Имплантация нижних зубов — вернём надёжное жевание без съёмных протезов в Таганроге

Нижняя челюсть единственная подвижная кость черепа. У новорождённого она состоит из двух половин, которые срастаются к концу первого года жизни. В ней различают тело и две ветви, уходящие вверх к височно-нижнечелюстным суставам. Верхняя часть тела называется альвеолярной, в ней расположены лунки шестнадцати зубов.

Для имплантолога важны несколько особенностей этого строения.

Кость здесь плотнее и объёмнее, чем на верхней челюсти. Снаружи её покрывает толстый слой кортикальной кости, внутри губчатое вещество с мелкими ячейками. Плотная кость хорошо держит имплант с первого дня, первичная фиксация получается надёжной, и приживление идёт быстрее: обычно два–три месяца против четырёх–шести сверху. Наращивание требуется значительно реже.

В нижней челюсти нет воздухоносных пазух, поэтому риска попасть имплантом в полость, как в гайморову пазуху сверху, здесь нет.

Зато внутри тела челюсти проходит нижнечелюстной канал, а в нём нижнечелюстной нерв, одна из ветвей тройничного нерва. В области премоляров нерв выходит наружу через ментальное отверстие и становится подбородочным нервом, который отвечает за чувствительность нижней губы и подбородка. Повреждение нерва приводит к онемению губы, иногда стойкому. Поэтому главная граница, которую хирург никогда не пересекает, проходит не снизу по краю кости, а по этому каналу.

Отсутствие даже одной единицы на нижней челюсти запускает цепочку последствий. Жевание ухудшается, пища хуже пережёвывается, и желудку приходится брать на себя лишнюю работу. У людей с проблемами пищеварения это сказывается быстро.

Кость в пустой лунке без нагрузки начинает атрофироваться. Соседние зубы наклоняются в сторону дефекта, как книги на полке, из которой вынули одну. Верхний зуб-антагонист, не встречая сопротивления, выдвигается вниз. Между зубами появляются щели, куда забивается еда, развивается кариес и воспаление дёсен. Смыкание зубов нарушается, появляется неправильный прикус, может меняться контур нижней трети лица и дикция.

Тяжелее всего это бьёт по людям, которые долго откладывали лечение. Мы понимаем, почему так происходит: страшно, некогда, кажется дорого. Но чем раньше имплантация проведена, тем проще и надёжнее результат. Мы поможем восстановить зубы и на этом этапе, и если время уже упущено.

Имплантология давно изучила особенности нижней челюсти. Она принимает значительную жевательную нагрузку: передние зубы откусывают, боковые перетирают пищу. Сила жевания на молярах у взрослого человека может достигать нескольких десятков килограммов. Импланты здесь должны быть рассчитаны на серьёзное давление.

Для восстановления боковых единиц зубного ряда чаще применяют классическую двухэтапную методику: имплант вживляют, до полной остеоинтеграции на него не дают никакой нагрузки, и только после приживления устанавливают постоянную коронку. Для передних нижних зубов нередко применяют одномоментную методику: имплант ставят в лунку только что удалённого зуба и сразу фиксируют временную коронку.

Выбор материалов тоже отличается от верхней челюсти. Нижние резцы почти не видны при улыбке, поэтому эстетика уступает место прочности. Для нижних зубов часто выбирают монолитный цирконий, который выдерживает высокую жевательную нагрузку и не скалывается.

Костная пластика на нижней челюсти требуется реже, чем на верхней. Но и здесь бывает атрофия: при долгом отсутствии зуба, после травматичного удаления, после многолетнего ношения съёмного протеза.

Имплантацию нижних зубов проводят при отсутствии одного, нескольких или всех зубов в зубном ряду, а также при некоторых нарушениях прикуса, когда восстановить смыкание можно только правильно установленными искусственными корнями.

Противопоказания делятся на абсолютные и временные. Коротко основные:

• тяжёлые системные и эндокринные заболевания: декомпенсированный сахарный диабет, системная красная волчанка, склеродермия;
• аутоиммунные болезни, при которых реакция на материалы может спровоцировать обострение;
• онкологические заболевания и лучевая терапия в области челюсти;
• выраженный остеопороз и приём препаратов, влияющих на обмен кости;
• нарушения свёртывающей системы крови, туберкулёз в активной фазе, тяжёлые психические расстройства, аллергия на анестетики;
• неконтролируемый бруксизм, когда человек скрипит зубами по ночам с огромной силой.

К временным относят обострение пародонтита и других заболеваний околозубных тканей, нелеченый кариес, недостаточный объём кости, некоторые виды неправильного прикуса, беременность. После лечения их имплантация становится возможной.

Здесь всё просто: сколько зубов утрачено, столько имплантов и ставят. Методику выбирают по месту расположения зуба и тому, как давно его нет. Если зуб удаляют сейчас, возможна одноэтапная установка с временной коронкой. Если лунка давно зажила, чаще выбирают двухэтапный протокол.

Для двух соседних отсутствующих моляров иногда ставят один имплант и одну коронку-консоль, но на нижней челюсти с её высокой нагрузкой мы чаще советуем две опоры. Это надёжнее на дистанции в двадцать лет.

Когда подряд нет нескольких единиц, есть три способа. Первый: имплант в каждую зубную ячейку с последующим протезированием одиночными коронками. Второй: блок из спаянных между собой коронок на три и более рядом стоящих импланта. Третий, самый частый: два импланта по краям дефекта и мост на имплантах, где промежуточные коронки заполняют пустоту между опорами.

Мост на имплантах экономит количество операций и часто позволяет обойти участок с плохой костью или близко лежащим нервом. Выбор зависит от объёма кости, прикуса и пожеланий пациента, и мы всегда показываем несколько вариантов с плюсами каждого.

Нижние резцы самые узкие зубы во рту. Пространство между корнями соседей иногда всего пять миллиметров, а тонкий гребень в этой зоне сужается кверху, как лезвие. Для передних нижних зубов берут импланты малого диаметра или ставят один имплант на два отсутствующих резца с мостом из двух коронок.

Если резец удалён из-за травмы или пародонтита, врачи предпочитают одномоментную методику: имплант ставят в лунку сразу после удаления и фиксируют временную коронку. Через два–четыре месяца её меняют на постоянную. Если возможна только двухэтапная процедура, на время приживления пациент носит съёмный протез-бабочку.

Отдельно скажем о языке. Он постоянно касается внутренней поверхности нижних передних зубов, и коронки здесь должны быть гладкими, без выступов, иначе язык будет натыкаться на них весь день.

Премоляры и моляры нижней челюсти испытывают самую высокую жевательную нагрузку. Большинство специалистов считает, что для них лучше подходит двухэтапная имплантация с отсроченной нагрузкой. Временная коронка даёт небольшую нагрузку, но и она может замедлить процесс приживления искусственного корня.

Здесь же главный риск нижней челюсти: нижнечелюстной канал. Над ним у одних людей двадцать миллиметров кости, у других после атрофии восемь–девять. Если кости мало, выручают короткие импланты длиной шесть–восемь миллиметров. Раньше к ним относились с подозрением, но современные поверхности позволяют им держать нагрузку наравне со стандартными, если диаметр достаточный.

При потере зубов много лет назад гребень становится не только низким, но и узким. Тогда без наращивания не обойтись, об этом ниже.

При полной адентии плотная нижнечелюстная кость позволяет использовать несколько подходов.

Классическая имплантация предполагает имплант в каждую зубную ячейку, всего до двенадцати–четырнадцати опор. Это долго, дорого и требует идеального объёма кости, поэтому сегодня так делают редко.

All-on-4 применяется при небольшой атрофии. Четыре импланта устанавливают в передней части челюсти между ментальными отверстиями: два спереди строго вертикально, два по бокам под углом. Наклон позволяет обойти нижнечелюстной нерв и опереть имплант на плотную кость. Сразу после операции, в течение нескольких дней, на импланты фиксируют условно-съёмный протез: он прочно привинчен, снять и почистить его может только врач.

All-on-6 используют при более выраженной атрофии или очень сильном жевании: два импланта спереди и по два с каждой стороны. Больше опор значит больше запаса прочности.

All-on-3 по системе Trefoil (трилистник), разработанной компанией Nobel Biocare, предназначена только для нижней челюсти. Три импланта ставят в передней части и соединяют заводской титановой балкой, на которую фиксируют протез с двенадцатью искусственными зубами. Эту систему мы описываем как метод: в «Эстетике» проводят All-on-4 и All-on-6.

Существует и съёмный протез на имплантах. На два–четыре импланта крепят протез на локаторах, кнопочных замках, или на балке, соединяющей импланты. Такой протез держится намного лучше обычного съёмного и снимается пациентом для чистки. Протезы на замках в «Эстетике» не заявлены, поэтому при полной потере нижних зубов мы предлагаем несъёмные решения All-on-4 и All-on-6.

Для людей, которые годами мучаются с нижним съёмным протезом, эта разница переворачивает жизнь. Мы вернём Вам возможность есть яблоки, мясо и хлеб с коркой, не думая, выдержит ли протез.

Иногда пациенту с сильной атрофией предлагают базальную имплантацию. Импланты небольшого диаметра вводят в глубокие плотные слои челюсти, которые почти не рассасываются даже спустя десятилетия после потери зубов. Базальный слой лежит под той частью кости, где раньше стояли корни, и сохраняется, когда альвеолярный гребень уже ушёл. Методика создаёт опору без наращивания и позволяет установить протез за несколько дней, поэтому о ней часто спрашивают люди, которым трудно пережить долгие месяцы лечения. Но у неё есть и следующие ограничения: не каждому подойдёт такая конструкция, врачей с опытом базальной методики немного, а исправлять ошибки после неё сложнее, чем после классической дентальной имплантации. Базальная имплантация в «Эстетике» не заявлена, поэтому при выраженной атрофии мы рассматриваем костную пластику, короткие импланты или наклонную установку по методикам All-on-4 и All-on-6, которые решают ту же задачу проверенным способом.

Выбор всегда за тем, что надёжнее для конкретной челюсти.

Важно и другое: какую бы методику ни выбрал врач, функция жевания полностью восстанавливается только тогда, когда нагрузка между зубами распределена правильно. Если на одной стороне стоят импланты, а на другой остались расшатанные зубы или старые коронки, плотные новые конструкции начинают принимать на себя лишнее. Поэтому ортопед смотрит на весь рот, а не только на то место, где зубных единиц нет, и при необходимости сначала лечит остальные зубы.

В передней зоне используют импланты небольшого диаметра, но достаточной длины. На боковые участки ставят импланты большего диаметра конической или цилиндрической формы с агрессивной резьбой, способные выдерживать значительные нагрузки. При двухэтапных операциях абатмент съёмный: сначала устанавливают имплант, после остеоинтеграции абатмент и протез.

Титан остаётся основным материалом. Используют чистый титан 4 класса или сплав 5 класса с добавками ванадия и алюминия, который прочнее. Титан отличается высокой надёжностью и совместимостью с тканями человека. Его тёмный цвет может просвечивать сквозь десну, но на нижней челюсти это почти не имеет значения.

Диоксид циркония белый и прочный, из него делают конструкции для зоны улыбки. На нижней челюсти цирконий в виде импланта применяют не так часто, как на верхней, зато циркониевые коронки здесь очень популярны.

Комбинированный материал Roxolid компании Straumann (Швейцария) состоит из титана и циркония. Он прочнее чистого титана, поэтому из него выпускают тонкие импланты для узкого гребня.

Производители выпускают разные виды имплантов. Внешне они похожи, но различаются поверхностью, формой резьбы, скоростью приживления и ценой. Коротко о системах, которые хорошо подходят для нижней челюсти:

Выбор бренда зависит от кости, количества зубов и бюджета. Но главное остаётся за хирургом: система среднего класса в руках опытного имплантолога служит надёжнее премиальной, поставленной без плана.

Аугментация нужна, когда потеря зуба произошла давно и кость атрофировалась: уменьшилась по ширине (горизонтально) или по высоте (вертикально). На нижней челюсти главная проблема в высоте над нижнечелюстным каналом и в ширине гребня.

Для наращивания используют разные материалы. Собственную кость пациента, взятую из подбородка, области зубов мудрости или реже из тазовой кости, хирурги считают золотым стандартом: она лучше всего приживается, хотя забор и травмирует ещё один участок. Предпочтение отдаётся ей при больших дефектах, где требуется костный блок. Донорская кость проходит обработку и полностью биосовместима. Кость животного происхождения выпускается в виде блоков или гранул. Синтетический материал имеет вид костного порошка.

Методик несколько. Расщепление гребня применяют при узком гребне: хирург продольно раскрывает его, помещает внутрь костный материал и часто сразу имплант, затем зашивает десну. Костный блок из собственной кости пациента прикрепляют к челюсти мини-винтами на месте будущего импланта, а через несколько месяцев ставят имплант. Направленная костная регенерация заключается в том, что десну отслаивают, дефект засыпают гранулами костного материала, закрывают мембраной, и новая кость формируется под ней в течение нескольких месяцев. Иногда в ту же операцию устанавливают и имплант.

Вертикальное наращивание на нижней челюсти остаётся одной из самых сложных задач имплантологии, и даже опытные хирурги спорят, что надёжнее: блок, сетка или короткий имплант без наращивания. Единого ответа нет, и мы решаем это для каждого пациента отдельно.

В «Эстетике» проводят костную пластику, и мы восстановим объём кости там, где раньше Вам говорили, что имплантация невозможна.

Всё начинается с консультации имплантолога. Он расспрашивает о здоровье, осматривает полость рта и направляет на обследование: компьютерную томографию нижней челюсти, общий и биохимический анализ крови, коагулограмму. На КТ врач видит, где проходит нижнечелюстной канал, сколько кости над ним, какая ширина гребня и плотность кости.

Затем стоматолог-терапевт лечит кариозные зубы и воспаление околозубных тканей, гигиенист проводит профессиональную чистку. Имплантолог вместе с пациентом выбирает метод, сроки, модели имплантов, а ортопед подбирает материал коронок. Для сложных случаев по КТ изготавливают хирургический шаблон, который задаёт точное положение и глубину каждого импланта.

Установка идёт под местной анестезией. Одномоментная одноэтапная методика: имплант ставят в ячейку сразу после удаления зуба, в тот же визит фиксируют абатмент и временную коронку, через два–четыре месяца её меняют на постоянную. Одноэтапная: имплант ставят в давно зажившую лунку без атрофии, сразу с формирователем или временной коронкой. Двухэтапная: десну разрезают, ставят имплант, зашивают, после приживления через два–четыре месяца десну раскрывают, ставят абатмент и постоянную коронку.

Плотная кость нижней челюсти имеет и обратную сторону: при сверлении она сильнее нагревается. Перегрев кости выше 47 градусов губит клетки и мешает приживлению, поэтому хирург работает на низких оборотах с обильным охлаждением.

Коронки фиксируют на абатменте винтами или стоматологическим цементом. Оба способа надёжны, винтовой удобнее для последующего обслуживания.

При правильном выборе методики, соблюдении протокола и рекомендаций осложнения случаются редко. Их причинами становятся индивидуальные особенности тканей, плохая гигиена, врачебные ошибки.

Ранние осложнения появляются в первые две недели. Сильная боль и онемение нижней губы, подбородка или языка могут указывать на травму нерва. Нарастающая кровоточивость, усиливающийся отёк и покраснение тканей с повышением температуры тела говорят о воспалении.

Поздние осложнения развиваются в течение всего срока службы импланта. Периимплантит представляет собой воспаление тканей вокруг импланта: боль, отёк, покраснение, гнойные выделения, неприятный запах, убыль кости. S. Renvert и соавторы в ретроспективном исследовании (Clinical Oral Implants Research, 2014) связали его с курением, историей пародонтита и плохой гигиеной. Отторжение имплантата происходит чаще всего из-за периимплантита, несоблюдения гигиены или неправильной установки: имплант начинает шататься, ткани вокруг воспаляются.

Мы знаем, как тревожно читать об этом перед операцией. Большинство рисков снимается точным планированием по КТ и шаблону, а если проблема всё же появилась, мы справимся с ней и постараемся сохранить имплант.

При любых симптомах ранних или поздних осложнений. Онемение губы, которое держится дольше суток после анестезии. Кровотечение, которое не останавливается. Отёк и боль, нарастающие на третий–пятый день. Температура выше 37,5 градуса. Гнойные выделения, неприятный запах. Подвижность импланта или коронки.

Не занимайтесь самолечением, не полощите рот сомнительными растворами и не принимайте антибиотики без назначения. Пожалуйста, сразу звоните врачу, который ставил имплант: ранний визит почти всегда решает проблему за один приём.

Ухаживать за конструкцией несложно, но делать это нужно регулярно. Первые десять–пятнадцать дней гигиену поддерживают ротовыми ванночками с антисептиками или отварами ромашки и шалфея, не полощут рот активно. Мягкой щёткой с неабразивной пастой зону операции чистят примерно через две недели.

После каждого приёма пищи рот ополаскивают водой, остатки пищи между зубами удаляют ирригатором. На нижней челюсти за имплантами скапливается больше налёта, потому что сюда стекает слюна и оседает камень, поэтому профессиональная чистка нужна не реже двух раз в год. Профилактический осмотр у имплантолога проходят раз в год.

Что делать, если есть противопоказания к имплантации? Есть несколько путей.

Несъёмный мост опирается на два соседних зуба, их обтачивают под коронки. Конструкция надёжная, эстетичная и быстрая, но под искусственными зубами кость продолжает убывать, а здоровые опоры приходится обрабатывать. При полном отсутствии зубов мост невозможен.

Съёмные протезы пациент снимает и чистит сам. Пластиночные из акрила или нейлона повторяют рельеф десны и прилегают к ней. Они недорогие, но на нижней челюсти держатся хуже всего, натирают десну и не останавливают атрофию. Бюгельные протезы с металлической дугой компактнее и удобнее, но при полной адентии не подходят. Бюгельные протезы в «Эстетике» мы не изготавливаем, а акриловые и нейлоновые делаем.

Ни один из этих вариантов не заменяет имплантацию полноценно, но при противопоказаниях они поддерживают жевание и внешний вид.

Цены мы здесь не называем, но структура понятна. Диагностика и КТ, санация полости рта, сам имплант и его бренд, хирургический этап, костная пластика при необходимости, абатмент и коронка из выбранного материала. При полной имплантации отдельно считают временный и постоянный протезы. Сравнивать клиники лучше по полному плану лечения до постоянной коронки.

На консультации имплантолог осматривает полость рта, направляет на КТ и по снимкам показывает Вам, где проходит нерв, сколько кости есть и какие варианты подходят. Мы объясняем, почему выбрана одномоментная или двухэтапная методика, нужен ли мост на имплантах или одиночные коронки, требуется ли наращивание.

В «Эстетике» проводят классическую и одномоментную имплантацию, All-on-4 и All-on-6, костную пластику, протезирование на имплантах циркониевыми, цельнокерамическими и металлокерамическими коронками. Главный врач клиники Н. Г. Емельянова, хирург-имплантолог с опытом более двадцати лет и более 12 000 установленных имплантатов, берёт и сложные случаи с атрофией нижней челюсти.

Мы восстановим нижние зубы так, чтобы Вы снова жевали на обеих сторонах и забыли о съёмном протезе. Пожалуйста, приходите на консультацию, и вместе мы составим план, который будет служить Вам долгие годы.

Как долго приживаются импланты на нижней челюсти?

Обычно два–три месяца, иногда до четырёх–шести, если проводилось наращивание кости или кость менее плотная.

Сколько служат импланты нижних зубов?

При правильном уходе импланты могут прослужить всю жизнь. Коронки и протезы со временем изнашиваются и периодически требуют замены.

Какой метод лучше при полном отсутствии зубов на нижней челюсти?

Зависит от состояния кости. Чаще всего выбирают All-on-4 или All-on-6 с несъёмным протезом, при хорошем объёме кости возможна классическая имплантация.

Можно ли повредить нерв при имплантации нижних зубов?

Риск существует, но при планировании по КТ и работе по хирургическому шаблону он минимален. Хирург оставляет запас кости над каналом.

Нужна ли костная пластика на нижней челюсти?

Реже, чем на верхней. Она требуется, если зуб отсутствует давно и гребень стал низким или узким.

Больно ли ставить имплант на нижнюю челюсть?

Во время операции боли нет благодаря местной анестезии. Пару дней после может быть умеренный дискомфорт и отёк.

1. Жусев А.И., Ремов А.Ю. Дентальная имплантация. Критерии успеха. — М.: Центр дентальной имплантации, 2004. — 223 с.
2. Матвеева А.Я., Кулаков А.Л. Некоторые аспекты осложнений при использовании зубных имплантатов: сборник научных трудов. — Самара, 1992. — С. 114–116.
3. Jang H.W., Kang J.K., Lee K. et al. A retrospective study on related factors affecting the survival rate of dental implants // J. Adv. Prosthodont. — 2011. — Vol. 3 (4). — P. 204–215.
4. Renvert S., Aghazadeh A., Hallström H., Persson G.R. Factors related to peri-implantitis: a retrospective study // Clin. Oral Implants Res. — 2014. — Vol. 25. — P. 522–529.