Хронический периодонтит — уберём очаг у корня и сохраним зуб в Таганроге

Периодонт это связочный аппарат, который удерживает корень зуба в костной лунке. Его воспаление называют периодонтитом. Если воспаление держится долго, месяцами и годами, вяло, с периодами затишья и обострений, говорят о хронической форме. В МКБ-10 хронический апикальный периодонтит кодируется как K04.5. Чаще всего воспаление развивается у верхушки корня, где через узкое отверстие в корне проходят сосуды и нерв. Поэтому врачи говорят «апикальный», то есть верхушечный, периодонтит. Реже воспаление начинается со стороны десны при тяжёлом пародонтите, такой периодонтит называют маргинальным.

Главное, что нужно понять: хронический периодонтит это очаг инфекции внутри кости. Иммунная система не может его уничтожить, потому что источник бактерий спрятан внутри зуба, в корневом канале, куда клетки иммунитета не добираются. Поэтому организм только ограничивает очаг, окружая его грануляционной или рубцовой тканью. Сам очаг при этом никуда не исчезает.

Корень зуба не сращён с костью намертво. Между ними есть тонкая прослойка толщиной около 0,2 мм, периодонтальная щель. Её заполняют волокна, сосуды и нервные окончания. Волокна работают как пружинный матрас: смягчают жевательную нагрузку, распределяют давление, позволяют зубу чуть-чуть смещаться при жевании. В периодонте много рецепторов, поэтому мы чувствуем, насколько сильно сжимаем зубы, и различаем даже тонкий волос между ними. И поэтому же при остром воспалении периодонта больно дотронуться до зуба: связка отекает, и зуб как будто «вырастает».

При хроническом периодонтите волокна связки у верхушки разрушаются, на их месте разрастаются грануляции или рубцовая ткань, а окружающая кость рассасывается. Резорбция кости и есть то тёмное пятно, которое врач видит на снимке.

Почти всегда хронический периодонтит продолжает историю запущенного кариеса. Кариес доходит до пульпы, развивается пульпит, пульпа погибает. Некроз пульпы превращает канал в закрытый резервуар, где размножаются бактерии. Микрофлора каналов и продукты распада тканей через верхушечное отверстие выходят в периодонт, и начинается воспаление. Вторая частая причина связана с зубами, которые уже лечили. Если канал был запломбирован не на всю длину, пропущен дополнительный канал, пломба негерметична или под коронкой протекает край, бактерии снова заселяют корень. Такой хронический периодонтит может годами развиваться под красивой коронкой, и пациент даже не подозревает о нём.

Третья причина травма. Сильный удар, например при падении или в спорте, может разорвать сосуды у верхушки, и пульпа погибает без всякого кариеса. Зуб постепенно темнеет, а через годы на снимке находят очаг.

Реже встречаются медикаментозный периодонтит, когда в периодонт попали агрессивные лекарства, например мышьяковистая паста при старом методе лечения пульпита, и воспаление, пришедшее из соседнего очага, например из пазухи или от больной десны.

Острый периодонтит заканчивается одним из трёх вариантов. Либо пациент приходит к врачу и зуб лечат. Либо гной прорывается наружу, формируется свищ, и острая фаза стихает. Либо организм сам ограничивает очаг, и воспаление переходит в хроническое.

Иногда хронический периодонтит развивается сразу, без острой стадии. Так бывает, когда бактерий мало или они слабые, а иммунитет крепкий. Воспаление с самого начала идёт медленно и незаметно.

Ослабленный иммунитет, сахарный диабет, курение, частые простуды не вызывают периодонтит сами по себе, но мешают организму держать очаг под контролем. Поэтому у одних людей гранулёма молчит десятилетиями, а у других обостряется после каждого переохлаждения.

Врачи различают три основные формы. Они отличаются тем, что происходит у верхушки корня, и тем, как себя ведут.

Фиброзный периодонтит считается самым спокойным. Часто это исход уже вылеченного воспаления или реакция на перегрузку зуба. Гранулирующий периодонтит самый активный: грануляции прорастают в кость, иногда в корень, и гной ищет выход наружу. Гранулематозный периодонтит похож на затаившегося противника: гранулёма растёт медленно и почти не даёт о себе знать.

Кроме формы, в диагнозе указывают, насколько широко распространился процесс. Локализованный периодонтит ограничен областью верхушки одного корня. Диффузный захватывает ткани вокруг нескольких корней или соседних зубов; так бывает при затяжном течении и ослабленном иммунитете. Отдельно отмечают фазу: стадия ремиссии, когда очаг затих и ничего не беспокоит, или стадия обострения. От фазы зависит, что делать в первый визит. В ремиссии можно спокойно планировать лечение каналов, при обострении сначала снимаем острое воспаление и даём отток.

Врачи также называют такой очаг периапикальным, то есть расположенным вокруг верхушки. Периапикальный очаг может быть единственным на весь рот, а может обнаружиться у нескольких ранее леченных зубов сразу. Нередко при первом полном обследовании мы находим два-три скрытых очага, о которых пациент не знал. Оптимально выявить их все и составить общий план, чтобы лечить по очереди, начиная с самых опасных.

Клинические рекомендации Стоматологической ассоциации России относят хронический апикальный периодонтит к болезням периапикальных тканей и рекомендуют проводить эндодонтическое лечение как основной метод. Удаление в них рассматривается только тогда, когда зуб невозможно восстановить.

Гранулёма это небольшой шарик из грануляционной ткани в плотной оболочке, обычно до 5 мм в диаметре. Внутри неё идёт постоянная борьба иммунитета с бактериями. Со временем в гранулёме могут разрастаться клетки эпителия, и в центре появляется полость с жидкостью. Такое образование называют кистогранулёмой. Если она продолжает расти и достигает сантиметра и больше, формируется радикулярная киста. Большая киста может раздвигать корни соседних зубов, истончать стенку челюсти, врастать в верхнечелюстную пазуху.

Многих пугает слово «киста». Раньше при нём зуб удаляли почти автоматически. Сегодня известно, что многие гранулёмы и небольшие кисты уменьшаются и заживают после качественного лечения каналов, без операции. Крупные кисты требуют хирургии, но и тогда зуб часто удаётся сохранить.

Хронический периодонтит часто протекает без симптомов. Его находят на снимке, сделанном по другому поводу. Но если присмотреться, признаки обычно есть.

Зуб может время от времени ныть или ощущаться «не таким», как соседние. При накусывании на твёрдое бывает тупая боль или ощущение давления. Коронка зуба с погибшей пульпой постепенно темнеет, становится сероватой. На десне у корня может появиться небольшая припухлость или свищ. Иногда пациенты замечают неприятный привкус или запах изо рта, который не проходит после чистки.

Для каждой формы картина немного своя. При гранулирующей чаще бывают свищи и эпизоды отёка. При гранулематозной жалоб может не быть совсем. При фиброзной зуб обычно спокоен, и диагноз ставят только по снимку.

Если Вы узнали свой зуб в этом описании, не ждите, пока он заболит всерьёз. Хронический периодонтит поддаётся лечению, и мы поможем сохранить зуб, пока корень и кость вокруг него позволяют это сделать.

Свищ выглядит как маленький прыщик на десне, иногда с белой точкой. Периодически он лопается, из него выходит немного гноя, и становится легче. Потом отверстие затягивается, и всё повторяется.

Свищевой ход это дренажная трубка, которую организм сам проложил от очага у корня до поверхности десны. Пока свищ открыт, давление не нарастает, поэтому сильной боли нет. Многие живут со свищом годами, считая его безобидной особенностью.

На самом деле свищ сигнализирует о гранулирующем процессе: кость вокруг корня продолжает разрушаться. Кроме того, свищ может открываться в стороне от больного зуба. Чтобы найти источник, врач вводит в свищ тонкий гуттаперчевый штифт и делает снимок: штифт покажет, к какому корню ведёт ход.

После лечения каналов свищ обычно закрывается сам за одну-две недели. Мы вылечим причину, и свищ исчезнет без дополнительных вмешательств.

Хроническое воспаление может обостриться в любой момент. Толчком становятся простуда, переохлаждение, стресс, перелёт, беременность, а также случайная нагрузка на зуб или начатое и брошенное лечение.

Обострение хронического периодонтита выглядит как острый гнойный периодонтит. Боль становится сильной, пульсирующей, зуб болит от любого прикосновения, кажется выросшим, мешает сомкнуть челюсти. Десна краснеет и отекает, может опухнуть щека. Поднимается температура, увеличиваются лимфатические узлы под челюстью.

Если гной не находит выхода, он скапливается под надкостницей, и развивается флюс. Если находит через свищ, обострение стихает, и процесс снова переходит в хронический.

При обострении нужна помощь в ближайшие часы. Мы раскроем зуб, дадим гною отток, при необходимости вскроем абсцесс на десне и снимем боль в первый же визит.

Хронический очаг в кости опасен даже тогда, когда он молчит. Во-первых, он постепенно разрушает кость. Чем дольше существует очаг, тем больше дефект, и тем сложнее потом восстанавливать зуб или ставить имплант. Во-вторых, гранулёма может превратиться в кисту, которая растёт и затрагивает соседние зубы. В-третьих, при обострении возможны серьёзные осложнения: периостит, абсцесс, флегмона лица и шеи, остеомиелит челюсти. У зубов верхней челюсти очаг может вызвать одонтогенный гайморит.

Есть и общая сторона. Постоянный очаг инфекции нагружает иммунитет. Врачи прошлого называли это хрониосепсисом и связывали с ним болезни суставов, сердца, почек. Сегодня связь рассматривают осторожнее, но современные обзоры, например работы группы Cotti и соавт. в International Endodontic Journal, указывают на ассоциацию апикального периодонтита с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Перед операциями на сердце, суставах, перед химиотерапией врачи обязательно просят санировать такие зубы.

Начинаем с разговора: когда зуб болел, лечили ли его раньше, были ли отёки и свищи. Затем осмотр. Проверяем цвет коронки, состояние пломбы или коронки, десну у корня, подвижность зуба. Перкуссия, лёгкое постукивание, часто вызывает неприятное ощущение. Пальпация десны у верхушки может быть чувствительной. Термопроба и электроодонтодиагностика (ЭОД) показывают, жива ли пульпа. Зуб с хроническим периодонтитом никак не отвечает на холод, порог ЭОД превышает 100 мкА: нерв погиб.

Главный метод диагностики рентгенологический. Прицельный снимок показывает очаг у верхушки, состояние каналов и старых пломб. Однако обычный снимок видит объёмный зуб плоско, и часть очагов, особенно на верхних молярах, прячется за другими структурами. Поэтому при сложных случаях направим на КТ: конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) показывает кость в трёх плоскостях, размеры очага, дополнительные каналы, трещины корня.

Хронический периодонтит нужно отличать от кисты другого происхождения, хронического пульпита, пародонтита, трещины корня, а у нижних передних зубов даже от нормальных анатомических структур, которые на снимке похожи на очаг. Поэтому диагноз ставим по совокупности данных.

Кость на снимке светлая, мягкие ткани и пустоты тёмные. Здоровая периодонтальная щель выглядит тонкой тёмной линией вдоль корня.

При фиброзной форме щель у верхушки расширена, но кость вокруг сохранена. При гранулирующей видно тёмное пятно с неровными, размытыми краями. При гранулематозной очаг округлый, с чёткой границей, до 5 мм. Если он больше сантиметра и окружён тонкой светлой каймой, подозреваем кисту.

Мы всегда показываем пациенту его снимок и объясняем, что на нём видно. Так проще понять, почему зуб, который не болит, нужно лечить.

Цель лечения одна: убрать бактерии из корневых каналов и герметично их закрыть, чтобы организм смог сам восстановить кость у верхушки. Лечение проводим под местной анестезией, с изоляцией зуба коффердамом, а сложные каналы обрабатываем под операционным микроскопом.

1. Врач снимает старую пломбу или коронку, удаляет кариес и открывает доступ к каналам.
2. Находит все каналы, включая дополнительные, и определяет их точную длину апекслокатором и снимком.
3. Проводит механическую обработку: никель-титановые инструменты расширяют и формируют каналы, удаляя инфицированный дентин со стенок.
4. Промывает каналы гипохлоритом натрия, ЭДТА и хлоргексидином, активируя растворы ультразвуком, чтобы они проникли в ответвления.
5. При гранулирующей и гранулематозной форме оставляет в каналах пасту на основе гидроксида кальция и ставит временную пломбу.
6. Через 1–4 недели, когда нет жалоб и свищ закрылся, пломбирует каналы гуттаперчей с силером методом горячей или холодной конденсации.
7. Восстанавливает коронку зуба пломбой, вкладкой или коронкой.

Механическая обработка и промывание убирают основную массу бактерий, но в ответвлениях каналов они остаются. Гидроксид кальция создаёт щелочную среду, в которой микрофлора погибает, и помогает очагу затихнуть. Временное пломбирование лекарством особенно важно при крупных очагах.

Больше половины зубов с хроническим периодонтитом, которые мы видим, уже когда-то лечили. Перелечивание каналов сложнее первичного лечения. Сначала нужно извлечь старый пломбировочный материал: гуттаперчу, пасту, иногда затвердевший цемент. Бывают штифты, которые приходится удалять ультразвуком, и отломки инструментов, оставшиеся в канале. Под микроскопом эти задачи решаются намного предсказуемее. Мы видим устье каждого канала, можем найти пропущенный четвёртый канал в верхнем моляре, обойти или извлечь отломок. Если проходимость канала восстановить не удаётся, обсуждаем хирургический вариант.

Фиброзный периодонтит без крупного очага иногда удаётся вылечить за один визит. При гранулирующей и гранулематозной форме лечение обычно занимает 2–3 визита в течение нескольких недель: между ними в каналах работает лекарство. Многим хочется «сделать всё сразу». Мы понимаем это желание, но при большом очаге спешка увеличивает риск обострения после пломбирования. Правильный темп здесь напрямую влияет на результат.

Иногда вылечить очаг через канал невозможно: канал непроходим, в нём стоит штифт, который нельзя извлечь без риска расколоть корень, или киста слишком большая. Тогда используют хирургический метод, резекцию верхушки корня.

Под местной анестезией хирург откидывает небольшой лоскут десны, через окошко в кости удаляет кисту или гранулёму вместе с кончиком корня длиной около 3 мм и запечатывает срез корня специальным материалом, например на основе силиката кальция (MTA). Полость в кости при необходимости заполняют костнозамещающим материалом, десну зашивают. Швы снимают через неделю, а кость восстанавливается в течение 6–12 месяцев.

Решение о резекции принимаем только после оценки КЛКТ: важна длина корня, доступ к верхушке, близость нервов и пазухи. Если перспективы сомнительны, честно говорим об этом.

Удаление зуба при хроническом периодонтите считаем крайней мерой. К ней приходим, если корень треснул вдоль, разрушен ниже уровня кости, сильно подвижен из-за потери опоры или лечение не дало результата и резекция невозможна.

Потеря зуба переживается тяжело, особенно если его долго пытались сохранить. Мы понимаем это и всегда предлагаем план восстановления. После удаления лунку тщательно очищаем от грануляций, при необходимости сразу проводим костную пластику, чтобы сохранить объём кости. Через несколько месяцев можно установить имплант. В части случаев возможна одномоментная имплантация, но при активном гнойном очаге мы предпочитаем дождаться заживления.

После лечения каналов кость у верхушки не восстанавливается за день. Небольшой очаг заживает за 6 месяцев, крупный за год и дольше. Поэтому мы приглашаем на контрольный снимок через 6 и 12 месяцев, а затем раз в год-два.

На контрольном снимке видно, как тёмное пятно постепенно уменьшается и заполняется костью. Для пациента это самый убедительный результат лечения. По данным обзора Ng и соавт. (International Endodontic Journal, 2008), при качественном первичном лечении каналов полное или частичное заживление очагов наблюдается примерно в 80–85% случаев. Если через год очаг не уменьшился, обсуждаем повторное лечение или резекцию.

Зуб после лечения каналов становится более хрупким, и жевательные зубы лучше защищать вкладкой или коронкой. Без этого даже идеально вылеченный зуб может расколоться через пару лет.

У детей хронический периодонтит чаще поражает молочные моляры. Корни молочных зубов тонкие, а под ними лежит зачаток постоянного зуба. Очаг инфекции может повредить его эмаль, и постоянный зуб прорежется с пятном или дефектом.

Поэтому молочный зуб с хроническим периодонтитом чаще удаляют, особенно если до его естественной смены осталось немного времени. Иногда при небольшом очаге и далёком сроке смены возможно лечение каналов специальными рассасывающимися пастами. У постоянных зубов с несформированными корнями используются особые методики. Детей мы лечим бережно и заранее объясняем, что будет происходить.

Во время беременности иммунитет перестраивается, и старые очаги обостряются чаще. Обострение с отёком и температурой для будущей мамы гораздо опаснее, чем плановое лечение.

Лечить каналы при беременности можно, лучше во втором триместре. Используем анестетики, разрешённые беременным, снимки делаем только по показаниям с защитным фартуком, а для определения длины каналов больше опираемся на апекслокатор. Если Вы планируете беременность, лучше вылечить такие зубы заранее: мы проверим снимки и проведём санацию до зачатия.

«Зуб не болит, значит, всё в порядке». Как раз при хроническом воспалении боли может не быть годами, а кость в это время разрушается.

«Киста всегда означает удаление». Многие гранулёмы и небольшие кисты заживают после лечения каналов.

«Антибиотики вылечат периодонтит». Антибиотики не проникают внутрь мёртвого зуба и не убирают бактерии из каналов. Они нужны только при обострении с распространением инфекции.

«Проще удалить и поставить имплант». Имплант хорош, но собственный вылеченный зуб с живой связкой всё равно лучше. К тому же хронический очаг разрушает кость, которая понадобится для импланта.

Хронический периодонтит почти всегда вырастает из нелеченого кариеса и пульпита. Поэтому главная профилактика простая: лечить кариес вовремя, пока он не дошёл до нерва. Приходите на осмотры раз в полгода, проходите профессиональную гигиену, не откладывайте визит при боли от холодного и сладкого. Если зуб когда-то лечили по поводу пульпита, раз в год-два делайте контрольный снимок, даже если он не беспокоит. После травмы зуба покажитесь стоматологу, даже если внешне ничего не изменилось. Своевременно меняйте старые протекающие пломбы и коронки, под которыми могут проникать бактерии. Занимаясь контактными видами спорта, пользуйтесь защитной спортивной капой, её изготавливают в спортивных магазинах и специализированных лабораториях.

Стоимость зависит от зуба, количества каналов и сложности. Передний зуб с одним каналом лечится проще, чем моляр с тремя-четырьмя изогнутыми каналами. Перелечивание дороже первичного лечения, особенно если нужно извлекать штифт или отломок. В расходы входят диагностика и снимки, анестезия, работа под микроскопом, инструменты и растворы, лечебная паста, пломбирование каналов, а затем восстановление коронки.

Самая дорогая часть лечения обычно та, которую откладывали. Зуб с небольшим очагом лечится быстрее, чем зуб с кистой. Точный план с этапами мы составим после диагностики.

Каждый случай мы начинаем с тщательной диагностики: осмотр, пробы, прицельные снимки, при необходимости направим на КТ. Вы увидите свой снимок и услышите, какая форма воспаления у зуба, насколько велик очаг и какие есть варианты. Каналы лечим под операционным микроскопом, с коффердамом, никель-титановыми инструментами и активацией растворов. При гранулирующем и гранулематозном периодонтите используем временное пломбирование гидроксидом кальция, чтобы очаг затих до постоянного пломбирования. Перелечивание после прошлых вмешательств, извлечение старых пломб и штифтов мы проводим регулярно.

Если зуб сохранить нельзя, удаляем его бережно, с одновременной костной пластикой при необходимости, и планируем имплантацию. Главный врач клиники Н. Г. Емельянова, хирург-имплантолог с опытом более 20 лет и более 12 000 установленных имплантатов, лично участвует в планировании сложных случаев. После лечения приглашаем на контрольные снимки через 6 и 12 месяцев, чтобы вместе увидеть, как восстанавливается кость.

Если у Вас есть зуб, который когда-то болел и затих, или свищ на десне, пожалуйста, приходите. Мы найдём очаг, вылечим воспаление и сделаем всё, чтобы сохранить Ваш собственный зуб.

Можно ли вылечить хронический периодонтит?

Да. В большинстве случаев воспаление удаётся устранить лечением каналов, и кость вокруг корня восстанавливается за 6–12 месяцев. При сложных случаях помогает резекция верхушки корня.

Нужно ли удалять зуб при хроническом периодонтите?

Чаще всего нет. Удаление требуется, если корень треснул, сильно разрушен или лечение и резекция не помогли.

Больно ли лечить хронический периодонтит?

Нет. Лечение проходит под местной анестезией. После пломбирования каналов зуб может пару дней побаливать при накусывании, это нормальная реакция, которая проходит сама.

Сколько длится лечение?

Обычно 2–3 визита в течение 1–4 недель. Фиброзную форму иногда лечат за один визит. Восстановление кости занимает от полугода до года.

Какая форма обостряется чаще всего?

Гранулирующая. Грануляционная ткань богата сосудами, активно растёт и легко нагнаивается, поэтому такой периодонтит чаще других даёт свищи и отёки.

Опасен ли хронический периодонтит, если зуб не болит?

Да. Очаг продолжает разрушать кость, может превратиться в кисту и в любой момент обостриться с отёком и флюсом.

Какой врач лечит хронический периодонтит?

Стоматолог-эндодонтист лечит каналы, стоматолог-хирург проводит резекцию верхушки или удаление, а ортопед восстанавливает коронку зуба.

1. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицинское информационное агентство.
2. Стоматологическая ассоциация России (СтАР). Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Болезни периапикальных тканей».
3. Колесников Л. Л. Периодонтит зубов: клиника, диагностика, лечение. — СПб.: Специальная литература, 2022.
4. Ingle J. I., Bakland L. K., Baumgartner J. C. Ingle's Endodontics. — 7th ed. — PMPH-USA, 2019.
5. Cohen S., Hargreaves K. M., Berman L. H. Pathways of the Pulp. — 11th ed. — St. Louis: Mosby, 2016.
6. Torabinejad M., Walton R., Fouad A. Endodontics: Principles and Practice. — 6th ed. — Elsevier, 2021.
7. Ng Y.-L., Mann V., Rahbaran S., Lewsey J., Gulabivala K. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature // International Endodontic Journal. — 2008. — Vol. 41. — P. 1026–1046.
8. Cotti E., Mercuro G. Apical periodontitis and cardiovascular diseases: previous findings and ongoing research // International Endodontic Journal. — 2015. — Vol. 48. — P. 926–932.