Кариес под пломбой — найдём скрытый очаг и сохраним зуб в Таганроге

Сравните пломбу с оконной рамой. Стекло может быть идеальным, но если по периметру рамы появилась щель, в дом начинает задувать, на подоконнике скапливается влага, и через несколько лет дерево подгнивает. Снаружи окно выглядит нормально, пока не надавишь на раму пальцем.

Граница между пломбой и зубом устроена так же. Это самое уязвимое место любой реставрации. Пломбировочный материал и ткани зуба по-разному расширяются от горячего и холодного, по-разному стираются, по-разному реагируют на нагрузку. Каждый глоток горячего чая и каждый кусок мороженого слегка «раскачивает» этот шов. За годы на нём появляются микротрещины.

Когда в щель проникают бактерии, они оказываются в идеальных условиях: защищены от щётки, слюны и зубной пасты. Разрушение начинается изнутри.

Вторичным кариесом называют новое кариозное поражение, которое возникает у края пломбы или под ней на уже вылеченном зубе. В клинической практике различают два близких понятия, хотя их нередко смешивают.

Вторичный кариес в узком смысле развивается на границе пломбы и здоровых тканей, когда нарушилось краевое прилегание. Причина в щели, через которую снаружи проникают бактерии.

Рецидивный кариес продолжает старый процесс. Если при первом лечении в полости остался инфицированный дентин, бактерии под пломбой продолжают работать, и через некоторое время кариес под пломбой проявляется снова.

Для пациента разница невелика: и в том, и в другом случае зуб нужно перелечить. Но для врача понимать причину важно, потому что от неё зависит, как избежать повторения.

В Международной классификации болезней МКБ-10 кариес зубов обозначается кодом K02, а вид поражения уточняется по глубине: кариес эмали, кариес дентина, кариес цемента.

Главная опасность кариеса под пломбой в его скрытности. Снаружи пломба выглядит целой, зуб не болит. Под материалом при этом уже идёт деминерализация эмали и разрушение дентина. Дентин мягче эмали, и кариес распространяется по нему быстрее, как вода по промокашке.

Боли на ранней стадии нет, потому что пломба прикрывает полость от прямого контакта с холодным и сладким. Человек узнаёт о проблеме, когда процесс подошёл близко к пульпе, или когда стенка зуба, подточенная изнутри, откалывается при жевании.

Именно поэтому кариес под пломбой так часто заканчивается пульпитом. Не из-за агрессивности бактерий, а из-за того, что его долго не видно.

Мы находим такие очаги на контрольных осмотрах задолго до боли. Если Вы давно не проверяли старые пломбы, пожалуйста, приходите: мы посмотрим каждую и скажем честно, какие ещё послужат, а какие пора менять.

Причин много, и чаще всего срабатывает сразу несколько. Условно их можно разделить на три группы: связанные с материалом, с техникой лечения и с самим пациентом.

Полимеризационная усадка. Светоотверждаемый композит при затвердевании немного уменьшается в объёме, обычно на 1–3%. Если материал внесли в полость одной большой порцией, усадка отрывает его от стенок, и по краю образуется микрощель. Поэтому композит вносят слоями по 1,5–2 мм и засвечивают каждый слой отдельно.

Влага во время пломбирования. Адгезивная система, которая приклеивает композит к зубу, работает только на сухой поверхности. Капля слюны или крови из десны снижает прочность сцепления в разы. Без коффердама или хотя бы тщательной изоляции ватными валиками пломба держится хуже.

Оставленный кариозный дентин. Если врач не удалил все поражённые ткани, бактерии под пломбой продолжают работать. Против этого используют кариес-маркер, краситель, который окрашивает инфицированный слой.

Микроподтекание. Через мельчайшие щели между пломбой и зубом внутрь проникают жидкость и бактерии. Со временем это приводит к потемнению по краю и кариесу.

Износ старой пломбы. Любой материал стареет. Композит за несколько лет становится шероховатым, теряет блеск, на нём появляются сколы. Цемент растворяется в слюне. Амальгама корродирует и расширяется, раскалывая стенки зуба.

Перегрев зуба при препарировании. Если бор работал без водяного охлаждения, пульпа и дентин получают термическую травму, и сцепление материала с перегретым дентином ухудшается.

Нагрузка и привычки. Привычка грызть орехи, семечки, ручки, скрежет зубами во сне создают микротрещины в пломбе и на её границе. Бруксизм особенно опасен для больших пломб на жевательных зубах.

Гигиена и питание. Налёт по краю пломбы становится источником кислоты. Частые перекусы сладким поддерживают кислую среду во рту почти весь день.

Кариес под пломбой редко бывает следствием одной ошибки. Хорошая новость в том, что многие из этих причин можно предотвратить.

Двое пациентов лечились у одного врача в один день, получили одинаковые пломбы из одного материала, а через пять лет у первого пломба выглядит как новая, у второго по её краю уже тёмная полоска и зазор, в который проходит кончик зонда. Такое мы видим постоянно, и дело тут обычно не в везении. Риск вторичного кариеса складывается из десятка мелочей: состав и количество слюны, частота перекусов, курение, сухость во рту из-за лекарств от давления или аллергии, скученность зубов, из-за которой нить плохо проходит в межзубные промежутки, привычка сжимать челюсти во время напряжённой работы. У человека с сухостью во рту слюна хуже смывает кислоты и хуже возвращает минералы в эмаль, и край любой пломбы у него оказывается под постоянной атакой. Если внешне ничего не меняется, это ещё не значит, что всё в порядке.

Поэтому к старым пломбам у пациентов из группы риска мы относимся внимательнее и приглашаем их на осмотр чаще, раз в 3–4 месяца.

Своевременное обращение к врачу решает почти всё.

За последние двадцать лет пломбирование изменилось сильнее, чем за предыдущие пятьдесят, и многие причины, по которым раньше под пломбой начиналось заражение дентина, сегодня удаётся устранить. Коффердам изолирует зуб от слюны на всё время работы, и адгезив ложится на сухую поверхность. Кариес-маркер не даёт оставить инфицированный дентин на дне полости. Послойное внесение композита уменьшает полимеризационную усадку, а текучие материалы в первом слое лучше заполняют микронеровности стенок. Увеличение позволяет видеть край пломбы и вовремя заметить щель. Цифровой скан и лабораторная вкладка вместо огромной пломбы убирают проблему усадки полностью. Ни один из этих методов не даёт гарантии на всю жизнь, но вместе они заметно продлевают срок, который прослужит пломба. Если пломбу устанавливали давно, в условиях без изоляции и увеличения, её состояние имеет смысл проверить, даже когда ничего не беспокоит.

Начало повторного лечения всегда проще, чем его продолжение.

Срок службы пломбы зависит от материала, размера реставрации, расположения зуба и привычек пациента. Приведём ориентиры, которые мы видим на практике.

Это средние цифры. Пломба может прослужить и двадцать лет, а может выйти из строя через год. Решает качество краевого прилегания и Ваш уход.

На начальном этапе симптомов может не быть совсем. Но постепенно появляются признаки, которые стоит знать.

Чувствительность к сладкому. Короткая, резкая реакция после конфеты или сладкого чая говорит о том, что сахар проникает к дентину через щель по краю пломбы.

Реакция на холодное и горячее. Если боль держится дольше нескольких секунд после того, как раздражитель убрали, под пломбой уже может начинаться воспаление пульпы.

Дискомфорт при накусывании. Зуб отвечает на давление, особенно на твёрдую пищу. Это бывает при трещине стенки или глубоком разрушении под пломбой.

Неприятный запах или привкус. Если запах изо рта не проходит после чистки, причиной может быть разложение остатков пищи в полости под пломбой.

Застревание пищи и нити. Шероховатый край пломбы рвёт нить, пища начинает скапливаться в одном и том же месте.

Изменение пломбы. Скол, трещина, расшатывание пломбы, ощущение, что она «шевелится» под языком, или откол пломбы целиком.

Любой из этих признаков повод прийти на осмотр. Мы проверим пломбу и найдём причину даже тогда, когда снаружи всё выглядит прилично.

Самый частый внешний признак тёмная полоска по краю пломбы, серая или коричневая линия на границе материала и эмали. Эмаль рядом может стать тусклой, меловидной, потерять блеск. Иногда заметно общее потемнение зуба: серый оттенок просвечивает через тонкую стенку, если под ней полость.

На жевательных зубах кариес под пломбой иногда выдаёт себя изменением цвета бугра: эмаль над полостью становится сероватой, как бы подсвеченной изнутри.

Пломбу на передних зубах бывает видно как желтоватый или серый контур, который раньше был незаметен.

Не каждая тёмная полоса означает кариес. Композит со временем впитывает пигменты кофе, чая, красного вина, табака. Край старой пломбы окрашивается, но под ним ткани здоровы и плотные. Такое окрашивание убирается полировкой, и пломбу менять не нужно.

Отличить пигмент от кариеса помогает зонд и снимок. Если инструмент не проваливается в щель, край гладкий, а на рентгене нет затемнения, это всего лишь пигментация.

Мы не меняем пломбы «на всякий случай». Каждая замена снимает немного здоровых тканей, и зуб с годами становится слабее. Если старая пломба держит край, мы её отполируем и оставим служить дальше.

Увидеть кариес под пломбой без специальных методов сложно, поэтому врач использует несколько приёмов.

Осмотр с увеличением. Под лупами или микроскопом видны микротрещины и щели по краю, которые не видны глазом.

Зондирование. Врач проводит инструментом по границе пломбы и эмали. Если зонд цепляется или проваливается, герметичность нарушена.

Прицельный снимок. Это основной способ. На рентгене кариес под пломбой выглядит как тёмная зона под материалом или рядом с ним. Лучше всего видны поражения на контактных поверхностях.

КЛКТ. При подозрении на осложнения, кисту или сложную анатомию корней нужна конусно-лучевая компьютерная томография. В этом случае мы направим Вас на КТ и разберём снимки вместе.

Кариес-маркер. После снятия пломбы краситель показывает, где остался размягчённый дентин.

Электроодонтодиагностика. Слабый ток показывает, жива ли пульпа и нет ли в ней воспаления. От этого зависит, ограничится ли лечение заменой пломбы или понадобится лечение каналов.

На рентгенограмме пломбировочный материал обычно выглядит светлым, почти белым, а здоровые ткани зуба серыми. Кариес под пломбой проявляется тёмным участком с размытыми, неровными краями между пломбой и дентином. Чем темнее и шире участок, тем больше разрушено.

Бывают и обманчивые картины. Некоторые старые прокладки и адгезивы на снимке тоже выглядят тёмными, и неопытный глаз может принять их за кариес. Поэтому окончательное решение принимается после снятия пломбы, когда врач видит дно и стенки полости под увеличением.

Если пациент пришёл вовремя, лечение укладывается в один визит и не сильно отличается от первичного лечения кариеса.

Сначала анестезия. Затем врач полностью снимает старую пломбу бором с водяным охлаждением, чтобы открыть доступ к поражённым участкам и не перегреть зуб. Частичная замена, когда снимают только край, возможна в отдельных случаях, но чаще надёжнее убрать весь материал.

После снятия пломбы оцениваем дно и стенки полости под увеличением. Нередко выясняется, что разрушение глубже, чем показал снимок.

Дальше удаляем весь размягчённый дентин до здоровых тканей, проверяя себя кариес-маркером. Полость обрабатываем антисептиком. При глубоком кариесе на дно кладём лечебную прокладку, защищающую пульпу.

Зуб изолируем коффердамом, наносим адгезивную систему и послойно восстанавливаем форму композитом, засвечивая каждый слой лампой. После этого проверяем прикус копировальной бумагой, шлифуем и полируем новую пломбу до блеска.

Мы вылечим кариес под пломбой так, чтобы новая реставрация держала край годами.

Если после удаления кариеса стенки зуба остались толстыми и прочными, достаточно новой композитной пломбы. Но при повторном лечении полость почти всегда становится больше, чем была, и стенки истончаются.

Когда разрушено больше половины коронки, большая пломба начинает работать как клин: при жевании она давит на тонкие стенки и может расколоть зуб. В такой ситуации надёжнее керамическая вкладка. Её изготавливает лаборатория по цифровому скану внутриротовым сканером Primescan, она не даёт полимеризационной усадки и точно прилегает к краям.

Если стенок почти не осталось, или зуб ранее лечили по каналам, защищаем его коронкой: цельнокерамической, циркониевой или металлокерамической. Выбор зависит от расположения зуба и Ваших пожеланий.

Когда кариес под пломбой вовремя не заметили, бактерии проникают в пульпу. Развивается пульпит: острая боль, которая усиливается ночью, реагирует на горячее и отдаёт в ухо или висок. В этом случае лечение проводится в несколько этапов: удаление воспалённой пульпы, обработка и пломбирование корневых каналов, затем восстановление зуба вкладкой или коронкой.

Если инфекция вышла за верхушку корня, начинается периодонтит. Появляется боль при накусывании, ощущение, что зуб «вырос», отёк десны. На снимке у верхушки корня видна зона разрушения кости: гранулёма или киста.

Сложные каналы мы лечим под микроскопом, что позволяет найти дополнительные каналы и сохранить зуб даже в запущенной ситуации.

Если не лечить кариес под пломбой, процесс идёт по нарастающей. Пульпит, затем периодонтит, затем киста у корня. Параллельно разрушается коронка: подточенная изнутри стенка откалывается при жевании, иногда вместе с пломбой.

В худшем случае зуб невозможно восстановить, и его приходится удалять. Тогда встаёт вопрос о протезировании или имплантации. На место удалённого зуба можно поставить имплантат, но это долгий путь, и гораздо проще сохранить свой зуб, пока он ещё крепкий.

Мы понимаем, как обидно терять зуб, который когда-то уже лечили. Поэтому мы сделаем всё, чтобы до этого не дошло: даже зуб с глубоким кариесом под пломбой в большинстве случаев можно спасти.

Этот вопрос задают почти все. Честный ответ: бывает по-разному.

Иногда причина действительно в технике: пломбу ставили без изоляции от слюны, не удалили весь кариозный дентин, не восстановили контакт с соседним зубом. Иногда пломба просто отслужила свой срок: десятилетний композит имеет право на износ. Иногда решающую роль играют гигиена, питание, скрежет зубами.

Определить причину можно после снятия пломбы. Если под ней остался кариозный дентин по всему дну, это похоже на рецидивный кариес. Если поражение только по краю, это вторичный кариес из-за нарушения герметичности. Мы не ищем виноватых, мы ищем способ, чтобы новая пломба прослужила дольше старой.

У детей пломбы на молочных зубах часто ставят из стеклоиономерного цемента, который выделяет фтор, но быстрее изнашивается. Поэтому контрольные осмотры малышей нужны раз в три–четыре месяца. Кариес под пломбой на молочном зубе может быстро дойти до нерва: эмаль и дентин у детей тоньше.

Во время беременности меняется состав слюны, и старые пломбы оказываются под повышенной нагрузкой. Если Вы планируете беременность, лучше заранее проверить все пломбы. Если кариес под пломбой обнаружен уже во время беременности, лечение проводим во втором триместре с безопасными анестетиками.

Защитить пломбу помогают простые правила.

Плановый осмотр раз в полгода. Врач проверяет края пломб, их цвет, целостность и прилегание, при необходимости делает снимок.

Профессиональная гигиена каждые шесть месяцев. Удаление налёта и камня с краёв пломб убирает главный источник бактерий. После чистки старые пломбы полируют, чтобы на них меньше скапливался налёт.

Домашний уход с зубной нитью. Щётка средней жёсткости, паста с фтором и нить или ёршики для межзубных промежутков.

Осторожность с нагрузкой. Не грызть орехи, лёд, ручки. Если Вы скрипите зубами во сне, врач порекомендует ночную защитную каппу.

Меньше перекусов сладким. Кислота от сахара атакует край пломбы так же, как здоровую эмаль.

Лечение начинается с консультации и диагностики. Врач осматривает все пломбы с увеличением, при необходимости делает прицельные снимки или направляет на КТ. Мы показываем Вам изображения и объясняем, какие пломбы надёжны, а какие требуют замены. План лечения с этапами получаете на руки.

Перед заменой пломбы проводим профессиональную гигиену. Работаем под местной анестезией, зуб изолируем коффердамом, используем адгезивные системы с доказанной эффективностью и кариес-маркер, чтобы не оставить инфицированного дентина. Композит вносим слоями и засвечиваем каждый слой. Сложные случаи лечим под микроскопом.

Если зуб сильно разрушен, предлагаем керамическую вкладку или коронку, изготовленную лабораторией по цифровому скану. Если процесс дошёл до нерва, лечим каналы и восстанавливаем зуб в том же курсе.

Через полгода приглашаем на контрольный осмотр. Мы сохраним Ваш зуб и сделаем новую пломбу, которой можно доверять.

Можно ли увидеть кариес под пломбой самостоятельно?

Обычно нет. Иногда заметна тёмная полоска по краю, но точно определить кариес под пломбой можно только на осмотре и снимке.

Как понять, что под пломбой кариес?

Насторожить должны чувствительность к сладкому, боль при накусывании, потемнение края, запах изо рта. Точный ответ даёт рентген.

Как быстро развивается кариес под пломбой?

От нескольких месяцев до пары лет. При плохом прилегании и частом сладком разрушение может начаться уже через 3–6 месяцев.

Больно ли лечить кариес под пломбой?

Нет, лечение проводится под местной анестезией. Пациент чувствует только вибрацию и давление.

Обязательно ли менять всю пломбу?

В большинстве случаев да, чтобы увидеть всю полость. Частичная замена возможна при небольшом дефекте края и здоровых тканях под остальной пломбой.

Можно ли не лечить, если не болит?

Нельзя. Отсутствие боли не значит отсутствие кариеса. Пока кариес под пломбой не болит, лечение проще и быстрее.

Нужно ли менять старые амальгамовые пломбы?

Если пломба держит край и под ней нет кариеса, её можно оставить. Если по краю есть щель, трещина стенки или потемнение, замена оправдана.

1. Лебеденко И. Ю., Цимбалист М. В. Кариес зубов: клиника, диагностика, лечение. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
2. Ряховский А. Н. Практическая терапевтическая стоматология. — СПб.: СпецЛит, 2020.
3. Михайлова Е. А. Современные методы диагностики вторичного кариеса // Стоматология. — 2023. — № 4. — С. 22–27.
4. Кисельникова Л. П. Терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2022.
5. Шульгина О. В. Проблемы герметичности пломб и пути их решения // Российский стоматологический журнал. — 2022. — № 6. — С. 45–49.
6. Mjör I. A., Toffenetti F. Secondary Caries: A Literature Review with Case Studies // Quintessence International. — 2019. — Vol. 50. — P. 505–514.
7. Kidd E. A. M. Caries diagnosis and management in the 21st century // Journal of Dentistry. — 2020. — Vol. 93.
8. Mount G. J., Hume W. R. Preservation and Restoration of Tooth Structure. — Wiley-Blackwell, 2021.
9. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Кариес зубов». — СтАР, 2018.