Удаление ретинированного зуба — аккуратно извлечём и сбережём соседние зубы в Таганроге

Ретенцией называют задержку прорезывания. Зачаток зуба заложился и сформировался вовремя, но наружу зуб не вышел. Ретинированный зуб может полностью находиться в кости, может быть прикрыт только десной, а может выглядывать краешком коронки.

Часто ретенция сочетается с дистопией, то есть неправильным положением зуба. Он лежит горизонтально, наклонён к соседу, развёрнут вокруг оси или даже перевёрнут корнями вверх. Такой зуб называют ретинированным и дистопированным одновременно.

Отдельная группа это сверхкомплектные зубы, лишние по сравнению с нормальным набором. Состояние, при котором их закладывается больше положенного, называется гипердонтией. Лишний зуб может мешать прорезыванию нормального, занимая его место, и тогда оба остаются в кости.

Ретенция встречается часто, в нашей практике её находят примерно у каждого седьмого взрослого, и выявлять её стали чаще с тех пор, как панорамный снимок и компьютерная томография стали доступны. Чаще всего задерживаются зубы мудрости нижней челюсти, на втором месте клыки верхней челюсти, реже нижние премоляры. Ретенция резцов и нижних клыков встречается редко.

Причин несколько, и часто они действуют вместе.

Главная касается нехватки места. Челюсти современного человека короче, чем у наших предков: мы едим мягкую пищу, и кость в детстве не получает той нагрузки, которая заставляла бы её расти. Последним в ряду прорезывается зуб мудрости, и для него часто просто не остаётся места. Это основная причина ретенции восьмёрок.

Второе это ранняя потеря молочных зубов. Если молочный клык или моляр удалили слишком рано, соседние зубы сдвигаются в образовавшийся промежуток, и постоянный зуб оказывается запертым.

Третье связано с положением зачатка. Если он заложился под неправильным углом, зуб растёт не вверх, а вбок, упирается в корень соседа и останавливается.

Четвёртое это наследственность. Ретенция клыков, узкие челюсти, лишние зубы нередко встречаются у нескольких членов одной семьи.

Пятое касается плотных тканей. Очень плотная кость над зачатком или толстая фиброзная десна не дают коронке пробиться наружу. Иногда мешает киста, доброкачественная опухоль вроде фибромы или одонтомы.

Шестое это неправильный прикус и скученность зубов, при которых зубному ряду просто не хватает длины дуги.

Полностью скрытый в кости зуб может никак себя не проявлять. Его видно только на рентгене, и пациент удивляется находке.

Частично прорезавшийся зуб напоминает о себе чаще. Над ним образуется капюшон из десны, под который забиваются остатки пищи и микробы. Воспаление капюшона называется перикоронитом. Десна краснеет, отекает, болит при жевании и глотании, появляется неприятный запах изо рта, может выделяться гной. Боль отдаёт в ухо, горло, висок. Иногда воспаление ограничивает открывание рта, это называется тризмом: человек не может разомкнуть челюсти больше чем на пару сантиметров.

Если ретинированный зуб лежит наклонно и упирается в соседний, в месте их контакта развивается кариес. Сначала он поражает шейку соседнего зуба, куда трудно дотянуться щёткой, затем быстро уходит в пульпу. Пациент приходит с пульпитом седьмого зуба, а причиной оказывается лежащая за ним восьмёрка.

Давление непрорезавшегося зуба может вызывать ноющие боли в челюсти, головную боль, ощущение распирания. При близком расположении к нерву иногда возникает онемение губы или подбородка. Сдвигаются соседние зубы, возникает или усиливается скученность, меняется прикус.

Если Вас беспокоят такие симптомы, не терпите. Мы разберёмся, в каком зубе причина, и снимем воспаление уже на первом приёме.

Врачи делят ретенцию по нескольким признакам, и от этого зависит сложность операции.

По степени прорезывания различают полную ретенцию, когда коронка и корни полностью находятся в кости и зуб не виден и не прощупывается, и частичную, когда часть коронки уже показалась над десной, а остальное прикрыто капюшоном.

По глубине залегания различают тканевую ретенцию, когда зуб прикрыт только слизистой, и костную, когда над ним есть слой кости. Костная ретенция требует удаления части кости.

По положению в челюсти выделяют вертикальное, мезиальное (с наклоном вперёд, к соседнему зубу), дистальное (с наклоном назад), горизонтальное и обратное, когда коронка смотрит вниз. Самым сложным считается горизонтальное положение нижней восьмёрки, которая упирается коронкой в корень седьмого зуба.

Для пациента эти термины важны по одной причине: они предсказывают, какой будет операция и восстановление. Частичная ретенция при вертикальном положении и тканевом погружении обычно означает короткое вмешательство, иногда без распила, с небольшим отёком на пару дней. Полная костная ретенция горизонтально лежащего моляра означает разрез, снятие кости, разделение зуба на части и более долгий период заживления. Застрявший в кости клык верхней челюсти, лежащий между корнями резцов, требует особой осторожности, потому что рядом корни соседних единиц зубного ряда и дно носовой полости. Поэтому на консультации мы не просто называем диагноз, а переводим его на понятный язык: сколько продлится операция, будет ли отёк, сколько дней стоит освободить от важных встреч.

Нет, и это стоит сказать сразу. Если ретинированный зуб полностью находится в кости, не давит на соседей, не образует кисту и не мешает протезированию, его можно оставить и наблюдать. Раз в 1–2 года делают снимок, чтобы убедиться, что ничего не меняется.

Чаще всего так оставляют глубоко лежащие восьмёрки у взрослых. Операция в этом случае может принести больше риска, чем пользы: зуб лежит рядом с нервом, и тревожить его без причины незачем.

Частично прорезавшиеся зубы почти всегда требуют вмешательства. Под капюшон неизбежно попадают микробы, и воспаление будет повторяться снова и снова.

Мы рекомендуем операцию в следующих ситуациях.

• Повторяющийся перикоронит: воспаление капюшона возвращается, несмотря на лечение.
• Кариес соседнего зуба: ретинированный зуб прижат к нему, и шейку соседа невозможно ни вычистить, ни запломбировать.
• Резорбция корня соседнего зуба: давление коронки ретинированного зуба рассасывает корень соседа.
• Фолликулярная киста: вокруг коронки непрорезавшегося зуба образовалась полость с жидкостью.
• Скученность и смещение зубов: особенно перед ортодонтическим лечением или после него.
• Боль, онемение, давление: зуб беспокоит, хотя внешне ничего не видно.
• Подготовка к протезированию или имплантации: ретинированный зуб находится там, где нужна опора.

Решение всегда принимается по снимку, и мы показываем пациенту, почему операция нужна именно в его случае.

Абсолютных противопоказаний к удалению немного: тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, выраженные нарушения свёртываемости крови. В этих случаях операцию проводят только в стационаре после подготовки.

Относительные противопоказания временны. Это острые инфекционные заболевания, обострение хронических болезней, высокое артериальное давление в день операции, менструация. При беременности плановое удаление откладывают, при острой необходимости оптимальным считается второй триместр.

Острый перикоронит сам по себе тоже повод немного подождать: сначала снимают воспаление, промывают капюшон, назначают антисептики, иногда антибиотики, и только потом удаляют зуб.

Экстренная помощь нужна, если десна над прорезывающимся зубом сильно отекла, из-под капюшона выделяется гной, изо рта идёт гнилостный запах. Тревожно, если отёк переходит на щёку, шею, подчелюстную область, если трудно открыть рот и глотать. Поднимается температура, появляются озноб, слабость, головная боль. Немеют губа, подбородок, язык.

Эти признаки говорят о распространении инфекции в мягкие ткани и кость: абсцессе, флегмоне, периостите. Лечить их дома нельзя. Пожалуйста, приходите в тот же день, и мы остановим воспаление, пока оно не распространилось дальше.

Самое неприятное в ретинированном зубе то, что он действует медленно. Годами ничего не происходит, и человек привыкает к мысли, что проблемы нет.

Между тем давление непрорезавшегося зуба постепенно рассасывает корень соседа. Эта резорбция не болит, и её замечают, когда соседний зуб уже расшатан. Кариес на шейке седьмого зуба, спрятанный за восьмёркой, доходит до нерва незамеченным. Вокруг коронки ретинированного зуба формируется фолликулярная киста, которая медленно растёт, истончает кость и может привести к патологическому перелому челюсти.

Зубной ряд тоже страдает. Давление сзади сдвигает зубы вперёд, появляется скученность передних зубов, особенно на нижней челюсти. Бывает, что после многолетнего ортодонтического лечения зубы снова начинают тесниться, и причиной оказывается восьмёрка, давящая на ряд.

Отдельно скажем о росте зуба с неправильным наклоном. Коронка непрорезавшегося моляра, упираясь в соседний зуб, годами травмирует его корень и десну, и в месте контакта возникает хронический воспалительный процесс. Через щель между капюшоном и соседом в ткани проникает инфекция, и появление периодических обострений с отёком становится для человека привычным. Каждое такое обострение оставляет след: кость вокруг соседних коренных зубов становится тоньше, карман углубляется, и рано или поздно под угрозой оказывается уже здоровый седьмой зуб. Наличие кисты вокруг коронки только ускоряет развитие этих изменений, а киста больших размеров препятствует даже будущей имплантации, пока её не удалят. Применение антибиотиков и полосканий в таких случаях даёт лишь временное облегчение: причина остаётся в кости.

Если Вы узнали о ретенции случайно и не знаете, что с ней делать, приходите на консультацию. Мы покажем снимок, объясним риски и вместе решим, оставить зуб или удалить.

Иногда да. Если зуб здоров, правильно сформирован, стоит почти вертикально и ему мешает только капюшон десны или тонкий слой кости, достаточно небольшой операции. Хирург иссекает капюшон или снимает кость над коронкой, и зуб прорезывается сам.

С ретинированными клыками и резцами часто поступают по-другому. Эти зубы очень важны для улыбки и прикуса, и их стараются вывести на место. Хирург обнажает коронку и приклеивает к ней замочек, а ортодонт на брекетах постепенно вытягивает зуб в зубной ряд. Ортодонтическое вытяжение занимает от полугода до двух лет и хорошо работает у подростков и молодых людей.

Если по снимку видно, что клык можно вывести на место, мы объясним это и порекомендуем обратиться к ортодонту, а хирургическую часть подготовки сможем обсудить с ним. Если вытяжение невозможно или пациент от него отказывается, мы удалим ретинированный зуб и восстановим промежуток имплантатом или коронкой.

Планирование решает здесь почти всё. Ретинированный зуб нельзя удалить по наитию: нужно точно знать, где он лежит, как изогнуты его корни и что находится вокруг.

Первым делом мы смотрим ортопантомограмму, панорамный снимок обеих челюстей. На нём видно положение всех зубов, в том числе непрорезавшихся, их отношение к соседям, приблизительная глубина залегания.

Для сложных случаев мы направим на компьютерную томографию. Трёхмерный снимок показывает, с какой стороны от зуба проходит нижнечелюстной нерв, насколько близко корни верхнего зуба к гайморовой пазухе и носовой полости, в каком направлении лежит коронка, есть ли киста. По КТ хирург выбирает доступ и траекторию, при которой зуб выйдет с наименьшей травмой.

Перед плановой операцией просим сдать общий анализ крови и коагулограмму, особенно если планируется сложное вмешательство или пациент принимает препараты, влияющие на свёртывание. Сопутствующие болезни обсуждаем с терапевтом.

За несколько дней до операции полезно пройти профессиональную гигиену и пролечить кариес. Чем меньше микробов во рту, тем ниже риск воспаления раны.

Накануне вечером хорошо выспаться. Если Вы сильно волнуетесь, можно заранее обсудить с врачом лёгкое успокоительное. В день операции позавтракайте, тщательно почистите зубы, откажитесь от алкоголя и курения.

Многие пациенты боятся самой операции. Удаление ретинированных зубов мы выполняем под местной анестезией, которой хватает почти всегда. Если по медицинским показаниям нужен общий наркоз, такие операции проводят в челюстно-лицевом стационаре, и мы подскажем, куда обратиться.

Удаление ретинированного зуба проходит под местным обезболиванием. На верхней челюсти обычно достаточно инфильтрационной анестезии, при которой препарат вводят в десну и он пропитывает ткани вокруг зуба. На нижней челюсти делают проводниковую анестезию: анестетик вводят рядом с нижнечелюстным нервом, и немеет вся половина челюсти, губа и часть языка.

Мы используем препараты на основе артикаина. Во время операции Вы будете чувствовать давление и вибрацию, но не боль. Если ощущения изменятся, достаточно поднять руку, и мы добавим анестетик.

Операция длится от 30 минут до часа, иногда дольше. Её продолжительность зависит от глубины залегания, положения зуба, формы корней.

Сначала хирург делает разрез и откидывает слизисто-надкостничный лоскут, открывая кость над зубом. Если зуб находится в кости, над коронкой снимают тонкий слой кости бором или пьезохирургическим аппаратом. Пьезохирургия работает ультразвуковыми колебаниями: режет кость, но щадит мягкие ткани, сосуды и нерв, поэтому её особенно ценят при операциях рядом с нижнечелюстным каналом и гайморовой пазухой.

Если зуб лежит удобно и корни прямые, его вывихивают элеватором и извлекают щипцами. Если он лежит горизонтально, упирается в соседа или имеет изогнутые корни, его распиливают. Выпиливание коронки и распиливание зуба на части позволяют вынуть его по кусочкам, каждый по своей траектории, не расширяя сильно костную рану. Этот приём кажется более травматичным, но на деле оберегает кость и соседние зубы.

После извлечения зуба хирург удаляет оболочку фолликула и кисту, если она есть, очищает лунку, промывает её антисептиком. При больших костных дефектах возможна костная пластика: лунку заполняют костным материалом, чтобы сохранить объём челюсти, особенно если здесь планируется имплантат. Лоскут укладывают на место и накладывают швы. К ране прикладывают тампон.

Мы проведём операцию так, чтобы соседние зубы остались целыми, а нерв и пазуха не пострадали.

Больше всего удалений приходится на нижние восьмёрки. Их корни часто изогнуты и лежат вплотную к нижнечелюстному нерву, кость вокруг плотная, доступ ограничен щекой и языком.

Удаление ретинированного зуба мудрости на нижней челюсти почти всегда проводят с распилом. Коронку отделяют от корней, корни разъединяют и удаляют по одному. Так хирург не давит на кость и не рискует задеть нерв.

Верхние восьмёрки удалять обычно проще, кость там мягче. Но их корни иногда вдаются в гайморову пазуху. Если между ртом и пазухой образуется сообщение, его сразу закрывают лоскутом.

При грамотно спланированной операции осложнения редки. Но о них нужно знать заранее.

Отёк. После удаления ретинированного зуба щека отекает почти всегда, особенно на нижней челюсти. Пик отёка приходится на второй-третий день, затем он спадает. Это нормальная реакция тканей.

Тризм. Затруднённое открывание рта держится несколько дней и проходит само.

Кровотечение. Небольшое подкравливание в течение 3–4 часов допустимо. Если кровь не останавливается, прикусите плотный марлевый тампон на 20–30 минут, а если не помогает, возвращайтесь к врачу.

Сухая лунка и альвеолит. Сгусток крови выпал или разрушился, лунка воспалилась. Боль усиливается на 3–4 день, появляется запах. Лунку очищают и закладывают лечебную повязку.

Онемение губы и подбородка. Бывает при удалении нижних восьмёрок, лежащих у нерва. Чаще всего чувствительность восстанавливается за несколько недель или месяцев. Именно поэтому мы так тщательно изучаем КТ перед операцией.

Сообщение с пазухой. Возможно при удалении верхних зубов, лежащих у дна пазухи. Закрывается во время операции.

Если после удаления что-то идёт не так, звоните нам. Мы примем Вас без очереди и поможем быстро.

Тампон держат 30–60 минут, затем аккуратно выплёвывают. Первые 2–3 часа не едят. Пить можно сразу, но не через трубочку и так, чтобы не сдвинуть тампон.

Первые сутки к щеке прикладывают холод по 15 минут с перерывами. Это уменьшает отёк. Спать лучше на высокой подушке.

Еда в первые дни полужидкая, тёплая, не горячая: пюре, супы, йогурты, каши. Жевать на противоположной стороне. Твёрдую пищу и всё острое отложите на неделю.

Полоскать рот в первые сутки нельзя. Вместо этого после каждого приёма пищи делают ротовые ванночки с мирамистином или хлоргексидином: набирают раствор и держат над раной 1–2 минуты, не бултыхая. Чистить зубы можно с вечера первого дня, обходя зону операции.

Обезболивающие из группы НПВС, например ибупрофен или нимесулид, принимают по необходимости. После сложных операций мы назначаем антибиотикотерапию коротким курсом.

От бани, сауны, спорта, алкоголя и курения стоит отказаться на неделю. Швы снимают через 7–10 дней.

Соблюдение этих правил кажется скучной формальностью, но именно от него зависит, как пройдут следующие дни. Сгусток крови в ранке работает как живая повязка: он закрывает кость от микробов, из него прорастают новые сосуды, на его месте постепенно формируется костная ткань. Горячая еда, энергичное полоскание, трубочка, сигарета, физическая нагрузка с повышением давления легко выбивают или растворяют этот сгусток, и тогда вместо спокойного заживления начинается воспаление лунки. Никакое средство из аптеки не заменит бережного отношения к ране в первые трое суток. Если в какой-то момент Вы сомневаетесь, можно ли что-то делать, напишите или позвоните нам: лучше спросить лишний раз, чем потом лечить альвеолит. Мы ответим на любые вопросы и в первые дни после операции.

Если удалена восьмёрка, место остаётся свободным, и восстанавливать его обычно не нужно. Кость заживает за 2–3 месяца.

Если удалён клык, премоляр или сверхкомплектный зуб, стоящий на месте нормального, промежуток придётся заполнить. Мы восстановим зуб имплантатом с коронкой, а при больших дефектах кости предварительно проведём костную пластику. Врач заранее планирует удаление так, чтобы сохранить кость для будущей опоры.

У детей ретенция чаще касается клыков, премоляров и сверхкомплектных зубов. Лишний зуб в передней части верхней челюсти, мезиоденс, может не давать прорезаться центральным резцам.

Здесь время особенно важно. Чем раньше удалить сверхкомплектный зуб, тем больше шансов, что постоянный прорежется самостоятельно. Если молочный зуб давно должен был выпасть, а постоянный не появляется, покажите ребёнка стоматологу. Мы сделаем снимок и подскажем, нужна ли операция или достаточно наблюдения. Хирургическое вмешательство у детей планируем бережно, с учётом растущих зачатков соседних зубов.

Операцию проводит хирург, который работает с ретинированными зубами постоянно. Мы начинаем с панорамного снимка, при сложном положении зуба направим на КТ и по трёхмерной картинке спланируем доступ, линию распила, объём снятия кости.

Во время операции используем тонкие инструменты и пьезохирургию, чтобы щадить кость, соседние зубы и нерв. Работаем под надёжной местной анестезией. После удаления даём подробную памятку, назначаем контрольный визит, снимаем швы.

Если на месте удалённого зуба нужен новый, в «Эстетике» можно провести костную пластику и имплантацию, чтобы восстановить зубной ряд полностью.

Если ретинированный зуб давно не даёт Вам покоя или Вы узнали о нём случайно, пожалуйста, приходите. Мы вернём Вам уверенность и спокойствие, удалим проблемный зуб бережно и сохраним всё, что нужно сохранить.

Какая бывает ретенция?

Полная, когда зуб целиком находится в кости или под десной, и частичная, когда часть коронки уже видна.

Всегда ли нужно удалять непрорезавшийся зуб?

Нет. Если он лежит глубоко, не давит на соседей, не образует кисту и не вызывает воспаления, его можно наблюдать, делая снимок раз в 1–2 года.

Делают ли удаление ретинированного зуба ультразвуком?

Да. Пьезохирургия с ультразвуковыми насадками бережёт мягкие ткани и нерв, после неё отёк меньше.

Больно ли удалять ретинированный зуб?

Во время операции нет, её проводят под анестезией. После неё несколько дней держатся отёк и умеренная боль, которые снимают обезболивающие и холод.

Сколько заживает рана после удаления?

Десна заживает за 1–2 недели, кость за 2–3 месяца. Отёк проходит за 5–7 дней.

Можно ли вытянуть ретинированный клык вместо удаления?

Часто да, с помощью ортодонтического вытяжения на брекетах. Эту часть лечения проводит ортодонт, и мы подскажем, когда такой путь возможен.

1. Арсенина О. И., Проскокова С. В., Сапежникова С. А. Современные методы обследования пациентов с ретинированными зубами // Ортодонтия. 2010. № 1 (49). С. 20–21.
2. Дорошенко С. И., Кульгинский Е. А. Методы лечения ретенции зубов // Сучасна ортодонтія. 2010. № 2 (20). С. 11–16.
3. Wellfelt B., Varpio M. Disturbed eruption of the permanent lower second molar: treatment and results // ASDC J. Dent. Child. 1988. Vol. 55 (3). P. 183–189.
4. Varpio M., Wellfelt B. Disturbed eruption of the lower second molar: clinical appearance, prevalence, and etiology // ASDC J. Dent. Child. 1988. Vol. 55 (2). P. 114–118.
5. Кулаков А. А., Робустова Т. Г., Неробеев А. И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.