Базальная имплантация — предложим надёжный путь к несъёмным зубам в Таганроге

История дентальной имплантологии началась в 60-х годах прошлого века сразу с двух направлений. Шведский профессор Пер-Ингвар Бранемарк описал остеоинтеграцию: титановый корень, поставленный в кость, со временем срастается с ней настолько плотно, что становится неподвижной опорой. Его корневидные импланты вживлялись в два этапа, и на этой идее стоит почти вся современная имплантация зубов.

Параллельно американский хирург Леонард Линков предложил пластинчатые конструкции, похожие на лезвия. Их называли блейдами. Под такую пластину врач выпиливал паз в кости, а над десной оставался штырёк для будущей коронки. Пластина обрастала соединительной тканью, а не костью, и держалась заметно хуже.

Вживление блейдов требовало длительного заживления, а их стабильность в кости была невысокой.

В 1982 году французский стоматолог Жан-Марк Жулье доработал идею: предложил имплант в форме перевёрнутой буквы Т с длинной вертикальной частью. Его ставили глубже обычного, в базальный отдел челюсти, где кость плотнее и почти не подвержена атрофии. Позже швейцарский хирург Стефан Иде развил направление в систему так называемых стратегических имплантов с бикортикальной фиксацией, то есть с опорой сразу на две плотные пластинки кости.

Так появилась базальная технология. Для своего времени она была честной попыткой помочь людям, которым классические импланты не подходили из-за тонкой кости.

Идея была смелой. Практика базальной имплантации оказалась строже.

К началу 90-х годов европейские профессиональные ассоциации накопили отдалённые результаты. Выяснилось, что базальные конструкции служат меньше корневидных и хуже переносят жевательную нагрузку. В ряде стран Европы метод перестали применять в рутинной практике, а в Россию и страны СНГ он пришёл как раз в эти годы и получил вторую жизнь под новыми названиями.

Спор продолжается до сих пор. Одни хирурги называют базальную имплантацию устаревшей, другие обвиняют критиков в консерватизме. Мы не считаем правильным клеймить метод целиком: у него есть узкая ниша, о которой скажем ниже. Но реклама, где базальный имплант подаётся как универсальная замена классике, вводит людей в заблуждение.

Некоторые клиники в России до сих пор активно продвигают базальный метод, и клиентов подкупают сроки.

Это важно знать заранее, чтобы не согласиться на базальную методику, даже не поняв этого. В договорах и на сайтах её называют трансгингивальной, компрессионной, одноэтапной, однофазной, экспресс-имплантацией, малоинвазивной или миниинвазивной, быстрой системой имплантации, имплантацией с немедленной нагрузкой.

Часть этих слов относится и к современным корневидным протоколам. Немедленная нагрузка бывает и на двухкомпонентных имплантатах Nobel Biocare или Straumann. Поэтому на консультации в любой клинике задайте прямой вопрос: какая система, однокомпонентная или двухкомпонентная, в какой слой кости она вживляется. Ответ скажет больше рекламного названия.

Базальный имплант представляет собой однокомпонентный титановый стержень, у которого внутрикостная часть и абатмент отлиты единым куском. Монолитный абатмент сразу торчит над десной. Резьба широкая и острая, рассчитанная на то, чтобы зацепиться за кортикальную кость, самую плотную и твёрдую часть челюсти.

Сторонники метода опираются на три обещания. Протез фиксируют через 3–4 дня вместо 3–6 месяцев. Импланты можно вживить при полной адентии без наращивания костного объёма. Противопоказаний меньше, чем у классической методики.

Звучит убедительно. У каждого из этих обещаний есть оборотная сторона.

Отсюда и круг пациентов, которым базальную технологию обычно рекламируют: люди с отсутствием трёх и более зубов подряд или с полной потерей зубов, с сильной атрофией челюстных тканей, с запущенным пародонтитом и пародонтозом, с аллергией на акриловый пластик съёмных протезов, а также все, кто хочет восстановить зубы срочно.

Отличие базальной методики от традиционной классической имплантации заметно уже на этапе планирования: при базальном методе имплант ищет опору в кортикальном слое костей челюсти, а не в альвеолярном отростке, где раньше находился корень зуба. Поэтому наличие большой атрофии для базального хирурга не препятствие. Но именно этот слой кости потом приходится восстанавливать дольше всего, если процесс пойдёт не так.

Решающим почти всегда становится срок. Ожидание в несколько месяцев, а с костной пластикой и больше года, пугает сильнее, чем возможные риски. Мы это понимаем и ниже покажем, что быстрые протоколы есть и среди корневидных систем.

Перед операцией хирург осматривает полость рта и направляет на ортопантомограмму и компьютерную томограмму. По КЛКТ оценивают плотность кости, толщину кортикальной пластинки, расстояние до нижнечелюстного канала и соседних зубов. В идеале строят 3D-модель и печатают хирургический шаблон, но цифровое планирование делают далеко не все клиники, работающие с базальными системами.

Затем проводят санацию: лечат кариес, удаляют безнадёжные корни. Саму установку выполняют под местной анестезией. Имплант вкручивают под углом через десну или через небольшой разрез, иногда прямо в лунку сразу после удаления зуба. На один имплант уходит 20–30 минут.

Такую трансгингивальную установку, через прокол десны без разреза, рекламируют как щадящую процедуру. На деле всё зависит от анатомии: в сложных случаях без отслаивания тканей до базального слоя не добраться.

Через 3–4 дня фиксируют несъёмный мост, как правило металлопластмассовый. Выступающие абатменты для этого часто подпиливают прямо во рту, чтобы выровнять их параллельно друг другу. Именно этот момент вызывает больше всего критики у имплантологов с зарубежной практикой: обрабатывать высокопрочный титан бором во рту пациента значит нагревать кость и оставлять металлическую пыль в ране.

Малотравматичной такую операцию назвать трудно. Чтобы достать до базальных слоёв, хирург нередко отслаивает слизистую и надкостницу, а заживление после этого занимает около двух недель и бывает болезненным.

Систем базальных имплантатов много, и разница между ними существенная. Чтобы Вам было проще ориентироваться в словах, которые звучат на консультации, собрали основные типы в один список:

• Дисковые (латеральные): горизонтальный диск на тонкой ножке, который вводят сбоку в пропил кости. Самый травматичный вариант, сегодня почти не применяется.
• Т-образные биокортикальные: винтовой стержень с широкой острой резьбой для опоры на две кортикальные пластинки.
• Компрессионные: винтовые импланты с микрорезьбой и шероховатым напылением, которые уплотняют губчатую кость при вкручивании.
• Комбинированные: сочетают биокортикальную и компрессионную резьбу и рассчитаны на установку в свежую лунку.
• Скуловые: длинные импланты до 50–60 мм, которые проводят под углом 30–40 градусов в скуловую кость верхней челюсти.

Скуловые импланты стоят в этом списке особняком: это отдельная технология с хорошей доказательной базой, к базальной её относят по ошибке, и о ней поговорим в разделе об альтернативах.

Главная претензия к базальной имплантации связана с биомеханикой. Тонкий стержень толщиной со спичку воспринимает жевательную нагрузку, рассчитанную на корень толщиной в карандаш. Представьте табурет, у которого вместо ножек вязальные спицы: пока на нём сидит ребёнок, всё держится, но стоит сесть взрослому и качнуться, спицы начнут расшатывать гнёзда. Так и боковые, угловые нагрузки при жевании постепенно разбивают кость вокруг базального импланта. Отсюда высокий риск отторжения, особенно в первые годы. Кроме того, установить базальную систему под один зуб нельзя: минимальный сегмент составляет три зуба, объединённых жёстким мостом. Если один имплант подвёл, переделывать приходится весь мост.

Есть и гигиенические трудности. Переход от тонкого стержня к широкой коронке образует нишу, где задерживается налёт, а почистить её щёткой почти невозможно. Десна при этом остаётся атрофированной, протез прилегает неплотно, и зубы у линии десны выглядят неестественно длинными.

Коррекции базальный имплант почти не поддаётся. Абатмент не снимается, угол не поменять. При ошибке позиционирования остаётся только удалять имплант целиком. Наконец, гарантия на базальные конструкции обычно не превышает 12 месяцев, тогда как производители премиальных корневидных систем дают пожизненную гарантию на сами изделия.

Неразборная конструкция хуже всего переносит именно время.

Если Вам уже предложили базальный план и Вы сомневаетесь, приходите за вторым мнением. Мы изучим снимки, ответим на все вопросы и покажем, какие варианты есть именно в Вашем случае.

Самое неприятное начинается, когда базальную имплантацию предлагают людям со сниженным иммунитетом: при сахарном диабете I типа в стадии декомпенсации, при онкологии, при нелеченом воспалении в кости. Организму и так трудно, а тут ему приходится принимать инородное тело под нагрузкой с первых дней. Возможные последствия выглядят так. Развивается периимплантит, воспаление тканей вокруг импланта, и появляется неприятный запах изо рта из зоны имплантации. Бывают гематомы и расхождение швов после травматичной установки. Из-за неправильной нагрузки у части пациентов возникает боль в височно-нижнечелюстном суставе. Кость вокруг гладких дисков постепенно рассасывается, шейки имплантов оголяются, и через 1–5 лет металл может просвечивать сквозь слизистую. Потом приходит подвижность, а затем и отторжение.

Отторжение базального импланта опаснее, чем кажется. Он уходит из самой плотной зоны кости, из кортикальной пластинки, и забирает её с собой. Восстановить такой дефект бывает сложнее, чем изначальную атрофию. Пациенту потом нужна костная пластика, а на верхней челюсти ещё и синус-лифтинг, и повторная классическая имплантация уже на значительно худших исходных условиях.

Мы видели такие случаи и знаем, насколько обидно проходить путь заново. Если у Вас уже стоят базальные импланты и появилась подвижность, пожалуйста, не ждите: мы оценим кость по снимкам КТ и предложим план, который вернёт Вам надёжные зубы.

Отторжение редко бывает следствием одной ошибки. Чаще сходятся несколько факторов: неверно подобранная система, неполная диагностика без КЛКТ, пропущенное воспаление в соседних зубах, перегрузка из-за неудачного прикуса.

Свой вклад вносит и сам пациент. Курение сужает сосуды и мешает заживлению, алкоголь снижает защиту тканей, плохая гигиена имплантов поддерживает воспаление в той самой нише под мостом. Изредка встречается непереносимость материала, хотя на чистый титан она бывает крайне редко.

Часть этих рисков можно убрать заранее. Мы проведём полную диагностику до операции, пролечим воспаление в мягких тканях и зубах, чтобы сохранить ту кость, которая у Вас есть.

Мнения коллег расходятся, и мы честно это признаём. Часть хирургов называет базальный метод попыткой обмануть биомеханику жевания и прямо говорит, что ни один базальный имплант не заменяет полноценный корневидный. Профессора и академики РАН, выступавшие по этой теме, характеризуют экспресс-обещания как маркетинг, а не медицину. Некоторые врачи категорически против метода, говоря, что тонкий стержень не способен выдерживать нагрузку одного жевательного зуба, не то что целого зубного ряда. Сторонники Стефана Иде публикуют серии успешных случаев и считают метод незаслуженно оклеветанным. Спор не закрыт, крупных рандомизированных исследований с отдалёнными результатами по базальным системам мало. Поэтому однозначного ответа «всегда плохо» в стоматологии нет.

Большинство имплантологов сходятся в одном: у базальной технологии есть место в крайних ситуациях. Это тяжёлые травмы и огнестрельные ранения челюстей, последствия онкологических операций с потерей больших объёмов тканей, острая резорбция кости, когда нарастить её невозможно. По мере развития костной пластики и скуловых систем таких ситуаций становится всё меньше.

Позвольте мне как хирургу-имплантологу сказать прямо. Мы все хотим быстро. Но имплант ставится на двадцать лет и больше. Когда я планирую лечение, я думаю о том, как эти зубы будут работать, когда пациенту исполнится семьдесят пять.

Представьте дом, построенный за неделю на сваях из тонкой арматуры. Он стоит, в нём можно жить, но каждую зиму появляются новые трещины. Фундамент, залитый по правилам, требует времени на застывание, зато потом о нём забывают. Классическая имплантация похожа именно на такой фундамент: срок дольше, но опора надёжнее.

Главный врач «Эстетики» Н. Г. Емельянова, хирург-имплантолог с опытом более 20 лет и более 12 000 установленных имплантатов, придерживается того же принципа: сначала надёжность, потом скорость. И очень часто скорость удаётся получить без жертв.

Если зуб ещё стоит, но его нужно удалить, имплант можно поставить в ту же лунку в тот же визит. Это одномоментная имплантация внутрикостным корневидным имплантом. Кость ещё не успела атрофироваться, лунка задаёт правильное направление, и организм не проходит через две отдельные операции. Имплант вживляется в губчатый слой альвеолярного отростка, как и при классике, а не в глубокий базальный отдел. На время остеоинтеграции, 2–6 месяцев, ставят временную коронку или оставляют формирователь десны. Ограничение одно, но серьёзное: при остром воспалении в лунке или травме челюсти одномоментную установку откладывают. Мы проводим такую имплантацию в «Эстетике» и нередко возвращаем пациенту зуб за меньшее число визитов, чем он ожидал.

Для полной потери зубов на одной челюсти есть протоколы с немедленной нагрузкой на корневидных имплантах. All-on-4 предусматривает четыре импланта, два из которых ставят под наклоном, чтобы обойти пазуху или нижнечелюстной канал. Так удаётся обойтись без костной пластики при умеренной атрофии альвеолярного отростка. Несъёмный временный протез фиксируют в течение 1–7 дней. All-on-6 использует шесть имплантов и подходит при более сильной атрофии или повышенной нагрузке. Остеоинтеграция на нижней челюсти занимает 2–4 месяца, на более пористой верхней 4–6 месяцев, после чего временный протез меняют на постоянный.

Разница с базальным методом принципиальная. Импланты двухкомпонентные, абатменты подбираются и меняются, нагрузку распределяет жёсткий каркас, а гарантии производителей Nobel Biocare, Straumann, Osstem действуют полноценно. Эффект заметен сразу: человек уходит из клиники с зубами уже на следующий день после установки или через несколько дней.

Для многих наших пациентов именно этот протокол стал ответом на вопрос «можно ли быстро и надёжно одновременно». Мы проводим All-on-4 и All-on-6 в «Эстетике» и подберём протокол под Вашу кость.

Скуловая имплантация подходит, когда верхняя челюсть атрофирована настолько, что ни синус-лифтинг, ни костная пластика не дают достаточного объёма. Длинные импланты проходят сквозь челюсть и опираются на скуловую кость, которая не атрофируется. Протез фиксируют за 1–3 дня. Это сложная операция челюстно-лицевого уровня, которую выполняют в специализированных центрах. В «Эстетике» мы её не проводим, но при показаниях честно скажем об этом и направим к профильному хирургу.

Trefoil, или All-on-3, разработан компанией Nobel Biocare для нижней челюсти: три импланта во фронтальной области соединяются готовой титановой балкой, и постоянный протез фиксируют в первые дни. Метод хорош для узкого круга случаев и только для нижней челюсти. В нашей клинике на полной адентии мы работаем по протоколам All-on-4 и All-on-6, которые дают больше запаса прочности.

Отдельно упомянем внутрислизистую, или интрамукозную, имплантацию. Мини-импланты ставят в десну и слизистую для лучшей фиксации съёмного протеза. Это компромисс для тех, кому операция противопоказана.

Двухэтапный протокол применяется с 80-х годов и по-прежнему остаётся эталоном. На первом этапе хирург вживляет имплант в кость и ушивает десну. Следует пауза от 3 до 6 месяцев на остеоинтеграцию. На втором этапе ставят формирователь десны, а через 2–3 недели снимают оттиск или делают цифровой скан и фиксируют постоянную коронку.

Если кости не хватает, её наращивают: проводят костную пластику или синус-лифтинг. Тогда общий срок растягивается до года. Это долго, и мы не будем делать вид, что нет. Зато результат предсказуем: имплант можно поставить под один зуб, коронка выглядит естественно, десна формируется правильно, а при необходимости любой элемент конструкции можно заменить, не трогая сам имплант.

Минусы у классики тоже есть: срок, необходимость остеопластики у многих пациентов, более медленное заживление при диабете и у людей старшего возраста. Мы честно обсуждаем их на консультации.

И всё же эффективность классики за десятилетия наблюдений доказана лучше, чем у любой другой методики имплантации.

Мы восстановим зубы и там, где раньше пациенту отказывали из-за недостатка кости.

Имплантаты различаются по назначению (внутрикостные и внекостные), по месту фиксации (корневидные, базальные, скуловые) и по конструкции (односоставные, включая мини-импланты, и двухсоставные со съёмным абатментом). Для пациента не менее важны класс и производитель.

Nobel Biocare выпускает импланты из чистого титана с поверхностью TiUnite и занимает значительную долю мирового рынка. Straumann работает более 40 лет и выпускает сотни видов имплантатов, многие из них рассчитаны на немедленную нагрузку. Корейская MegaGen со своей серией AnyRidge и поверхностью Xpeed показывает приживаемость на уровне европейских лидеров при более умеренной стоимости. Astra Tech хорошо ведёт себя в одноэтапном и двухэтапном протоколах. Израильский Hi-Tec сделан из титана Grade 4 с пескоструйной обработкой и кислотным травлением.

Систему мы подбираем по плотности Вашей кости, ширине альвеолярного гребня и задачам протезирования, а не по моде.

Разница в цене между базальной и классической имплантацией на практике меньше, чем ожидают пациенты. Зато при раннем отторжении базальной системы человек, по сути, оплачивает временную конструкцию по стоимости постоянной. Потом добавляется ещё и восстановление кости.

Мы не называем цифры в статье, потому что каждый план индивидуален. Итоговая стоимость имплантации складывается из диагностики (осмотр, ОПТГ, КТ, цифровое планирование), подготовки полости рта, самого импланта выбранного класса, абатмента, временного и постоянного протеза. Если нужны синус-лифтинг или костная пластика, они добавляются отдельным этапом.

На консультации мы показываем все этапы заранее и расписываем, что входит в каждый. Это помогает спокойно принять решение и не ждать сюрпризов посередине пути.

Качество гигиены полости рта напрямую влияет на то, сколько прослужит конструкция. Имплант не болеет кариесом, но ткани вокруг него уязвимы. Периимплантит развивается тихо, почти без боли, поэтому гигиена имплантов требует дисциплины. Нужны мягкая щётка, ершики, суперфлосс, ирригатор для зоны под мостом.

Раз в полгода мы приглашаем пациентов на профессиональную гигиену и контрольный осмотр, а через год делаем рентген-контроль уровня кости. Такой ритм позволяет заметить проблему раньше, чем она станет угрозой для конструкции. Курение после имплантации, пожалуйста, постарайтесь бросить или хотя бы сократить: для имплантов это главный враг.

Каждое лечение начинается с консультации. Врач осматривает полость рта, выслушивает Ваши ожидания, изучает ОПТГ и направляет на КТ. По снимкам мы оцениваем объём и плотность кости, строим цифровой план и показываем Вам, где будут стоять импланты и сколько времени займёт путь.

Если кость позволяет, предлагаем одномоментную имплантацию или протокол с немедленной нагрузкой. При полной потере зубов на челюсти проводим All-on-4 или All-on-6. Если объёма не хватает, выполняем синус-лифтинг и костную пластику. Протезы делаем по цифровому скану с внутриротового сканера Primescan: временные, а затем постоянные металлокерамические, циркониевые или цельнокерамические конструкции.

Многие пациенты приходили к нам после отказа в других клиниках или после неудачной базальной имплантации. Мы помогли им, поможем и Вам: подберём протокол, который даст несъёмные зубы в разумный срок и прослужит долгие годы.

Можно ли сразу поставить постоянный протез на базальные импланты?

Протез фиксируют через несколько дней, в этом суть метода. Но обычно это металлопластмассовая конструкция, по сути временная. На корневидных имплантах немедленная нагрузка тоже возможна, а постоянный протез ставят после остеоинтеграции.

Будет ли больно после базальной имплантации и сколько?

Будет. Операция затрагивает глубокие слои кости, и болезненность держится до двух недель, постепенно стихая к 14-му дню. Многое зависит от количества имплантов и Вашего болевого порога.

Что надёжнее: базальная или эндооссальная имплантация?

По частоте отторжения классические корневидные системы показывают лучшие результаты. Но метод выбирает врач по снимкам КТ, а не пациент по рекламе.

Проводят ли базальную имплантацию в «Эстетике»?

Нет. Мы работаем с корневидными имплантами по классическим, одномоментным протоколам и по схемам All-on-4 и All-on-6. При сильной атрофии проводим костную пластику и синус-лифтинг.

Можно ли обойтись без костной пластики при атрофии?

Часто можно. Наклонные импланты в протоколе All-on-4 обходят зоны атрофии. Решение принимаем по КТ.

Что делать, если базальный имплант шатается?

Не откладывать визит. Чем раньше удалить подвижный имплант, тем больше кости удастся сохранить для повторной имплантации.

Есть ли возрастные ограничения?

Верхней границы возраста нет. Значение имеют общее здоровье, компенсация хронических болезней и объём кости.

1. Brånemark P.-I., Hansson B.O., Adell R. et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period // Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 1977; 16: 1–132.
2. Ihde S. Principles of BOI: Clinical, Scientific, and Practical Guidelines to 4-D Dental Implantology. Springer, 2005.
3. Maló P., Rangert B., Nobre M. "All-on-Four" immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study // Clin Implant Dent Relat Res. 2003; 5 Suppl 1: 2–9.
4. Кулаков А. А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
5. Робустова Т. Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). М.: Медицина, 2003.