Гингивит катаральный — вылечим воспаление дёсен за несколько визитов в Таганроге

Слово «катар» врачи используют для воспаления слизистой без разрушения ткани: она краснеет, отекает, выделяет жидкость, но остаётся целой. Катаральный гингивит устроен именно так: это серозное воспаление, без гноя и без разрушения. Воспалена только десна, а связка, которая держит зуб в лунке, и кость под ней не тронуты. Из всех болезней околозубных тканей эта встречается чаще остальных. В МКБ-10 острая форма записывается кодом K05.0, хроническая кодом K05.1, простой маргинальный вариант выделен отдельно как K05.10. Чтобы понять, где идёт процесс, достаточно представить устройство десны. Между зубами она поднимается треугольниками, это межзубные сосочки. Вдоль шейки зуба лежит краевая десна, свободная, подвижная полоска шириной около миллиметра. Под ней скрыта десневая борозда глубиной до полутора миллиметров. Ниже начинается прикреплённая десна, плотно сращённая с костью. Вместе с цементом корня, связкой и костью лунки она образует пародонт, систему околозубных тканей, которая держит зуб и защищает его от инфекции. Десна в этой системе работает как барьер: плотный эпителий и собственный местный иммунитет не пускают микробов глубже.

При катаральной форме воспаление живёт в сосочках и краевой десне. Прикрепление к зубу не нарушено, зонд не проваливается глубже нормы, кость на снимке целая.

Такая граница и делает катаральный гингивит благодарным диагнозом. Пока процесс держится поверхности, достаточно убрать его причину, и ткань восстанавливается сама, без следов. Мы видим это постоянно: через две–три недели после профессиональной чистки десна бледнеет, уплотняется и перестаёт кровить.

Этиология катарального гингивита почти всегда одна и та же, и главная причина проста: зубной налёт. На эмали постоянно образуется биоплёнка, тонкий липкий слой из бактерий и продуктов их жизни. Если её убирать каждый день, десна справляется. Если налёт лежит у шейки зуба больше двух–трёх суток, микробы начинают выделять токсины, и сосуды краевой десны отвечают на них расширением и отёком.

Классический эксперимент Харальда Лёэ (Löe H., Theilade E., Jensen S. B., Journal of Periodontology, 1965) показал это очень наглядно. Добровольцы со здоровыми дёснами перестали чистить зубы, и через 10–21 день у всех развился гингивит. Когда чистку вернули, воспаление ушло за неделю. С тех пор роль мягкого налёта ни у кого сомнений не вызывает.

Мягкий налёт со временем пропитывается минералами слюны и твердеет. Так появляется зубной камень. Щёткой его уже не снять. Его шероховатая поверхность держит новые слои бактерий, как губка. Камень под десной давит на ткань и постоянно поддерживает воспаление.

Налёт скапливается там, где ему удобно. Нависающий край старой пломбы, плохо подогнанная коронка, скученные зубы, край съёмного протеза, дуга и замки брекетов создают зоны, куда щётка не достаёт. У людей с неправильным прикусом воспаление часто начинается именно у тех зубов, которые стоят не в ряду. Кариес у шейки зуба тоже поддерживает процесс: из разрушенной полости инфекция переходит на соседнюю десну, и воспаление держится, пока дефект не вылечен. Сюда же относятся врождённые особенности: низко прикреплённая уздечка губы, мелкое преддверие рта, аномалии формы и положения отдельных единиц зубного ряда. Все эти факторы делают одно и то же, они мешают правильно очищать зубы и приводят к тому, что налёт живёт у десны неделями.

К местным причинам добавляются травмы. Ожог горячей пищей, царапина от жёсткой корки, слишком усердная чистка жёсткой щёткой, ранение десны инструментом во время лечения: каждый из этих эпизодов открывает бактериям дорогу в ткань. Острый катаральный гингивит часто начинается через день–два после такого события.

Бывает, что причина кроется в прорезывании зуба мудрости.

Налёт есть у всех, но воспаляется десна не у каждого в одинаковой мере. Разница в том, насколько крепка местная и общая защита.

Сильнее всего на дёсны влияют гормональные изменения. В подростковом возрасте, во время беременности, при приёме некоторых контрацептивов, в менопаузе сосуды десны становятся более проницаемыми, и та же порция налёта даёт куда более яркое воспаление. Гингивит беременных знаком многим женщинам: десна кровит от малейшего касания, хотя уход за зубами не изменился.

Сахарный диабет, особенно плохо компенсированный, замедляет заживление и меняет состав микробов во рту. Болезни крови, ВИЧ-инфекция, длительный приём препаратов, подавляющих иммунитет, хронические болезни желудка и кишечника тоже снижают сопротивляемость десны.

Курение действует хитро. Никотин сужает сосуды, и десна у курильщика кровит меньше, хотя воспаление в ней есть. Человек не видит тревожного сигнала и спокойно откладывает визит. Алкоголь, стресс, недосып, однообразная еда с дефицитом витаминов C и группы B дополняют картину.

Бывает и аллергический катаральный гингивит. Он появляется в ответ на новую зубную пасту, ополаскиватель, пломбировочный материал или слепочную массу. Если воспаление вспыхнуло сразу после смены средства гигиены, стоит вспомнить об этом на приёме.

Острый катаральный гингивит развивается быстро, за один–два дня. Десна ярко-красная, отёчная, болезненная, кровит при еде и даже при касании языком. Человек чувствует зуд, жжение, распирание в тканях. При генерализованном процессе, когда воспалена десна у многих зубов, может подняться температура и появиться слабость, как при лёгкой простуде.

Острую форму лечить проще всего.

Она громкая, заставляет прийти к врачу, хорошо поддаётся лечению и после устранения причины уходит за 7–10 дней. Если же острого эпизода человек не замечает или терпит его, интенсивность симптомов постепенно снижается. Кажется, что всё прошло, но на деле острого процесса больше нет, а хронический уже начался.

Хроническая форма ведёт себя тише. Она протекает незаметно, характерно для неё вялое течение с периодами затишья, а проявляется она скорее изменением цвета, чем болью. Цвет десны становится застойным, красно-синюшным, сосочки набухают и округляются, краевая десна лежит на шейке валиком. Кровоточивость появляется при чистке зубов и при откусывании яблока, во рту держится металлический привкус и неприятный запах. Боли почти нет, поэтому хронический катаральный гингивит часто обнаруживаем мы, а не пациент.

Хроническое течение идёт волнами. После простуды, стресса, перелёта, во время беременности начинается обострение: краснота и кровоточивость усиливаются, десна становится чувствительной к горячему и острому. Потом всё успокаивается до следующего раза. Именно эта тихая волнообразная форма чаще всего перерастает в пародонтит, потому что человек годами считает её нормой.

По охвату различают локализованный и генерализованный катаральный гингивит. В первом случае воспалена десна около одного–трёх зубов, обычно там, где есть конкретная причина: нависающая пломба, неудобная коронка, зуб мудрости, который прорезывается с трудом. Во втором случае процесс захватывает десну целой челюсти или обеих, и тогда стоит искать общую причину, от гигиены до гормонов.

Тяжесть оценивают по тому, как далеко ушло воспаление по десне.

Даже тяжёлая степень катаральной формы остаётся гингивитом: зубодесневое прикрепление и кость целы. Это важное отличие от пародонтита, при котором разрушение уже началось и полностью его не отменить.

Первый и самый частый признак: кровоточивость. Капли крови на щётке, розовая слюна, следы на яблоке. Здоровая десна не кровит ни при какой разумной чистке. Если кровь появилась, это воспаление, даже если ничего не болит.

Второй признак: гиперемия. Здоровая десна бледно-розовая, матовая, с мелкой зернистостью, похожей на корку апельсина. Воспалённая краснеет, становится гладкой и блестящей, зернистость пропадает.

Третий признак: отёчность. Сосочки теряют острую вершину, круглеют, краевая десна утолщается и чуть отходит от зуба. Иногда кажется, что зубы стали короче.

Дальше идут неприятный запах, который не уходит после чистки, металлический привкус, повышенная чувствительность десны к горячему, кислому и острому, лёгкая болезненность при жевании твёрдой пищи.

Мы понимаем, что многие стесняются запаха изо рта и из-за этого откладывают визит. Пожалуйста, не откладывайте: это не упрёк Вашей гигиене, это симптом, который мы убираем за пару визитов. Вылечим десну, и запах уйдёт вместе с воспалением.

Представьте дом, у которого подтекает крыша. Капли падают на чердак, и первые месяцы ничего страшного не видно. Но вода делает свою работу: сначала темнеют балки, потом гниёт перекрытие. Катаральный гингивит работает так же. Пока воспалена только десна, всё можно исправить без следа. Если процесс идёт годами, бактерии спускаются вдоль корня, разрушают связку и кость, и появляется пародонтальный карман. С этого момента мы говорим уже о пародонтите.

Пародонтит лечится, но потерянную кость полностью не вернуть. Зубы постепенно расшатываются, между ними появляются щели, шейки оголяются, и через десять–пятнадцать лет человек может остаться без нескольких зубов, хотя ни один из них не был поражён кариесом.

Реже катаральная форма переходит в другие виды гингивита. При снижении иммунитета она может смениться язвенно-некротическим воспалением с болью, температурой и серым налётом на дёснах. При гормональных сдвигах и длительном раздражении иногда развивается гипертрофическая форма, при которой десна разрастается и наползает на коронки.

Хронический очаг воспаления во рту не безразличен и для организма в целом. Бактерии и их токсины через кровоточащую десну попадают в кровь. Связь болезней пародонта с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями подробно описана в совместном консенсусе Европейской федерации пародонтологии и Всемирной федерации кардиологов (Sanz M. et al., Journal of Clinical Periodontology, 2020).

Большинство таких осложнений развивается медленно, годами, и на каждом шаге процесс можно остановить. Выявление проблемы на стадии десны экономит пациенту силы, время и зубы.

Пугаться не нужно. Катаральный гингивит полностью обратим, и мы вылечим его, пока он не дошёл до кости.

По виду десны пациенту трудно понять, какая именно форма у него. Похожие жалобы дают и другие состояния.

При пародонтите десна может выглядеть так же, но зонд уходит глубже трёх миллиметров, а на снимке видно снижение уровня кости. При гипертрофическом гингивите сосочки не просто отёчны, а разрастаются и прикрывают треть коронки и больше. Язвенный гингивит отличается болью, серым налётом на вершинах сосочков и гнилостным запахом, который трудно спутать. Десквамативный вариант даёт участки, где верхний слой десны отслаивается и оставляет ярко-красную поверхность.

Иногда за воспалением десны скрываются общие болезни: лейкоз, дефицит витамина C, реакция на лекарства. Если воспаление не отвечает на обычное лечение, мы направляем пациента к терапевту или эндокринологу. Самостоятельно отличить одну форму от другой проблематично даже медику другой специальности: маленькая язвочка в глубине межзубного промежутка без инструмента и хорошего света просто не видна. Локальный очаг у одного зуба легко принять за раздражение от пищи. Поэтому при любой кровоточивости, которая держится дольше недели, правильнее обращаться к стоматологу, а не выбирать мазь по совету в аптеке. Специалист за один осмотр выяснит, какая перед ним патология, и назначит лечение, которое подходит именно ей.

Осмотр начинается с разговора. Мы спрашиваем, когда появилась кровоточивость, как Вы чистите зубы, какие болезни есть, какие лекарства Вы принимаете, не было ли недавно смены пасты или лечения у стоматолога. Для женщин важно знать о беременности или гормональной терапии.

Затем врач смотрит на цвет, форму и плотность десны, мягко проходит зондом по борозде и отмечает, где появилась кровь. Для объективности используем индексы.

Индекс гигиены по Грину и Вермиллиону показывает, сколько на зубах мягкого и твёрдого налёта. Для него окрашивают поверхности шести зубов и считают баллы.

Проба Шиллера-Писарева помогает увидеть воспаление глазами. На десну наносят раствор йода. Воспалённая ткань накапливает гликоген и окрашивается в коричневый цвет, здоровая остаётся светлой. Чем темнее и шире окраска, тем сильнее процесс.

Индекс PMA оценивает, какая часть десны охвачена: только сосочки (P), краевая десна (M) или ещё и прикреплённая (A). Его удобно сравнивать до и после лечения, и пациенту видно, как меняется цифра.

Если есть сомнения в том, что процесс ограничен десной, делаем прицельные снимки или направляем на панорамную рентгенографию. На катаральной стадии кость целая, и снимок нужен, чтобы в этом убедиться. Внутриротовой сканер Primescan помогает показать пациенту зоны налёта и воспаления на экране, это часто убеждает лучше любых слов.

Лечить воспаление, не убрав налёт и камень, бесполезно: это то же, что мыть пол, не закрыв кран. Поэтому первый визит почти всегда посвящён профессиональной чистке.

Ультразвуковой наконечник снимает зубной камень над и под десной. Затем воздушно-порошковая система убирает мягкий налёт и пигмент из межзубных промежутков и с шеек. После этого зубы полируют пастами и покрывают реминерализующим средством. При выраженной кровоточивости чистку иногда делят на два визита, чтобы не травмировать десну.

Многие боятся, что чистка будет болезненной. При катаральном гингивите она почти всегда проходит с аппликационным обезболиванием, а при высокой чувствительности делаем анестезию. Пожалуйста, скажите врачу о своих опасениях, мы подберём комфортный вариант.

Следующий шаг: устраняем то, что держит налёт. Меняем нависающие пломбы, шлифуем края, лечим кариес у шеек. Если причина в неудобной коронке или протезе, обсуждаем их замену. Когда воспаление связано с неровно стоящими зубами, рассказываем о вариантах выравнивания и направляем к ортодонту: в «Эстетике» брекеты не ставим, но подскажем, к кому обратиться.

После чистки десне нужно помочь успокоиться. Для этого назначаем местные средства на 7–14 дней.

Полоскания антисептиком утром и вечером после чистки уменьшают количество бактерий и воздействие их токсинов на ткань. Основной антисептик в пародонтологии: раствор хлоргексидина 0,05%. Длинные курсы хлоргексидина не нужны: через две–три недели он окрашивает эмаль и меняет вкус. Мирамистин подходит тем, кому хлоргексидин не нравится или вызывает жжение.

Гель Метрогил Дента содержит метронидазол и хлоргексидин. Его наносят на десну тонким слоем два раза в день и 30 минут не едят и не пьют. Холисал сочетает противовоспалительное и обезболивающее действие и хорошо снимает жжение в первые дни. В клинике делаем аппликации лекарственных средств на десну, иногда используем коллагеновые пластинки, которые прилипают к десне и растворяются за час.

Антибиотики в таблетках при катаральной форме почти никогда не нужны. Это местное воспаление, и его причина лежит на зубах, а не в крови.

На время лечения подойдут лечебные пасты с противовоспалительными компонентами и экстрактами трав, например линейки Parodontax или Lacalut Aktiv. Их используют курсами по месяцу, потом возвращаются к обычной фторсодержащей пасте.

При хронической форме с частыми обострениями медикаментов бывает мало. В таких случаях применяют физиотерапию: электрофорез лекарств, лазеротерапию, вакуумный массаж дёсен. Эти методы улучшают кровоток и ускоряют заживление, но они вспомогательные и без чистки не работают.

В «Эстетике» для лечения дёсен есть аппарат Vector. Он очищает поверхность корня ультразвуковыми колебаниями, направленными вдоль зуба, без давления на десну. Для катаральной формы он нужен редко, но если зонд показывает начальные карманы и граница с пародонтитом размыта, Vector позволяет обработать эти зоны мягко и без разрезов.

Половина успеха лечения зависит от того, что происходит дома. Мы всегда показываем пациенту, как чистить зубы, на модели и во рту, с зеркалом.

Щётка нужна мягкая или средней жёсткости, с маленькой головкой. Движения выметающие, от десны к краю зуба, щетина под углом 45 градусов к шейке. Чистим дважды в день по две–три минуты.

Межзубные промежутки щёткой не очищаются. Для них нужна зубная нить или межзубные ёршики подходящего размера, размер подбираем на приёме. Ирригатор хорошо вымывает остатки пищи из-под мостов, вокруг имплантов и брекетов, но нить и ёршики не заменяет.

В первые дни десна кровит сильнее, когда её начинают чистить тщательно. Это нормально и не повод бросать. Через 5–7 дней кровоточивость уменьшится, а через две недели обычно уходит совсем.

Полоскания отваром ромашки, шалфея или коры дуба снимают чувство жжения и немного подсушивают слизистую. Их можно использовать как дополнение, но не вместо лечения. Настой трав не растворит камень и не уберёт налёт из-под десны.

Мы просим не прикладывать к десне соду, соль в кристаллах, спирт, чеснок и перекись в высокой концентрации. Такие средства обжигают слизистую, и к катаральному воспалению добавляется химическая травма.

Беременность меняет гормональный фон, и десна реагирует на налёт гораздо сильнее. Гингивит беременных появляется обычно во втором–третьем месяце и нарастает к третьему триместру. Бывает, что будущая мама боится лечить зубы и терпит кровоточивость до родов.

Лечить катаральный гингивит при беременности можно и нужно. Профессиональная чистка безопасна в любом триместре, удобнее всего во втором. Полоскания и гели подбираем из разрешённых при беременности. Хлоргексидин короткими курсами допустим, метронидазол в первом триместре не используем.

Не нужно выбирать между здоровьем зубов и спокойствием за ребёнка. Мы проведём чистку бережно, подберём средства, которые безопасны для Вас и малыша, и поможем дожить до родов со здоровыми дёснами.

У детей катаральная форма часто связана с прорезыванием зубов и сменой молочных на постоянные. В подростковом возрасте добавляются гормональные изменения, и десна у школьников 12–16 лет кровит особенно легко. Второй частый повод: брекеты. Под дугой и возле замков налёт копится быстро, и без ирригатора и ёршиков гингивит почти неизбежен.

Хорошая новость в том, что у детей десна восстанавливается быстро. Детский врач «Эстетики» проведёт чистку, научит ребёнка чистить зубы в игровой форме и покажет родителям, на что смотреть дома.

В последние годы активно изучают пробиотики для полости рта. Идея в том, чтобы заселить рот полезными бактериями, которые вытесняют болезнетворные. Систематический обзор Barboza и соавторов (Brazilian Oral Research, 2020) показал, что пробиотики уменьшают кровоточивость при экспериментальном гингивите, но эффект скромный, а схемы приёма разные.

Мы относимся к пробиотикам как к возможному дополнению. Как основа лечения они не работают, и чистку не заменят. Вопрос о том, кому и в каком виде они полезны, пока остаётся открытым.

На первом визите врач осматривает десну, проводит пробу Шиллера-Писарева, считает индекс гигиены и PMA, при необходимости делает снимки. Сразу объясняем, что видим и сколько визитов понадобится. Обычно это два–три визита за две–три недели.

Затем проводим профессиональную гигиену: ультразвук, воздушно-порошковую чистку, полировку. Меняем пломбы и коронки, которые мешают десне. Назначаем полоскания и гели, показываем технику чистки, подбираем щётку, нить, ёршики и ирригатор.

Через две недели приглашаем на контроль и повторяем пробу. Пациенты сами видят, что окраска стала бледнее, а десна перестала кровить. Дальше советуем приходить на профессиональную гигиену раз в полгода, при брекетах, имплантах, диабете и склонности к воспалению раз в три–четыре месяца.

Если десна кровит, а Вы не знаете, с чего начать, пожалуйста, запишитесь на консультацию. Мы уберём воспаление, вернём десне здоровый цвет и подскажем, как сохранить результат на годы. Мы помогли очень многим пациентам в Таганроге, поможем и Вам.

После лечения катаральный гингивит легко возвращается, если вернуть старые привычки. Поэтому профилактика важнее любого геля.

Чистим зубы дважды в день, межзубные промежутки чистим каждый вечер. Раз в полгода приходим на профессиональную чистку, даже если ничего не беспокоит. Меняем щётку раз в три месяца. Не курим или хотя бы сокращаем количество сигарет. При диабете держим сахар под контролем. Сладкие перекусы заменяем обычной едой, пьём воду.

Если десна снова начала кровить, не лечим её сами полосканиями месяцами. Приходите: обострение, пойманное в первую неделю, успокаивается за один–два визита.

Может ли катаральный гингивит пройти сам?

Острый эпизод после травмы иногда стихает сам, если причина ушла. Но хронический гингивит не проходит, пока на зубах есть налёт и камень. Он лишь затихает и возвращается при следующем обострении.

Сколько длится лечение?

Обычно две–три недели: чистка, курс местных средств и контрольный визит. При тяжёлой степени и общих болезнях срок увеличивается.

Больно ли снимать камень?

Чаще всего нет. Используем обезболивающие гели, при необходимости делаем анестезию.

Заразен ли катаральный гингивит?

Нет. Бактерии налёта есть у всех, и воспаление развивается из-за их скопления у конкретного человека, а не из-за передачи от другого.

Какая паста лучше при кровоточивости?

На курс лечения подойдут лечебные пасты с противовоспалительными компонентами. Постоянно пользоваться ими не нужно, основой остаётся фторсодержащая паста и тщательная чистка.

Как отличить гингивит от пародонтита дома?

Никак. Разница видна только при зондировании и на снимке. Если десна кровит, приходите на осмотр, и мы скажем точно.

Нужно ли лечить гингивит при брекетах?

Да, и чем раньше, тем лучше. Иначе воспаление может перейти в разрастание десны. Мы проведём чистку вокруг замков и подберём ирригатор и ёршики для дома.

1. Мюллер Х.-П. Пародонтология. Львов: ГалДент, 2004. 256 с.
2. Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологических заболеваний. М., 2006. 416 с.
3. Грудянов А. И. Пародонтология. Избранные лекции. М., 2012.
4. Barboza E. P., Arriaga P. C., Luz D. P., Montez C., Vianna K. C. Systematic review of the effect of probiotics on experimental gingivitis in humans // Braz Oral Res. 2020. Vol. 34.
5. Löe H., Theilade E., Jensen S. B. Experimental gingivitis in man // J Periodontol. 1965. Vol. 36. P. 177–187.
6. Sanz M., Marco del Castillo A., Jepsen S. et al. Periodontitis and cardiovascular diseases: consensus report // J Clin Periodontol. 2020. Vol. 47. P. 268–288.
7. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Гингивит». Стоматологическая ассоциация России, 2018.
8. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), рубрика K05.