Кариес в стадии пятна — остановим разрушение эмали без сверления в Таганроге

Эмаль кажется монолитом, но под микроскопом это плотно уложенные кристаллы гидроксиапатита, минерала из кальция и фосфатов. Между кристаллами есть тончайшие промежутки, заполненные водой и органикой. Пока во рту спокойно, эмаль живёт в равновесии: немного минералов уходит, столько же возвращается из слюны.

Равновесие ломается, когда кислота от бактерий зубного налёта действует слишком часто и долго. Кристаллы начинают растворяться изнутри, под поверхностным слоем. Верхняя плёнка эмали при этом остаётся целой, а под ней образуется пористая зона, похожая на губку. Свет проходит через неё иначе, поэтому участок выглядит белым и матовым, а поверхность приобретает ту самую матовость, по которой врач и узнаёт очаг. Потеря блеска служит первым видимым сигналом беды. Это похоже на лёд на весенней реке. Сверху корка кажется прочной и ровной, а снизу вода уже подточила её, и в какой-то момент она проломится под небольшим весом. Эмаль над очагом деминерализации ведёт себя так же: при жевании и чистке она держится, пока под ней остаётся достаточно минералов.

Так рождается кариес в стадии пятна.

В международной классификации болезней МКБ-10 начальный кариес относят к рубрике K02.0 «Кариес эмали», а стадию белого или мелового пятна часто называют начальным поражением. Главное отличие от следующих стадий кариеса простое: полости ещё нет, зонд не цепляется, поверхность целая.

Эмаль не умеет расти заново, как кожа или кость. Зато она умеет впитывать минералы. Если в пористую зону снова поступают кальций, фосфаты и фтор, кристаллы достраиваются, и пятно уплотняется. Процесс называется реминерализацией, и на стадии пятна он способен остановить болезнь полностью.

Как только верхний слой проламывается и образуется дефект, возможности реминерализации заканчиваются. В полости поселяются бактерии, до которых не дотянется ни паста, ни гель, и дальше путь один: препарирование и пломба.

Поэтому кариес в стадии пятна мы считаем подарком судьбы. Он честно предупреждает о проблеме, пока её можно решить бережно.

Кариес в стадии белого пятна говорит об активном процессе. Минералы уходят прямо сейчас, эмаль тусклая, шероховатая на ощупь, а при высушивании воздухом очаг становится ярче и контрастнее. Такое меловое пятно часто появляется у шейки зуба вдоль десны, на жевательной поверхности и на передних зубах у людей, которые долго носили ортодонтические конструкции.

Кариес в стадии тёмного, или пигментированного, пятна обычно означает, что процесс притормозил. Часть минералов вернулась, а пористая эмаль впитала красители из чая, кофе, красного вина и табака. Цвет бывает от светло-жёлтого до коричневого. Тёмное пятно выглядит спокойнее, но это обманчиво: стоит условиям во рту ухудшиться, и деминерализация продолжится в том же месте.

Определить на глаз, стабилен очаг или нет, сложно даже опытному врачу. Мы смотрим на блеск, плотность при осторожном зондировании, на налёт вокруг и на то, как пятно меняется от визита к визиту.

Меловое пятно путают с налётом, флюорозом, гипоплазией эмали и следами травмы. От правильного ответа зависит тактика, поэтому дифференциальную диагностику проводим всегда.

Флюороз связан с избытком фтора в питьевой воде в детстве и обычно поражает зубы одной группы с обеих сторон. Гипоплазия появляется, когда эмаль формировалась с нарушениями, например из-за болезней в раннем детстве. Лечить их реминерализацией бессмысленно, здесь помогают отбеливание, инфильтрация или реставрация, а иногда ничего не требуется.

Когда пациент говорит «у меня просто пятнышко», я всегда прошу посмотреть его вместе на мониторе после фотографии. Увеличенная картинка показывает то, что не видно в зеркале.

Кариес в стадии пятна возникает там, где налёт лежит дольше всего. Первое место у десневого края, где эмаль тоньше, а щётка часто проскальзывает. Второе место в фиссурах, узких бороздках жевательных зубов: у подростков свежие моляры с глубокими фиссурами особенно уязвимы. Третье место на контактных поверхностях между зубами, там пятно не увидеть в зеркало, и его находит только врач. Четвёртое место на передней поверхности резцов, где белое пятно заметно в улыбке и больше всего беспокоит эстетически.

От локализации зависит скорость. Пятна у шейки идут быстрее, потому что эмаль там тонкая, а за ней сразу дентин. На жевательной поверхности процесс может месяцами прятаться в глубине борозды.

Кариес начинается с бактерий зубного налёта, прежде всего Streptococcus mutans и лактобацилл. Они перерабатывают сахара в молочную кислоту, и кислотность у поверхности эмали падает ниже критического уровня, около pH 5,5. Каждая такая кислотная атака длится 20–40 минут, пока слюна не нейтрализует кислоту. Отсюда главный вывод, который удивляет многих пациентов: важно не только количество сладкого, но и частота. Одна конфета после обеда вредит меньше, чем сладкий чай маленькими глотками весь рабочий день. Кариесогенная диета состоит из частых перекусов, сладких напитков, липких сухофруктов, печенья и газировки.

Дальше подключаются отягчающие обстоятельства. Недостаточная гигиена, особенно между зубами и у десны. Снижение слюноотделения из-за лекарств, стресса, дыхания ртом или сахарного диабета. Кислые продукты и напитки, энергетики, цитрусовые соки. Желудочный рефлюкс, при котором кислота попадает в рот. Нехватка фтора, кальция и фосфатов. Незрелая эмаль у детей и подростков, которая первые 2–3 года после прорезывания ещё добирает минералы.

Отдельная история касается пациентов, которые сняли брекеты и увидели по контуру замков белые овалы. Брекет-система создаёт множество ретенционных зон, где налёт задерживается, а чистка требует времени и специальных щёток. За полтора-два года лечения у части людей эмаль вокруг замков успевает потерять минералы.

Это огорчает особенно сильно: человек долго ходил с конструкцией ради красивой улыбки, а получил пятна. Хорошая новость в том, что такие пятна часто удаётся заметно осветлить. Мы используем инфильтрацию и курс реминерализации, и в большинстве случаев пятна становятся почти незаметными. Поможем и Вам вернуть ровный цвет зубов после ортодонтического лечения.

Первые признаки неяркие. Участок эмали отличается по цвету: белый, кремовый или коричневатый. Эмаль в этом месте теряет блеск и выглядит сухой. Язык иногда ощущает шероховатость. Изредка появляется короткая чувствительность к холодному, сладкому или кислому, особенно если пятно у шейки.

Боли нет. Именно из-за этого начальный кариес так часто пропускают.

Простой домашний тест: посмотрите на зубы при дневном свете после того, как подержите губу приподнятой минуту и эмаль подсохнет. Меловые участки станут заметнее. Если Вы увидели такое пятно, пожалуйста, не ждите, пока оно потемнеет или начнёт болеть.

Мы понимаем, что идти к стоматологу без боли кажется странным и даже неловким: вдруг врач скажет, что зря пришли. Такого не бывает. Осмотр по поводу пятна для нас полноценная и нужная работа, и мы подробно покажем, что происходит с Вашей эмалью.

Основа диагностики составляет осмотр при хорошем освещении и увеличении. Врач очищает зуб от налёта, высушивает его воздухом и оценивает цвет, блеск, границы очага. Высушивание воздухом работает как проявитель: пористая эмаль теряет воду, и пятно становится ярче.

Зондирование проводится очень осторожно, без давления, чтобы не проломить ослабленный поверхностный слой. На стадии пятна зонд скользит, не проваливаясь.

Окрашивание метиленовым синим раньше было основным тестом: деминерализованная эмаль впитывает краситель, а здоровая нет. Сегодня его используют реже, чаще применяют кариес-маркеры и оптические методы.

Трансиллюминация означает просвечивание зуба ярким холодным светом. Очаг деминерализации выглядит тёмной тенью, особенно на контактных поверхностях передних зубов. Лазерная флуоресценция измеряет свечение тканей при облучении лазером определённой длины волны. Прибор DIAGNOdent показывает цифру, по которой можно следить за пятном в динамике. Это удобно, когда выбрана тактика наблюдения.

Рентгенография на стадии пятна малоинформативна: снимок видит потерю минералов, когда она уже значительная. Прицельный или прикусной снимок делаем, чтобы исключить скрытый кариес на соседних поверхностях.

Все находки мы фотографируем. Фотопротокол позволяет через три или шесть месяцев сравнить картинку и понять, уплотнилось пятно или растёт.

Лечение кариеса в стадии пятна стоит на трёх опорах. Убрать причину: налёт, частые перекусы, сухость во рту. Вернуть эмали минералы. Защитить поверхность от новых кислотных атак.

Выбор метода зависит от активности процесса, места и того, насколько пятно заметно в улыбке. Одному пациенту хватит курса фторирования и новой зубной пасты, другому нужна инфильтрация, третьему наблюдение с контролем раз в полгода.

Сверлить здоровую эмаль ради пятна мы не будем. Это принцип минимально инвазивной стоматологии, которого придерживаются и клинические рекомендации Стоматологической ассоциации России.

Любое лечение пятна начинается с чистоты. Под зубным камнем и налётом эмаль не может принять минералы, и лечебный состав просто не дойдёт до цели. Поэтому в первый визит гигиенист снимает отложения ультразвуком, очищает поверхность порошком и полирует эмаль. Проведём чистку бережно, без боли, даже если зубы чувствительные.

После чистки врач ещё раз оценивает зубы: часть пятен оказывается пигментированным налётом и исчезает, а истинные очаги становятся видны чётче. На этой же встрече показываем, как чистить проблемные зоны и какую щётку выбрать.

Реминерализация означает насыщение пористой эмали кальцием, фосфатами и фтором. Составы бывают разными: гели и растворы с кальцием, пасты с аморфным фосфатом кальция, препараты с гидроксиапатитом. Их наносят на очищенную и подсушенную поверхность в кабинете, а дома пациент продолжает курс с помощью индивидуальной каппы или аппликаций.

Курс обычно длится от двух до четырёх недель, а оценку результата проводим через три месяца. Пятно не исчезает за одну процедуру, эмаль уплотняется постепенно, и терпение здесь окупается.

Реминерализация лучше всего работает на свежих белых пятнах у молодых людей. На старых пигментированных пятнах эффект скромнее, там чаще выбираем инфильтрацию.

Фтор встраивается в кристаллы эмали, превращая часть гидроксиапатита во фторапатит, который устойчивее к кислоте. Кроме того, фторид кальция откладывается на поверхности как резерв и высвобождается при каждой кислотной атаке.

Фторлак наносят тонким слоем, он держится несколько часов и медленно отдаёт фтор. При глубоком фторировании используют два состава последовательно: первый насыщает эмаль, второй образует в порах мельчайшие кристаллы, которые долго защищают поверхность. Процедура безболезненна и занимает около получаса.

Для профилактики фторирование повторяют раз в 3–6 месяцев, особенно детям, подросткам и людям с высоким риском кариеса.

Метод Icon разработан в Германии, в университетах Киля и Берлина, и стал одним из самых удобных способов лечить кариес в стадии пятна без сверления. Идея проста: пористую эмаль пропитывают текучей смолой с очень низкой вязкостью, которая заполняет микропоры и твердеет под светом.

Порядок такой. Зуб изолируем от слюны. Наносим кислотный гель, который снимает поверхностный слой эмали и открывает поры. Высушиваем спиртовым составом. Затем наносим инфильтрант, выдерживаем несколько минут и засвечиваем лампой. Процедура занимает около часа, без анестезии.

У инфильтрации два плюса. Пятно запечатано, и кислоте больше некуда проникать. А поскольку смола преломляет свет почти как здоровая эмаль, белое пятно визуально исчезает или сильно бледнеет. Поэтому метод особенно хорош для передних зубов и пятен после брекетов. Вернём эмали ровный цвет за один визит, без анестезии и бормашины.

Честно скажу о пределах. Инфильтрация помогает, пока нет полости. Очень глубокие пятна, уходящие в дентин, осветляются не полностью. И окрашенные пятна после неё бывают видны слабее, но не всегда исчезают до конца.

Некоторые клиники предлагают озонотерапию и лазерную обработку пятен. Озон уничтожает бактерии на поверхности, лазерная обработка уплотняет эмаль. Данных о том, что эти методы работают лучше фтора и инфильтрации, пока мало, и в стоматологии по ним нет единого мнения. Мы считаем их вспомогательными.

Иногда правильным решением оказывается наблюдение. Если пятно тёмное, плотное, не растёт годами, пациент хорошо чистит зубы, лечить его активно не нужно. Мы фиксируем исходную картину и приглашаем на контроль через полгода. Если за это время ничего не изменилось, процесс считаем неактивным.

Пломбирование при кариесе в стадии пятна применяем только в редких случаях: когда пятно сильно заметно и не отвечает на другие методы или когда эмаль уже местами разрушилась.

У детей начальный кариес встречается очень часто. На молочных зубах эмаль тоньше и менее минерализована, а у только что прорезавшихся постоянных зубов она ещё дозревает. Родители замечают белые полоски у десны на верхних резцах малыша, и это классический кариес в стадии пятна, связанный с ночным кормлением и сладкими напитками из бутылочки.

Для детей подход тот же, только мягче: фторлак, реминерализующие гели, герметизация фиссур у свежих моляров и обучение гигиене в игровой форме. Детский стоматолог «Эстетики» подберёт пасту по возрасту и расскажет, как чистить зубы ребёнку, чтобы он не сопротивлялся.

Мы знаем, как тревожно видеть пятна на зубах собственного ребёнка. Не корите себя: на этой стадии всё поправимо, и мы сохраним малышу здоровые зубы до смены.

Во время беременности меняется состав слюны, растёт кислотность, чаще случаются перекусы и токсикоз с рвотой. Всё это ускоряет деминерализацию, и у многих женщин в этот период появляются первые пятна.

Хорошая новость: большинство методов лечения начального кариеса безопасны при беременности. Профессиональная гигиена, фторлак, реминерализующие гели не требуют анестезии и рентгена. Оптимальное время для визита второй триместр. После рвоты полезно прополоскать рот водой или раствором соды и подождать полчаса с чисткой, чтобы не стирать размягчённую кислотой эмаль.

В интернете советуют тереть пятна содой, перекисью водорода, углём или лимоном. Эти средства дают иллюзию: налёт снимается, и зубы на день кажутся светлее. Но абразив царапает и без того пористую эмаль, кислота лимона растворяет её дальше, а перекись усиливает чувствительность. Микроцарапины удерживают налёт, и пятна появляются быстрее.

Обычная паста тоже не уберёт кариес в стадии пятна, потому что изменения находятся внутри эмали, под поверхностью. Паста с фтором и кальцием помогает профилактике и поддерживает результат лечения, но проводить курс лучше под контролем врача.

Пятно не стоит на месте вечно. При активном процессе поверхностный слой однажды проламывается, и кариес переходит в поверхностную стадию. Затем разрушение проходит эмаль и уходит в дентин, более мягкий и быстрее разрушаемый. Появляется реакция на холодное и сладкое, полость растёт.

Следующие ступени знакомы многим по собственному опыту: глубокий кариес, пульпит с ночными болями, лечение каналов, периодонтит и в худшем случае удаление зуба. Каждый шаг делает лечение длиннее, дороже и сложнее.

Путь от пятна до полости занимает у разных людей от нескольких месяцев до нескольких лет. Поэтому одно пятно, которое Вы заметили сегодня, стоит показать врачу. Мы остановим его, пока это можно сделать за один-два спокойных визита.

«Раз не болит, значит, и лечить не нужно». Боль появляется, когда кариес дошёл до дентина. Лечить без боли и без бормашины можно как раз на стадии пятна.

«Белые пятна бывают от нехватки кальция в организме, надо пить таблетки». Кальций в таблетках почти не влияет на уже прорезавшиеся зубы. Эмаль берёт минералы из слюны и местных средств.

«Пятна после брекетов остаются навсегда». Часто их удаётся осветлить инфильтрацией и реминерализацией.

«Отбеливание уберёт пятна». Отбеливание Amazing White делает зубы светлее в целом, и меловые участки на фоне ровной белизны иногда становятся менее заметны. Но процесс деминерализации отбеливание не останавливает, поэтому сначала лечим пятно, а о белизне думаем потом.

Объём лечения зависит от числа пятен, их расположения и выбранного метода. Консультация с осмотром, фотографиями и при необходимости снимком. Профессиональная гигиена. Курс реминерализации или фторирования. Инфильтрация Icon для каждого пятна, если она показана. Контрольные визиты через три и шесть месяцев. План и порядок стоимости мы объясняем на консультации, чтобы Вы заранее видели весь путь.

Мы начинаем с разговора. Выясняем, что Вы едите и пьёте в течение дня, как чистите зубы, какие лекарства принимаете, носили ли брекеты. Затем проводим осмотр с увеличением, фотографируем пятна и при необходимости делаем снимок, чтобы не пропустить скрытый кариес на соседних зубах.

Дальше план. Если нужно, в первый же визит проводим профессиональную гигиену. Для активных белых пятен назначаем реминерализацию и фторирование, для заметных пятен в зоне улыбки предлагаем инфильтрацию. Для стабильных тёмных пятен выбираем наблюдение с фотопротоколом. Каждое решение обсуждаем с Вами и объясняем, почему выбран именно этот путь.

Через три месяца приглашаем на контроль и сравниваем фотографии. Большинство наших пациентов видят, что пятна уплотнились, стали бледнее или исчезли совсем. Мы сделаем всё, чтобы кариес в стадии пятна так и остался последней стадией, до которой дошла болезнь, и Ваши зубы обошлись без пломб.

Профилактика начального кариеса состоит из простых привычек, которые работают, если делать их каждый день:

• чистить зубы дважды в день щёткой средней жёсткости и пастой с фтором 1350–1450 ppm для взрослых;
• очищать межзубные промежутки зубной нитью, ёршиками или ирригатором;
• сократить число перекусов и сладких напитков, сладкое есть вместе с основной едой;
• после кислого пить воду и не чистить зубы сразу, а подождать 30 минут;
• при сухости во рту обсудить с врачом замену препаратов и средства для увлажнения;
• проходить профессиональную гигиену и осмотр раз в полгода.

Детям с глубокими фиссурами мы советуем герметизацию фиссур: бороздки запечатывают текучим материалом, и налёту негде задерживаться. Людям с высоким риском кариеса назначаем домашние гели с кальцием и фтором курсами.

Подберём пасту, щётку и режим так, чтобы уход занимал не больше пяти минут в день.

Болит ли кариес в стадии пятна?

Обычно нет. Иногда бывает короткая чувствительность к холодному или сладкому, если пятно у десны. Отсутствие боли не значит, что лечение не нужно.

Можно ли вылечить кариес в стадии пятна дома?

Дома можно помочь эмали фторсодержащей пастой и гелями с кальцием. Остановить активный процесс надёжнее в кабинете: с профессиональной чисткой, фторированием или инфильтрацией.

Видно ли пятно на рентгене?

Чаще всего нет. Снимок показывает потерю минералов, когда она уже значительна. Для начального кариеса важнее осмотр, высушивание, трансиллюминация и лазерная флуоресценция.

Сколько длится лечение?

Инфильтрация занимает один визит около часа. Курс реминерализации длится 2–4 недели, результат оцениваем через три месяца.

Исчезнет ли белое пятно полностью?

Свежие белые пятна после реминерализации и инфильтрации часто становятся почти незаметными. Старые глубокие пятна бледнеют, но могут остаться слегка видны.

Как отличить начальный кариес от флюороза?

Флюороз обычно симметричен и есть на нескольких зубах с детства, а начальный кариес появляется в зонах скопления налёта. Точно различит врач после осмотра.

Нужно ли сверлить зуб при кариесе в стадии пятна?

Нет. На этой стадии эмаль целая, и её лечат без бормашины. Пломба нужна только если появилась полость.

1. Барер Г. М. Терапевтическая стоматология: учебник. М.: Медицина, 2002. 512 с.
2. Лепилин А. В. Кариес зубов: диагностика и лечение. СПб.: СпецЛит, 2010. 384 с.
3. Степанов С. А. Заболевания твёрдых тканей зубов. М.: МЕДпресс-информ, 2017. 368 с.
4. Kidd E. A. M., Fejerskov O. Dental Caries: The Disease and its Clinical Management. Wiley-Blackwell, 2015. 280 p.
5. Mount G. J., Hume W. R. Preservation and Restoration of Tooth Structure. Wiley-Blackwell, 2005. 272 p.
6. Paris S., Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot lesions by resin infiltration: a clinical report // Quintessence Int. 2009. Vol. 40(9). P. 713–718.
7. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Кариес зубов». Стоматологическая ассоциация России, 2018.