Перикоронарит (перикоронит) — снимем воспаление над зубом мудрости в Таганроге

Челюсти современного человека стали меньше, чем у предков: мы едим мягкую пищу, и кость не получает той нагрузки, которая заставляла её расти. Зубов при этом осталось столько же. Третьи моляры прорезываются последними, обычно в 18–26 лет, и к этому времени весь ряд уже занят.

Добавляется наследственность. Крупные зубы от одного родителя и узкая челюсть от другого создают тесноту, в которой восьмёрке приходится расталкивать соседей. Если места мало, зуб встаёт с наклоном, упирается в седьмой зуб или остаётся частично погружённым в кость.

Врачи называют такой зуб полуретенированным, когда он прорезался не до конца, и дистопированным, когда он растёт в неправильном направлении. Оба варианта создают почву для перикоронита.

Перикоронит, или перикоронарит, означает воспаление мягких тканей вокруг коронки не до конца прорезавшегося зуба. Оба названия встречаются в литературе и описывают одно и то же заболевание.

Над частично вышедшей коронкой остаётся лоскут десны, его называют капюшоном. Между капюшоном и зубом образуется карман, куда попадают остатки пищи и бактерии. Почистить его щёткой невозможно, полоскания туда почти не доходят. Тёплое, влажное и закрытое пространство становится идеальным инкубатором для микробов. Второй виновник воспаления связан с зубом-антагонистом. Верхняя восьмёрка при жевании прикусывает нижний капюшон, травмирует его, на десне появляются мелкие ранки. Инфекция проникает в них, и развивается острый перикоронит.

Чаще всего перикоронит возникает у нижних зубов мудрости. Верхние прорезываются легче, потому что кость верхней челюсти более рыхлая, а сам зуб растёт вниз и назад, где меньше препятствий.

По наблюдениям хирургов, прорезывание нижних восьмёрок более чем в половине случаев сопровождается хотя бы одним эпизодом перикоронарита. Многие переносят лёгкую форму, не обращаясь к врачу: день-два побаливает десна, потом стихает. Но у каждого третьего-четвёртого перикоронит повторяется, и с каждым разом протекает тяжелее. Обострение часто совпадает с простудой, ангиной, гайморитом, недосыпом, экзаменами. Когда иммунитет ослаблен, бактерии в кармане под капюшоном берут верх. Поэтому перикоронит нередко начинается через несколько дней после перенесённой ОРВИ.

Возраст здесь не спасает: перикоронит встречается и в сорок лет, если восьмёрка так и не встала на место.

Врачи разделяют перикоронит по течению и характеру воспаления. В МКБ-С, стоматологической версии МКБ-10, острый перикоронит обозначен кодом К05.22, хронический кодом К05.32. На практике хирургу важнее понять, какая форма воспаления сейчас:

• Катаральный перикоронит: начальная форма без гноя, десна над зубом красная и отёчная, боль при жевании умеренная.
• Гнойный перикоронит: под капюшоном скапливается гной, боль сильная, отдаёт в ухо, рот открывается с трудом.
• Язвенный перикоронит: поверхность капюшона покрывается язвочками, которые могут переходить на соседнюю слизистую.
• Хронический перикоронит: воспаление то стихает, то обостряется, капюшон уплотнён и покрыт рубчиками.
• Позадимолярный перикоронит: воспаление уходит за коронку в ретромолярное пространство и глубже, к надкостнице.

Эти формы переходят одна в другую. Катаральный перикоронит без лечения за несколько дней становится гнойным, гнойный может перейти в позадимолярный или хронический.

Начало обычно мягкое. Человек замечает, что за последним зубом побаливает десна, особенно когда он жуёт на этой стороне. Если посмотреть в зеркало, видно, что десна над восьмёркой покраснела и немного припухла. Иногда из-под капюшона выделяется прозрачная жидкость.

Рот открывается свободно, температура нормальная. Подчелюстной лимфоузел на стороне воспаления может слегка увеличиться.

На этом этапе перикоронит лечится проще всего. Промывание под капюшоном и местная обработка часто снимают воспаление за несколько дней. Если Вы заметили такие признаки, пожалуйста, не ждите, пока станет больно глотать: мы поможем справиться с перикоронитом, пока он не перешёл в гнойную форму.

Рентген на этой стадии нужен уже для того, чтобы решить, что делать с зубом дальше.

Если катаральный перикоронит не лечить, а зуб-антагонист продолжает травмировать капюшон, воспаление становится гнойным. Боль резко усиливается, становится постоянной и отдаёт в ухо, висок, горло, иногда во всю половину лица.

Появляется затруднённое открывание рта. Это тризм, спазм жевательных мышц, которые находятся рядом с очагом. Человек не может откусить яблоко, иногда между зубами проходит только один палец. Возникает боль при глотании, потому что отёк распространяется к глотке, и многие сначала думают, что у них ангина.

Из-под капюшона выделяется гной, появляются неприятный запах изо рта и гнилостный привкус. Отёк щеки становится заметным снаружи, лицо выглядит одутловатым. Подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны. Температура поднимается до 37,5–38 градусов, появляются слабость и озноб.

В таком состоянии тяжело работать, есть, спать. Мы понимаем, как изматывает гнойный перикоронит, и принимаем таких пациентов в день обращения. Снимем острое воспаление уже на первом визите.

Язвенный перикоронит развивается у людей со сниженным иммунитетом, после тяжёлой болезни, при курении и плохой гигиене. Поверхность капюшона покрывается серым налётом, под которым открываются кровоточащие язвочки. Процесс может перейти на слизистую щеки и дёсен, и тогда говорят о язвенном стоматите. Хронический перикоронит протекает волнами. Между обострениями человека почти ничего не беспокоит, разве что лёгкий дискомфорт при жевании или неприятный запах. Капюшон при этом плотный, с рубцами от прошлых воспалений. Обострения случаются несколько раз в год, обычно после простуды.

Хронический перикоронит коварен тем, что к нему привыкают. Человек годами полощет рот и пьёт таблетки при очередной вспышке, а тем временем восьмёрка травмирует корень седьмого зуба, и в нём появляется кариес, который очень трудно лечить.

Это самая тяжёлая форма. Гной не находит выхода из-под капюшона и спускается за коронку, в ретромолярное пространство за последним зубом. Отсюда инфекция переходит на надкостницу, и развивается позадимолярный периостит.

Человек чувствует себя плохо: температура до 38,5 градусов, сильная слабость, головная боль. Боль резко усиливается при нажатии на десну за зубом, рот почти не открывается. Отёк распространяется на щеку и под челюсть.

Позадимолярный перикоронит требует срочной хирургической помощи. Откладывать визит до выходных здесь нельзя.

Когда перикоронит не лечат, инфекция ищет новые пути. Гной может скопиться в мягких тканях, образуя абсцесс, а при распространении по клетчатке лица и шеи развивается флегмона. Это опасное состояние, которое лечат в стационаре. При переходе воспаления на кость челюсти возникает остеомиелит. На десне могут открыться свищи, которые годами выделяют гной. Постоянный очаг инфекции во рту нагружает весь организм и может обострять хронические болезни почек и суставов.

Отдельная беда связана с седьмым зубом. Восьмёрка, растущая с наклоном, давит на его корень и коронку. В месте контакта скапливается налёт, развивается кариес, а иногда рассасывается сам корень. В итоге вместо одной проблемной восьмёрки человек рискует потерять важный жевательный зуб.

Мы не хотим пугать. Все эти осложнения развиваются тогда, когда перикоронит терпят неделями. Если прийти в первые дни, лечение займёт несколько визитов, и мы сохраним соседние зубы здоровыми.

Боль в глубине челюсти может иметь разные причины, и пациенты нередко лечат не то заболевание. Самая частая ошибка связана с ангиной. При гнойном перикороните больно глотать, поднимается температура, увеличиваются лимфоузлы под челюстью, и человек идёт к терапевту, пьёт антибиотики от горла, полощет его отварами. Ощущения на время стихают, а через месяц возвращаются снова. Отличить просто: при ангине болят обе стороны горла и видны изменения миндалин, при перикороните боль односторонняя, а за последним зубом видна отёчная десна, из-под которой можно выдавить гной.

Пульпит седьмого зуба тоже даёт сильную боль в этой области. Но он вызван кариесом, болит от холодного и горячего, особенно ночью, а десна при этом остаётся спокойной. Иногда оба процесса идут одновременно: восьмёрка давит на седьмой зуб, в месте контакта появляется кариес, и воспаляется нерв.

Альвеолит развивается после удаления зуба, когда в лунке не сохранился сгусток. Периостит проявляется плотной припухлостью на десне и щеке, это уже осложнение. Способ различить их один: осмотр врача и снимок.

Диагноз перикоронита врач ставит на осмотре. Он смотрит на капюшон, оценивает отёк, наличие гноя, язвочек, проверяет, как открывается рот, пальпирует лимфоузлы. Расспрашивает, давно ли болит, были ли раньше такие эпизоды, какие лекарства Вы принимали, есть ли хронические болезни.

Затем нужен снимок. Ортопантомограмма показывает все зубы мудрости сразу: как они расположены, есть ли для них место, как соотносятся с седьмыми зубами и нижнечелюстным каналом, в котором проходит нерв. Если восьмёрка лежит глубоко, близко к нерву или горизонтально, направим на КЛКТ. Объёмный снимок позволяет хирургу спланировать удаление с минимальным риском.

При высокой температуре и тяжёлом состоянии врач может назначить общий анализ крови, чтобы оценить выраженность воспаления.

До приёма можно немного облегчить состояние. Тёплые солевые полоскания (чайная ложка соли на стакан воды) уменьшают отёк. Обезболивающие из группы НПВС, например ибупрофен по инструкции, снижают боль. Спать лучше на высокой подушке.

Нельзя греть щёку, делать компрессы и прикладывать грелку. Нельзя пытаться самостоятельно разрезать или проколоть капюшон. Нельзя начинать антибиотики без врача: они смажут картину, а под капюшоном останется карман с остатками пищи.

И главное, не откладывайте визит. Перикоронит не проходит сам, и каждый день промедления делает лечение сложнее.

На начальных стадиях перикоронит лечат без разрезов. Врач под местной анестезией промывает карман под капюшоном антисептиком: шприцем с тупой изогнутой иглой вымывает остатки пищи и гной раствором хлоргексидина или мирамистина. Пациенты часто чувствуют облегчение прямо в кресле. Затем на десну наносят гель с антибактериальным действием, например с метронидазолом и хлоргексидином. Дома назначают ротовые ванночки, противовоспалительные препараты, иногда антигистаминные средства для уменьшения отёка. Промывания повторяют через день-два, пока воспаление не стихнет.

Антибиотики по назначению врача добавляют при гнойном перикороните, высокой температуре, выраженном отёке, лимфадените и сниженном иммунитете. Подбирает препарат и курс врач. Самостоятельный приём коротким курсом создаёт устойчивость бактерий.

Консервативное лечение хорошо снимает острое воспаление. Но если восьмёрке не хватает места и капюшон остаётся, перикоронит почти наверняка вернётся.

В лечении перикоронита применяют и физиотерапию: УВЧ, флюктуоризацию, облучение низкоинтенсивным лазером в период восстановления. Процедуры уменьшают отёк и ускоряют заживление.

Иссечь капюшон можно не только скальпелем, но и хирургическим лазером. Лазер сразу запечатывает сосуды, поэтому крови почти нет, а рана заживает быстрее. Метод хорош при тонком капюшоне и правильно стоящем зубе. В «Эстетике» иссечение выполняет хирург скальпелем, а при необходимости физиолечения мы подскажем, где его пройти.

Когда под капюшоном скопился гной, простого промывания мало. Хирург под анестезией делает рассечение капюшона: небольшой разрез, который открывает карман. Гной выходит, полость промывают антисептиком, иногда оставляют тонкий дренаж на сутки. Боль после рассечения быстро уменьшается.

Если зуб стоит правильно и ему хватает места, но мешает лоскут десны, проводят иссечение капюшона. Хирург полностью удаляет лишнюю десну над коронкой, и зуб оказывается открытым. Карман исчезает, прятаться бактериям больше негде. Рана заживает за 7–10 дней.

Иссечение капюшона имеет смысл, только когда у восьмёрки есть перспектива встать в ряд и работать. Если зуб лежит наклонно или упирается в седьмой, капюшон вырастет снова, и перикоронит вернётся.

Многие пациенты удивляются: воспаление сняли, десна успокоилась, а через три месяца всё повторилось. Причина в том, что консервативное терапевтическое лечение устраняет воспаление, но не меняет анатомию. Капюшон остаётся на месте, карман под ним тоже, и первые же остатки пищи вместе с бактериями запускают процесс заново. Каждое новое обострение протекает тяжелее предыдущего, потому что ткани вокруг зуба уплотняются, отток из кармана ухудшается, а гнойное воспаление приводит к образованию рубцов. Зависит частота повторов от положения зуба, гигиены и общего состояния организма, но почти у всех, у кого восьмёрке не хватает места, перикоронит возвращается снова и снова.

Это похоже на протекающий кран, под который ставят ведро. Ведро можно выносить каждый день, но проще один раз вызвать сантехника.

Поэтому после снятия острого воспаления мы всегда обсуждаем, как устранить причину.

Вопрос «удалять или нет» пациенты задают чаще всего. Мы не удаляем восьмёрки просто так. Здоровый, правильно стоящий зуб мудрости может служить опорой для моста или заменить потерянный седьмой зуб.

Но есть ситуации, когда удаление зуба мудрости оказывается лучшим решением. Зубу не хватает места в ряду. Он растёт с наклоном, давит на седьмой, разрушает его корень. Перикоронит повторяется второй-третий раз. На снимке видна киста вокруг коронки. Зуб разрушен кариесом и не подлежит лечению.

Удаляют восьмёрку после того, как острое воспаление снято: оперировать в гнойном очаге рискованно. Если корни прямые, удаление проходит быстро. Если зуб лежит горизонтально или корни изогнуты крючком, хирург распиливает зуб и извлекает его частями. Это звучит пугающе, но на деле такая техника бережнее к кости, чем попытка вытянуть зуб целиком.

Мы понимаем, что многим страшно само слово «удаление». Под современной анестезией операция безболезненна, а хирург объяснит каждый шаг. Удалим проблемную восьмёрку аккуратно и сохраним здоровыми соседние зубы.

После рассечения капюшона или удаления зуба мудрости отёк держится 2–4 дня, затруднённое открывание рта до двух дней, полное заживление лунки занимает 2–3 недели.

В первые сутки нельзя активно полоскать рот: кровяной сгусток в лунке защищает её от инфекции. Врач назначит ротовые ванночки с антисептиком, их начинают со второго дня. К щеке можно прикладывать холод по 15 минут с перерывами. Тепло, баня, спорт и алкоголь под запретом несколько дней, от курения лучше отказаться хотя бы на неделю. Пить воду можно сразу, есть через два часа после операции. Первые дни подходят супы-пюре, каши, йогурты, омлет. Жевать нужно на здоровой стороне, рот широко не открывать. Твёрдые, острые, горячие и кислые продукты, семечки и орехи отложите до снятия швов.

Через неделю назначаем контрольный осмотр: проверяем, как заживает рана, при необходимости снимаем швы.

Первый миф гласит, что зубы мудрости нужно удалять всем и сразу. Это неправда. Правильно стоящая восьмёрка, у которой есть антагонист и которую удобно чистить, может служить всю жизнь. Мы удаляем зубы только по показаниям, и решение принимаем по снимку, а не по возрасту.

Второй миф говорит об обратном: удалять нельзя, потому что пригодится под мост. Зуб, который постоянно воспаляется и разрушает соседа, не станет надёжной опорой. Сохранять его ради гипотетического протеза значит рисковать седьмым зубом, который намного важнее для жевания.

Третий миф про то, что удаление восьмёрки всегда тяжёлое, с отёком на неделю и больничным. Сложность удаления зависит от положения зуба и формы корней. Многие восьмёрки на верхней челюсти удаляются за несколько минут, и на следующий день человек идёт на работу.

Четвёртый миф: «если отёк спал, значит, всё прошло». Отёчность уходит, лихорадка стихает, а воспаление остаётся в хронической, негнойной или серозной форме и ждёт следующей простуды.

У подростков перикоронит иногда развивается при прорезывании вторых моляров в 12–13 лет, но протекает легче. Детский стоматолог проверит, нет ли капюшона и тесноты, и покажет ребёнку, как чистить область за последними зубами.

При беременности перикоронит опасен тем, что многие лекарства противопоказаны, а иммунитет и так снижен. Промывание под капюшоном и местная обработка безопасны в любом сроке. Удаление зуба мудрости планово лучше проводить во втором триместре, а при гнойном воспалении помощь оказывают сразу. Женщинам, которые только планируют беременность, мы советуем заранее показать восьмёрки врачу.

Главная профилактика заключается в том, чтобы вовремя узнать, как растут зубы мудрости. Ортопантомограмма в 16–18 лет покажет, хватит ли восьмёркам места. Если зуб лежит неправильно, его можно удалить планово, без воспаления и спешки.

Если восьмёрка уже прорезывается, особенно тщательно чистите область за последним зубом. Подойдёт монопучковая щётка и ирригатор, который вымывает остатки пищи из-под капюшона. После еды полезно полоскать рот водой.

Приходите на осмотр и профессиональную гигиену раз в полгода. При первой боли за последним зубом не ждите, пока станет трудно открыть рот.

С острой болью мы принимаем в день обращения. Хирург осматривает капюшон, делает снимок, под анестезией промывает карман антисептиком, а при гное проводит рассечение капюшона. Назначаем лечение на дом и приглашаем на контроль через день-два.

Когда воспаление стихнет, обсуждаем судьбу зуба мудрости. Если у восьмёрки есть место и перспектива, иссекаем капюшон. Если зуб растёт неправильно, планируем удаление, при сложном положении направим на КЛКТ. Удаляем и простые, и сложные восьмёрки, включая горизонтально лежащие, с распиливанием и наложением швов. Стоимость складывается из сложности удаления, необходимости снимка КТ и количества визитов.

Мы знаем, что к хирургу идут с тревогой, особенно если зуб мудрости болит не первый раз. Поэтому не торопим, объясняем и показываем снимок. Поможем избавиться от перикоронита навсегда и вернём Вам возможность спокойно есть и открывать рот.

Может ли перикоронит пройти сам?

Острые симптомы иногда стихают, но воспаление переходит в хроническое и возвращается при следующей простуде. Без лечения перикоронит рискует дать гнойные осложнения.

Чем полоскать рот при перикороните?

Тёплым солевым раствором, хлоргексидином или мирамистином по назначению врача. Полоскания облегчают состояние, но не очищают карман под капюшоном, поэтому визит к стоматологу обязателен.

Сколько лечится перикоронит?

Катаральная форма проходит за 3–5 дней после начала лечения. После иссечения капюшона заживление занимает около двух недель. После удаления зуба мудрости лунка заживает 2–3 недели.

Почему при перикороните больно глотать?

Отёк распространяется от зуба мудрости к глотке и мышцам, которые участвуют в глотании. Это признак гнойного перикоронита, и помощь нужна в ближайшие дни.

Нужны ли антибиотики при перикороните?

Не всегда. При катаральной форме достаточно местного лечения. Антибиотики назначают при гное, высокой температуре, отёке щеки и сниженном иммунитете.

Обязательно ли удалять зуб мудрости после перикоронита?

Нет. Если восьмёрке хватает места и она стоит правильно, достаточно иссечь капюшон. Удаление нужно при неправильном положении, повторных воспалениях и угрозе седьмому зубу.

1. Андреищев А. Р., Федосенко Т. Д. Осложнения прорезывания зубов // Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области / под ред. А. К. Иорданишвили. СПб.: СпецЛит, 2007.
2. Малыгин Ю. М. Причины затруднённого прорезывания третьих моляров и некоторые осложнения, к которым это приводит. М., 2001.
3. Царев В. Н., Ушаков Р. В. Местное антимикробное лечение в стоматологии. М.: МИА, 2004.
4. Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10 (МКБ-С), коды К05.22, К05.32.