потому что источник инфекции находится внутри зуба, в каналах.

Большинство периодонтитов мы лечим консервативно, через каналы, и сохраняем зуб. Лечение проводит стоматолог-терапевт, при необходимости подключается хирург.

На первом визите врач проводит анестезию. Современные анестетики на основе артикаина полностью снимают боль, и пациенты удивляются, что лечить периодонтит не больно. Затем врач удаляет старую пломбу или кариес, открывает полость зуба, находит устья каналов и выпускает гной. Давление в очаге сразу падает. Каналы механически очищают от погибшей пульпы и инфицированного дентина, промывают растворами гипохлорита натрия и хлоргексидина, активируя их ультразвуком. В каналы вводят лечебную пасту на основе гидроксида кальция, которая подавляет бактерии и помогает восстановлению кости, и ставят временную пломбу.

Через одну-три недели пасту меняют. Если воспаление упорное, замену повторяют несколько раз.

Когда боль и отёк ушли, а свищ закрылся, каналы плотно пломбируют гуттаперчей. Делаем контрольный снимок, чтобы убедиться, что материал дошёл точно до верхушки. После этого восстанавливаем коронку пломбой, вкладкой или коронкой.

Хронический периодонтит лечат по той же схеме, но обычно дольше. Кость вокруг корня разрушалась месяцами, и для её восстановления нужно время. Паста с гидроксидом кальция в канале может находиться несколько недель, прежде чем врач убедится, что очаг начал уменьшаться.

Особая ситуация касается зубов, которые уже лечили. Если периодонтит развился в зубе с пломбированными каналами, нужно перелечивание каналов: удалить старый пломбировочный материал, найти пропущенные каналы, очистить их и запломбировать заново. Если на зубе стоит коронка, её часто приходится снимать. Именно в таких случаях особенно важен микроскоп.

Под увеличением врач видит устья дополнительных каналов, сломанные инструменты, трещины корня. Всё то, что при работе без микроскопа остаётся незамеченным и через несколько лет приводит к новому воспалению. Перелечивание под микроскопом позволяет спасти зубы, которые раньше отправляли на удаление.

Пациенты часто спрашивают, почему лечение одного зуба занимает несколько приёмов. Ответ в том, что кость у верхушки корня восстанавливается не сразу, и врачу нужно убедиться, что воспаление действительно ушло, прежде чем закрыть каналы навсегда.

На первом визите проводятся анестезия, раскрытие полости, удаление распада, выпуск гноя, обработка каналов и установка лечебной прокладки с временной пломбой. На втором визите через 7–14 дней врач оценивает состояние: ушла ли боль, закрылся ли свищ, нет ли отёка. Лечебную пасту меняют, и если ситуация улучшается, назначают следующий приём. На третьем визите, когда признаков воспаления больше нет, каналы пломбируют постоянно, делают снимок и восстанавливают коронку. При хронических процессах этапов бывает больше, иногда до пяти-шести, и это нормально.

Мы всегда заранее рассказываем, сколько визитов ожидается, чтобы Вы могли спланировать время.

Антибиотики при периодонтите нужны не всегда. Главное лечение механическое: очистка каналов и выпуск гноя. Таблетка не проникает в мёртвый канал, где нет кровотока, и не заменит работу врача.

Антибиотики назначают при остром гнойном процессе с высокой температурой, при распространении отёка на щёку, лимфадените, сахарном диабете и других состояниях со сниженным иммунитетом. Чаще используют амоксициллин с клавулановой кислотой, при аллергии другие препараты. Курс и дозу подбирает врач. Параллельно могут назначить антигистаминные средства для уменьшения отёка и обезболивающие.

Самостоятельный приём антибиотиков коротким курсом создаёт устойчивые бактерии, и в следующий раз препарат может не помочь.

После лечения хронического периодонтита иногда рекомендуют физиотерапию: процедуры улучшают кровообращение в тканях вокруг корня и ускоряют восстановление кости. В «Эстетике» физиокабинета нет, поэтому при необходимости мы подскажем, где пройти такие процедуры. Обязательно проводить их не нужно: большинство очагов заживает и без них, если каналы очищены и запломбированы герметично.

Иногда вылечить периодонтит только через каналы невозможно. Канал сильно искривлён или заблокирован штифтом, который нельзя извлечь без перелома корня. Очаг не уменьшается после добросовестного лечения. Киста больше сантиметра. Корень перфорирован при прошлом лечении. В таких случаях на помощь приходят зубосохраняющие операции.

Резекция верхушки корня выполняется через небольшой разрез десны. Хирург удаляет кончик корня вместе с гранулёмой или кистой, запечатывает канал со стороны верхушки и при необходимости заполняет дефект костнопластическим материалом. Если одновременно удаляют кисту, операцию называют цистэктомией.

У многокорневых зубов применяют ампутацию корня, когда удаляют один поражённый корень и сохраняют коронку, и гемисекцию, когда удаляют корень вместе с прилегающей половиной коронки. Оставшаяся часть зуба продолжает работать и может служить опорой.

Мы понимаем, что слово «операция» пугает. Все эти вмешательства проходят под местной анестезией в кресле и занимают от получаса до часа. Такой путь позволяет сохранить свой зуб там, где другого способа уже нет.

Удаление становится вынужденным решением, когда сохранить зуб невозможно. Это вертикальная трещина корня, выраженная подвижность, разрушение ниже уровня десны, перфорация в области разделения корней, огромная киста, прорастающая в гайморову пазуху или сдавливающая нерв. Периодонтит зуба мудрости тоже часто решают удалением: лечить его каналы сложно, а в жевании он участвует мало.

Мы честно говорим о пределах лечения и никогда не удаляем зуб, который можно спасти. А если удаление неизбежно, сразу обсуждаем, как восстановить зуб: имплантация после заживления лунки, иногда одномоментно, или протезирование. Вернём Вам полноценный зуб, и потеря не станет трагедией.

У детей периодонтит развивается на молочных зубах после запущенного кариеса. Под корнями молочного зуба лежит зачаток постоянного, и воспаление может его повредить, вплоть до пятен на эмали будущего зуба. Детский стоматолог по снимку решает, лечить зуб или удалить, и мы стараемся сделать визит спокойным для ребёнка.

Во время беременности периодонтит нельзя откладывать до родов. Хронический очаг во рту опаснее для будущего малыша, чем лечение. Анестетики на основе артикаина разрешены, прицельный снимок с защитным фартуком даёт минимальную дозу. Плановое лечение лучше проводить во втором триместре, а острый периодонтит лечат в любом сроке.

После первого визита боль обычно уменьшается в течение суток-двух. Лёгкая чувствительность при накусывании может держаться до недели после постоянного пломбирования, это нормальная реакция связки.

Прогноз при правильном лечении благоприятный. Острый периодонтит вылечивается за несколько посещений. При хроническом процессе кость восстанавливается постепенно: через полгода мы делаем контрольный снимок и сравниваем его с исходным. Очаг должен уменьшиться, а через год обычно почти полностью заполняется новой костью. Если этого не произошло, обсуждаем перелечивание или хирургию.

Зуб без нерва становится более хрупким, поэтому жевательным зубам после лечения часто нужна коронка или вкладка. Это защищает его от трещин и продлевает жизнь на долгие годы.

Лучшая профилактика периодонтита заключается в своевременном лечении кариеса и пульпита. Маленькая пломба сегодня избавляет от лечения каналов через год. Чистите зубы дважды в день, пользуйтесь нитью или ирригатором, приходите на профессиональную гигиену и осмотр раз в полгода.

Не терпите зубную боль и не глушите её таблетками неделями. Если боль прошла сама, это ещё не значит, что зуб выздоровел. При пародонтите регулярно проходите лечение дёсен, чтобы инфекция не спустилась вдоль корня. Следите за высотой пломб и коронок: если после лечения зуб первым встречает антагонист, скажите об этом врачу.

С острой болью мы принимаем в день обращения. На первом визите делаем прицельный снимок, проводим анестезию, открываем каналы и выпускаем гной. К вечеру большинству пациентов становится заметно легче.

Каналы лечим под микроскопом, используем гидроксид кальция и временное пломбирование до полного стихания воспаления, пломбируем гуттаперчей с рентген-контролем. При сложной анатомии направим на КЛКТ. Если через каналы очаг не убрать, предложим резекцию верхушки, гемисекцию или ампутацию корня. Если зуб сохранить невозможно, удалим его бережно и спланируем восстановление с помощью импланта или протеза. Стоимость складывается из количества каналов, числа визитов, необходимости перелечивания и способа восстановления коронки.

Через полгода приглашаем на контрольный снимок, чтобы вместе увидеть, как восстанавливается кость. Мы помогли многим пациентам, которые пришли к нам со словами «наверное, уже удалять». Поможем и Вам сохранить зуб.

Может ли периодонтит пройти сам?

Нет. Острое воспаление может стихнуть и перейти в хроническое, но очаг у корня останется и будет разрушать кость. Без лечения каналов воспаление обостряется снова.

Какой врач лечит периодонтит?

Стоматолог-терапевт, который проводит лечение каналов. При необходимости операции подключается стоматолог-хирург.

Больно ли лечить периодонтит?

Нет. Современная анестезия полностью снимает боль. При сильном отёке иногда сначала выпускаем гной, а основную работу проводим на следующем визите.

Сколько визитов нужно?

При остром периодонтите обычно два-три. При хроническом и при перелечивании каналов от трёх визитов и больше с интервалом в одну-три недели.

Можно ли вылечить периодонтит под коронкой?

Да. Обычно коронку снимают, перелечивают каналы и ставят новую. Иногда каналы можно пройти через отверстие в коронке или хирургически, через резекцию верхушки.

Бывает ли периодонтит у зуба без нерва?

Да. Если при прошлом лечении каналы очистили не полностью или пломба негерметична, бактерии снова выходят за верхушку. Такому зубу нужно перелечивание.

Может ли от периодонтита появиться шишка на десне?

Может. Это признак того, что гной вышел под надкостницу и развился периостит. Нужна срочная помощь хирурга и лечение каналов.

1. Иоффе Е. Краткое руководство по клинической эндодонтии // Новое в стоматологии. 1997. № 3.
2. Таиров В. В., Мелехов С. В. Эффективность комбинированной терапии деструктивных форм периодонтита // Эндодонтия today. 2011. № 2.
3. Герасимова Л. П., Алетдинова С. М. Диагностика и комплексное лечение хронического апикального периодонтита в стадии обострения // Эндодонтия today. 2014. № 1.
4. Bolfoni M. R. et al. Antibiotic prescription for endodontic infections: a survey of Brazilian Endodontists // Int. Endod. J. 2018. Vol. 51.
5. Gbadebo S. O., Akinyamoju A. O., Sulaiman A. O. Periapical pathology: comparison of clinical diagnosis and histopathological findings // J. West Afr. Coll. Surg. 2014.
6. Лукомский И. Г. Классификация периодонтитов. Терапевтическая стоматология.
7. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), рубрики К04.4–К04.8.