Коронка на имплант — вернём зуб, который выглядит и жуёт как свой, в Таганроге

Искусственный зуб на титановой опоре собирается из трёх частей, как дерево из корня, ствола и кроны. Каждая часть имеет свою задачу, и ошибка в любой из них сказывается на всей конструкции: сегодня это считается азбукой протезирования, хотя ещё двадцать лет назад многие врачи рассматривали имплантат и коронку по отдельности, и хирург нередко ставил опору без совместного плана с ортопедом, а потом ортопед мучительно подгонял зуб под неудачное расположение корня.

Первая часть, сам имплантат, выполняет роль корня. Это винт из титана или циркония, который хирург устанавливает в кость челюсти. За несколько месяцев кость плотно обрастает его поверхность, и этот процесс называют остеоинтеграцией.

Вторая часть, абатмент, служит переходником. Он крепится к имплантату винтом, выходит через десну и становится опорой для коронки. Абатменты бывают стандартными, заводскими, и индивидуальными, которые моделируют под конкретного пациента с учётом формы десны и наклона имплантата. Отдельный вариант, титановое основание, на которое в лаборатории приклеивают циркониевую часть: так получается индивидуальный абатмент с надёжным металлическим соединением.

Третья часть, коронка, видна во рту.

Именно её человек и считает своим новым зубом. Она повторяет форму, цвет и блеск соседних зубов и принимает на себя жевательную нагрузку.

Между операцией и протезированием в десну вкручивают формирователь десны: небольшой цилиндр, вокруг которого за 10–14 дней формируется аккуратная десневая манжета. Благодаря ему коронка потом выходит из десны так же естественно, как настоящий зуб.

Раньше потерю одного зуба чаще всего восполняли мостом: соседние зубы обтачивали, надевали на них коронки, а между ними подвешивали искусственный зуб. Способ рабочий, но у него есть цена. Здоровые соседи лишаются эмали, под ними со временем может начаться кариес, а кость под «висящим» зубом без нагрузки постепенно убывает. Мост в среднем служит 10–15 лет, и при его замене нередко выясняется, что один из опорных зубов уже не спасти.

Имплантат решает задачу иначе. Он стоит сам по себе, соседние зубы остаются нетронутыми. Кость вокруг опоры получает нагрузку при жевании и сохраняет объём. При правильном протоколе и уходе имплантат может служить всю жизнь, а коронку на нём при необходимости меняют, не трогая опору.

Главное преимущество такого решения в полном соответствии с природой: каждый зуб стоит на своём корне, а соседи не могут пострадать от чужой нагрузки.

Сравнение с домом здесь уместно. Мост похож на балкон, который держится на двух соседних стенах: пока стены крепкие, всё хорошо, но нагрузка на них выше расчётной. Имплантат больше напоминает отдельный фундамент под новой колонной.

Не каждому пациенту имплантация подходит, и мы всегда честно говорим о противопоказаниях. Но если она возможна, для одиночного зуба это самый бережный путь, и мы поможем Вам пройти его спокойно.

Звучит парадоксально, но протезирование на имплантатах начинают с конца. Сначала ортопед совместно с пациентом представляет будущую коронку: где будет её край, какой высоты, под каким углом она встретится с зубами противоположной челюсти. Только потом хирург выбирает, куда и под каким наклоном поставить имплантат, чтобы коронка встала идеально.

Если сделать наоборот, получится, как при строительстве, когда фундамент залили до того, как нарисовали дом: окна потом не совпадут со стенами. Имплантат, поставленный «где кость удобнее», может оказаться слишком близко к соседнему корню или под неудачным углом, и тогда красивую коронку сделать уже трудно.

Поэтому в «Эстетике» ортопед и хирург-имплантолог обсуждают каждый случай вместе. Для оценки кости мы направим Вас на КТ, и по снимкам планируем положение имплантата с учётом будущего зуба.

Металлокерамика

Металлический каркас, покрытый керамикой. Прочная, проверенная временем, умеренная по стоимости конструкция. Хорошо выдерживает жевательную нагрузку, поэтому её часто выбирают для боковых зубов, и многие пациенты любят её за надёжность и доступность. Непрозрачный каркас позволяет использовать титановый абатмент, который не будет просвечивать.

Недостатки те же, что у металлокерамики на своих зубах. В зоне улыбки она выглядит чуть более «глухой», чем безметалловая керамика, при тонкой десне у края может проступать серый оттенок, облицовка способна дать скол. Для передних зубов мы предлагаем её реже.

Стеклокерамика на основе дисиликата лития

Материал e.max от Ivoclar Vivadent выпускается для прессования (e.max Press) и в блоках для фрезерования по технологии CAD/CAM (e.max CAD). Он красиво пропускает свет, передаёт прозрачность режущего края и хорош для передних зубов. На имплантатах коронки из e.max обычно фиксируют на индивидуальный абатмент или титановое основание. Для жевательных зубов с высокой нагрузкой прочности дисиликата лития иногда не хватает, и тогда выбор смещается к цирконию.

Диоксид циркония

Самый прочный из безметалловых материалов. Монолитная циркониевая коронка выдерживает огромную нагрузку, почти не скалывается и подходит для жевательных зубов, в том числе людям со скрежетом. Облицованная керамикой или многослойная циркониевая коронка выглядит естественно и в зоне улыбки. Цирконий биосовместим, не вызывает аллергии, к нему плохо прилипает налёт.

Под светлую коронку лучше ставить светлый абатмент, циркониевый или на титановом основании, иначе при тонкой десне может просвечивать металл. Среди минусов называют твёрдость: плохо отполированный цирконий стирает зубы-антагонисты, поэтому финальной полировке мы уделяем особое внимание.

Металлические коронки

Цельнолитые коронки из металла сегодня на имплантаты ставят редко: они надёжны на дальних боковых зубах, но внешний вид отличает их от соседей, и пациенты выбирают их нечасто.

Временные коронки из пластмассы

Временную коронку на имплант изготавливают из композита или акрила. Она лёгкая, её можно быстро изменить, подточить, добавить материал там, где десна должна подняться, поэтому на передних зубах мы используем её как инструмент для формирования красивого десневого края: за несколько недель ношения ткани принимают нужную форму, появление межзубных сосочков становится предсказуемым, а постоянная коронка потом встаёт в уже готовую, аккуратную манжету, и зубного ряда больше не отличить от естественного. Она закрывает дефект, пока идёт приживление, и помогает сформировать красивый контур десны. Постоянной её считать нельзя.

Это один из главных вопросов, который ортопед решает ещё на этапе планирования.

Цементная фиксация

Абатмент прикручивают к имплантату, а коронку приклеивают на него цементом, как обычную коронку на зуб. Коронка выглядит цельной, без отверстия на жевательной поверхности, и это плюс для эстетики. Цемент к тому же сглаживает мельчайшие неточности посадки.

Главный риск связан с остатками цемента, это наиболее частая причина воспаления при таком виде крепления. Если край коронки находится глубоко под десной, излишки цемента трудно удалить полностью, и они раздражают ткани. В исследовании T. G. Wilson (Journal of Periodontology, 2009) у большинства пациентов с признаками периимплантита при эндоскопии под десной нашли остатки цемента, а после их удаления воспаление в большинстве случаев стихало. Второй минус: цементированную коронку трудно снять без повреждения, если нужен ремонт.

Винтовая фиксация

Коронку соединяют с абатментом или титановым основанием ещё в лаборатории, а во рту всю конструкцию прикручивают к имплантату винтом. Шахта винта выходит на жевательную или внутреннюю поверхность, её закрывают тефлоновой лентой и композитом под цвет зуба.

Цемента под десной нет, а значит, нет и связанного с ним риска. Коронку можно в любой момент открутить: чтобы почистить, отремонтировать скол, проверить имплантат. Систематический обзор J.-G. Wittneben и соавторов (International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2014) показал сопоставимую выживаемость обоих вариантов при разном характере осложнений: у винтовых чаще технические, например расшатывание винта, у цементных чаще биологические.

Минусы винтовой фиксации: отверстие в коронке, которое на передних зубах иногда приходится выводить на внутреннюю поверхность, и необходимость точного положения имплантата.

В «Эстетике» мы чаще выбираем винтовую фиксацию, а там, где она невозможна, используем индивидуальный абатмент с краем на уровне десны, чтобы полностью удалить цемент.

Двухэтапный протокол

Классический путь, который сегодня считается самым предсказуемым. Имплантат устанавливают и оставляют заживать без нагрузки: это первый этап. Подготовка к протезированию начинается после приживления. Остеоинтеграция на нижней челюсти занимает обычно 2–3 месяца, на верхней, где кость рыхлее, 3–6 месяцев. Если проводились синус-лифтинг или костная пластика, срок может увеличиться.

После приживления хирург открывает имплантат и ставит формирователь десны. Через 10–14 дней снимают оттиск, и через несколько дней лаборатория готовит постоянную коронку.

Немедленная нагрузка

При одномоментной имплантации опору ставят в лунку сразу после удаления зуба. Если первичная стабильность высокая, обычно не ниже 35 Н·см, в тот же день или в течение нескольких дней на имплант фиксируют временную коронку. Её выводят из контакта с зубами противоположной челюсти, чтобы жевательная нагрузка не мешала приживлению.

Временная коронка закрывает дефект, поддерживает десну и помогает сохранить её контур. После остеоинтеграции её меняют на постоянную.

Такой путь особенно ценен для передних зубов: пациент ни дня не ходит без зуба. Но он подходит не всем, и решение принимает хирург по снимкам КТ и состоянию кости.

Установка коронки на имплант проходит в несколько этапов, и каждый из них влияет на результат.

Консультация и планирование

Ортопед осматривает полость рта, прикус, состояние соседних зубов и десны. Хирург-имплантолог оценивает кость по снимкам КТ. Вместе они решают, какой имплантат, абатмент и коронка подойдут. Перед операцией проводят санацию: лечат кариес, дёсны, делают профессиональную гигиену.

Оттиск

Здесь важна точность: коронка должна сесть так, чтобы нагрузка шла вдоль оси имплантата, а десна плотно облегала край.

При традиционном способе снятие слепка выглядит так: к имплантату прикручивают трансфер, слепочный элемент, и снимают оттиск силиконовой массой. Метод открытой ложки точнее: трансфер остаётся в слепке, и положение имплантата переносится без искажений, что особенно важно при нескольких непараллельных опорах. Метод закрытой ложки проще и быстрее, подходит для одиночных имплантатов. В лаборатории в оттиск вставляют аналог импланта, копию его верхней части, и отливают гипсовую модель, на которой техник видит расположение опоры и соседних зубов.

В «Эстетике» мы снимаем цифровой оттиск внутриротовым сканером Primescan. К имплантату прикручивают скан-боди, небольшой ориентир, сканер за пару минут считывает его положение вместе с десной и соседними зубами. Ложки с массой не нужно, рвотный рефлекс не мешает. Точность при этом сопоставима с лучшими традиционными методами, а цифровая модель не даёт усадки, как гипсовая.

Изготовление

Техник моделирует коронку и абатмент на компьютере по цифровой модели, затем изделие изготавливают на оборудовании лаборатории. На это уходит обычно от нескольких дней до двух недель.

Примерка и фиксация

Подгонка начинается с примерки: коронку проверяют на контакты с соседними зубами, прикус, цвет, прилегание к десне. Винт затягивают динамометрическим ключом с усилием, рекомендованным производителем, обычно 25–35 Н·см. Шахту закрывают композитом. При цементной фиксации тщательно удаляют излишки цемента.

Контрольный снимок

После фиксации делают прицельный рентгеновский снимок. Он показывает, плотно ли абатмент сел на имплантат, нет ли зазора и остатков цемента, в каком состоянии кость. Этот снимок становится точкой отсчёта для всех будущих осмотров.

Нет. Когда имплантат прижился, установка коронки проходит без анестезии: десна вокруг формирователя уже зажила, и замена его на абатмент ощущается как лёгкое давление. Сканирование полностью безболезненно.

Если временную коронку ставят в день операции, всё делается под той же местной анестезией, что и сама имплантация.

Мы понимаем, что многие пациенты боятся самого слова «имплантация». Страх нормален, особенно если был неприятный опыт. Пожалуйста, расскажите о нём врачу: мы объясним каждый шаг, будем работать без спешки и проведём лечение максимально бережно.

Первую неделю новая коронка ощущается как что-то «чужое»: язык постоянно её ощупывает, прикус кажется другим. Небольшая чувствительность десны в первые дни нормальна и постепенно стихает. Тревожный признак, если боль нарастает, десна краснеет и отекает. Тогда нужно прийти к врачу.

Пить можно сразу, есть через пару часов после фиксации. Первые трое суток лучше выбирать мягкую пищу и жевать на другой стороне, затем постепенно возвращаться к обычному рациону.

Отдельно о курении.

Это главный враг имплантата. Никотин сужает сосуды десны и мешает её заживлению, а у курильщиков периимплантит развивается заметно чаще. Если бросить совсем трудно, хотя бы первые недели после имплантации и протезирования обойтись без сигарет очень важно.

Полоскать рот отварами ромашки или коры дуба можно, но это только приятная добавка. Главное делают щётка, межзубные ёршики и ирригатор.

Титановая опора не болеет кариесом, но десна вокруг неё уязвимее, чем вокруг своего зуба. У имплантата нет периодонтальной связки, которая у зуба служит барьером для микробов, и воспаление вокруг опоры распространяется быстрее. Поэтому гигиена здесь важнее, чем где-либо ещё во рту.

Вот что мы советуем после установки:

• чистить зубы дважды в день мягкой щёткой, в том числе электрической, уделяя внимание месту, где коронка выходит из десны;
• очищать промежутки межзубными ёршиками с покрытым проволочным стержнем или специальной нитью с утолщением для имплантатов;
• использовать ирригатор как дополнение к щётке, особенно при мостах и конструкциях на нескольких имплантатах;
• не грызть орехи, семечки, лёд, кости, не открывать зубами упаковки;
• при скрежете зубов носить ночную защитную каппу;
• приходить на профессиональную гигиену и осмотр каждые 6 месяцев.

Иногда пациенты слышат, что электрическая щётка «расшатывает» опору. Для прижившейся опоры это не так: колебания щётки не влияют на кость. В первые недели после операции место лучше чистить аккуратно ручной мягкой щёткой, как посоветует врач.

Употребление красящих продуктов, кофе, красного вина не меняет цвет керамики и циркония, но налёт на поверхности оседает. Чередовать очень горячее и очень холодное тоже не стоит: резкий перепад температуры нагружает керамику. Его снимают при профессиональной чистке.

При соблюдении протоколов осложнения редки, и большинство из них происходит по понятным причинам. Но знать их признаки полезно: большинство проблем легко решить, если прийти вовремя.

Мукозит и периимплантит

Мукозит означает воспаление десны вокруг имплантата без потери кости. Десна краснеет, кровоточит при чистке, может слегка отекать. Его легко пропустить.

Это обратимое состояние, аналог гингивита у зубов, и после профессиональной чистки и налаживания гигиены оно проходит.

Периимплантит опаснее: воспаление переходит на кость, и она начинает убывать вокруг опоры. Симптомы: кровоточивость, выделение гноя из-под десны, углубление кармана, иногда подвижность коронки, на снимке видна потеря кости в области опоры. Согласно классификации заболеваний тканей вокруг имплантатов 2017 года (T. Berglundh и соавторы, Journal of Clinical Periodontology, 2018), главные факторы риска: плохая гигиена, пародонтит в анамнезе, курение, остатки цемента, отсутствие регулярных осмотров.

Лечение зависит от стадии. На ранних этапах помогают профессиональная очистка поверхности, антисептики, аппаратное лечение дёсен. Для этого в «Эстетике» есть аппарат Vector, который бережно очищает поверхность у имплантата. При выраженной потере кости требуется хирургическое вмешательство. Если Вы заметили кровоточивость у имплантата, пожалуйста, не ждите: мы остановим воспаление и сохраним опору, пока это легко сделать.

Отторжение имплантата

Настоящее отторжение, когда титановый корень не прижился, случается редко и проявляется подвижностью опоры и болью при жевании обычно ещё до протезирования. Причинами бывают перегрев кости при операции, инфекция, ранняя нагрузка, курение, неконтролируемый диабет. Имплантат удаляют, дают кости восстановиться и через несколько месяцев ставят новый, а после этого коронку заменяют на новую. Само отторжение не опасно для организма: это нарушение приживления, и к аллергии на титан оно отношения не имеет.

Расшатывание винта и выпадение коронки

Если коронка стала подвижной или слетела, ходить с ней так не нужно: чаще всего ослаб винт или разрушился цемент. Это техническая проблема, а не болезнь. Коронку нужно сохранить и обращаться к ортопеду сразу: винт подтягивают или меняют, коронку фиксируют заново. Частое раскручивание подсказывает, что нагрузка распределена неправильно, и мы корректируем окклюзию.

Перегрузка и неправильная окклюзия

Если коронка оказалась выше соседних зубов или принимает боковую нагрузку, имплантат испытывает перегрузку. У своего зуба есть связка, которая смягчает удар и даёт сигнал «слишком сильно». У имплантата её нет, поэтому пациент не чувствует перегрузки. Кость вокруг опоры тем временем может страдать. На контрольных визитах мы проверяем прикус артикуляционной бумагой и при необходимости шлифуем коронку.

Застревание пищи, неточная посадка, несоответствие размеров

Если между коронкой и соседним зубом появилась щель, туда забивается пища и начинается воспаление. Причиной бывает смещение соседних зубов с годами или неточный контакт. Мы подправляем контакт или переделываем коронку. Бывает и несоответствие диаметра имплантата и коронки: слишком широкая коронка на узкой опоре работает как рычаг, на ней появляются сколы, а винт раскручивается. Такие ошибки мы исправляем заменой абатмента и коронки.

Скол облицовки

Керамическая облицовка иногда откалывается. При винтовой фиксации коронку снимают, отдают в лабораторию и ремонтируют, имплантат при этом не трогают. Маленький скол полируют прямо во рту.

Если отсутствуют несколько зубов подряд, не обязательно ставить опору под каждый. На две опоры можно зафиксировать мост из трёх-четырёх зубов. При полной потере зубов используют методики All-on-4 и All-on-6: на четыре или шесть имплантатов фиксируют несъёмный протез на всю челюсть, часто с немедленной нагрузкой. Мы проводим такие операции, и подробнее о них рассказываем на консультации.

Передние зубы требуют особой тонкости. Здесь важна не только коронка, но и десна вокруг неё: высота десневого края, межзубные сосочки, симметрия с соседним зубом. Мы используем временную конструкцию, чтобы постепенно сформировать контур десны, выбираем светлый абатмент и материал с естественной прозрачностью: e.max или многослойный цирконий. Цвет подбираем по шкале VITA и фотографиям.

При тонкой десне и нехватке кости иногда нужна костная пластика или пересадка соединительной ткани, иначе через годы может проступить край опоры. Об этом мы говорим честно ещё до операции.

Цена коронки на имплант складывается из нескольких частей, и виды работ в ней разные: абатмент (стандартный или индивидуальный), сама коронка и её материал, временная коронка, если она нужна, способ фиксации, работа лаборатории, формирователь десны. Отдельно учитывается система имплантатов: оригинальные компоненты разных производителей, например Straumann, Nobel Biocare, Osstem или Hi-Tec, стоят по-разному, и выбранный имплантат определяет, какие абатменты для него доступны. Точную сумму мы называем после консультации и составления плана.

Мы начинаем с планирования, в котором участвуют и ортопед, и хирург. Главный врач клиники Н. Г. Емельянова, хирург-имплантолог и кандидат медицинских наук, провела более 12 000 имплантаций за 20 с лишним лет практики. Этот опыт помогает заранее увидеть сложности и подобрать решение, которое будет работать годами.

По снимкам КТ мы определяем положение имплантата с учётом будущей коронки. Проводим классическую и одномоментную имплантацию, синус-лифтинг и костную пластику, если кости не хватает.

Когда имплантат прижился, снимаем цифровой оттиск сканером Primescan через скан-боди. Лаборатория изготавливает коронку по цифровой модели, мы примеряем её, фиксируем, делаем контрольный снимок. Работаем с металлокерамикой, цельной керамикой и диоксидом циркония, чаще выбираем винтовую фиксацию, а при цементной используем индивидуальный абатмент и тщательно убираем излишки.

После протезирования мы приглашаем пациента на осмотры каждые полгода: проверяем десну, винт, прикус, при необходимости делаем снимок и профессиональную гигиену.

Потеря зуба часто воспринимается как маленькая беда, которая навсегда. Это не так. Мы восстановим зуб, который Вы перестанете отличать от своего, и Вы снова будете улыбаться и жевать без оглядки!

Сколько служит коронка на имплантате?

Металлокерамика в среднем 10–15 лет, цирконий и керамика 15 лет и больше. Сам имплантат при хорошем уходе служит значительно дольше, и коронку при необходимости меняют, не трогая опору.

Можно ли сразу поставить постоянную коронку?

Постоянную ставят после приживления имплантата. Сразу после операции возможна временная коронка, если позволяет стабильность имплантата.

Какую коронку лучше выбрать на имплант?

На жевательные зубы чаще выбираем цирконий или металлокерамику, на передние e.max или многослойный цирконий на светлом абатменте. Решение зависит от прикуса, десны и Ваших пожеланий.

Что делать, если коронка на имплантате шатается или слетела?

Сохраните коронку и запишитесь к врачу. Чаще всего ослаб винт, и проблему решают за один визит.

Нужно ли снимать коронку для чистки?

Нет. Дома Вы чистите её щёткой, ёршиками и ирригатором. При винтовой фиксации врач может снять её во время профессиональной гигиены, если это нужно.

Можно ли делать МРТ с имплантатом?

Да, титан и цирконий не магнитятся. Возможны небольшие артефакты на снимках головы, поэтому о наличии имплантатов стоит сообщить врачу-рентгенологу.

Больно ли ставить временную коронку?

Нет. Если её ставят в день операции, действует та же анестезия. Если позже, процедура безболезненна.

1. Робустова Т. Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). — М.: Медицина, 2003. — 560 с.
2. Макарьевский И. Г. Особенности ортопедического лечения при использовании дентальных имплантатов // Клиническая имплантология и стоматология. — 2002. — № 3–4 (21–22). — С. 17–25.
3. Полянский Ю. Г. Особенности протезирования на имплантатах // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии: материалы Всерос. конф. — Томск, 2003. — С. 116–117.
4. Wilson T. G. Jr. The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: a prospective clinical endoscopic study // Journal of Periodontology. — 2009. — Vol. 80, № 9. — P. 1388–1392.
5. Wittneben J.-G., Millen C., Brägger U. Clinical performance of screw- versus cement-retained fixed implant-supported reconstructions: a systematic review // International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. — 2014. — Vol. 29, Suppl. — P. 84–98.
6. Berglundh T., Armitage G., Araujo M. G. et al. Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop // Journal of Clinical Periodontology. — 2018. — Vol. 45, Suppl. 20. — P. S286–S291.