Болит зуб при пульпите — уберём боль в первый визит и сохраним зуб в Таганроге

Внутри каждого зуба есть небольшая полость, пульповая камера, которая переходит в тонкие корневые каналы. Её заполняет пульпа: мягкая соединительная ткань, пронизанная кровеносными сосудами и нервами. В быту её называют зубным нервом. Пульпа питает дентин изнутри и чувствует всё, что с ним происходит.

Пульпит, это воспаление пульпы. Код по МКБ-10: K04.0. Чаще всего он становится осложнением глубокого кариеса. Бактерии разрушают эмаль, затем дентин, и когда до пульпы остаётся тонкая стенка, их токсины проникают внутрь. Реже пульпит развивается после травмы, когда зуб треснул или откололся, после сильного перегрева тканей при обработке или из-за инфекции, которая пришла через верхушку корня из воспалённой десны.

Почему же боль такая сильная? Представьте палец, зажатый в дверях. Он отекает, пульсирует, болит, но кожа растягивается и даёт отёку место. У пульпы такой возможности нет. Она заперта в твёрдых стенках зуба, как в каменном ящике. Воспалённая ткань набухает, давит сама на себя и на нервные окончания, а выйти отёку некуда. Отсюда распирающая, дёргающая боль, которую трудно сравнить с чем-то ещё.

Пульпит сам не проходит. Воспалённая пульпа или восстанавливается после лечения у стоматолога, или погибает.

Боль при пульпите узнаётся по нескольким особенностям.

Она самопроизвольная. Приступ начинается сам по себе, без холодного, сладкого или жевания. Боль приступообразная: волна длится от нескольких минут до часа, затем стихает, затем приходит снова. Промежутки между приступами со временем сокращаются.

Ночная боль особенно характерна. В положении лёжа к голове приливает больше крови, сосуды пульпы расширяются, отёк растёт, и приступы становятся чаще и сильнее. Многие пациенты рассказывают, что спят сидя или вообще не спят.

Реакция на горячее и холодное затягивается. При кариесе боль от холодного уходит сразу, как только раздражитель убран. При пульпите она держится ещё минуты после того, как Вы допили чай или проглотили мороженое.

Боль отдаёт. Иррадиация, так врачи называют распространение боли по ветвям тройничного нерва. Моляр нижней челюсти отдаёт в ухо, в шею, в соседние зубы. Верхние жевательные дают боль в висок, в глаз, в скулу. Бывает, что человек не может точно показать, какой зуб болит, и уверенно показывает на здоровый.

Когда воспаление становится гнойным, боль меняется. Холод начинает облегчать её, а тепло усиливать. Люди ходят с бутылкой холодной воды и набирают её в рот каждые несколько минут. Это важный признак: холод облегчает боль тогда, когда в пульпе уже скопился гной и ткань начинает погибать. К местным симптомам могут присоединяться общие: температура, слабость, недомогание.

Если Вы узнали свои ощущения в этом описании, пожалуйста, не ждите. Мы уберём боль в первый же визит.

Классификаций пульпита много. Для пациента полезнее всего одна, та, которая определяет, можно ли сохранить нерв.

Обратимый пульпит. Воспаление только началось, пульпа раздражена, но жива и способна восстановиться. Эмаль и дентин реагируют на холодное и сладкое короткой резкой болью, которая уходит через несколько секунд. Самопроизвольной и ночной боли нет. Если в этот момент качественно вылечить кариес, закрыть дно полости лечебной прокладкой и поставить пломбу, пульпа успокоится и продолжит жить.

Необратимый пульпит. Воспаление зашло далеко, пульпа не сможет восстановиться сама. Появляются самопроизвольные и ночные приступы, долгая реакция на температуру, иррадиация. Нерв обычно приходится удалять из коронки и корневых каналов.

Острый пульпит развивается быстро и болит сильно, это описанные выше приступы. Хронический пульпит течёт годами и напоминает о себе нечасто: ноющей болью при жевании, реакцией на горячее, неприятным запахом из полости. Иногда в большой кариозной полости разрастается пульпа, и её видно как красный мягкий бугорок.

Бывает, что острый пульпит «проходит» сам. Человек пьёт обезболивающие несколько дней, приступы стихают, и кажется, что всё обошлось. На самом деле пульпа погибает. Начинается некроз пульпы, иногда с гнилостным запахом из зуба, и через несколько недель или месяцев инфекция выходит за верхушку корня.

Точно разделить обратимый и необратимый пульпит не всегда просто даже врачу. В 2017 году группа эндодонтистов во главе с W. Wolters в International Endodontic Journal предложила более подробную классификацию, по которой часть случаев, считавшихся необратимыми, можно лечить с сохранением корневой пульпы. Эндодонтисты до сих пор спорят, где проходит граница, и единого ответа нет. Мы в каждом конкретном случае взвешиваем шансы и стараемся сохранить как можно больше живых тканей.

Терпеть пульпит опасно, и боль здесь меньшая из бед.

Когда пульпа погибает, инфекция по каналам спускается к верхушке корня и выходит в кость. Развивается периодонтит: зуб болит при накусывании, ощущается выросшим, десна над ним отекает. Эту боль уже не снимает ни одна таблетка. Периодонтит может дать абсцесс, флегмону лица и шеи, остеомиелит челюсти. Эти состояния опасны для жизни и требуют экстренной помощи хирурга.

Хронический периодонтит может годами не беспокоить, но у верхушки корня тем временем растёт гранулёма или киста. Единица, которая могла бы вылечиться за один-два визита, потом требует сложного лечения, а иногда удаления.

Пульпит похож на протекающую крышу. Пока течёт одна капля в углу, её можно залатать за день. Если подставить тазик и ждать, через год сгниют стропила, и менять придётся всю кровлю.

Даже если время упущено и осложнение уже случилось, приходите. Мы сделаем всё, чтобы спасти его, и в большинстве случаев это удаётся.

Когда болит зуб при пульпите поздно вечером или в выходной, надо продержаться до приёма. Вот что можно сделать.

Сначала почистите зубы и тщательно прополощите рот, удалите остатки пищи из кариозной полости. Кусочки еды раздражают воспалённую пульпу и поддерживают боль. Для полоскания подходят аптечные антисептики: Мирамистин или 0,05% Хлоргексидин, а также настойка календулы (2 чайные ложки на стакан тёплой воды).

Если есть отёк, можно приложить к щеке холод, завёрнутый в ткань, на 15–20 минут, затем сделать перерыв. Долго держать холод нельзя, переохлаждение само по себе опасно.

Примите обезболивающее. Ниже сравнение препаратов, которые продаются в аптеке и помогают при зубной боли.

Некоторым помогают Зубные капли: несколько капель на ватный шарик, который закладывают в полость зуба. В их состав входят камфора и масла, поэтому использовать их нужно осторожно и недолго.

Боль и бессонница выматывают, и нервное напряжение само усиливает ощущения. Поэтому врачи иногда советуют одновременно с обезболивающим принять мягкое успокоительное: экстракт валерианы, Ново-Пассит или 25–30 капель Корвалола. Затем стоит полежать на высокой подушке полчаса.

Если приступы при пульпите не снимаются ни одним обезболивающим или боль вернулась через час после таблетки, это повод ехать к стоматологу в тот же день.

Первые дни болевой синдром ещё поддаётся лекарствам. Одной таблетки хватает на шесть-восемь часов, человек успевает выспаться и решает, что сможет подождать до удобного дня. Потом интенсивность приступов растёт, промежутки между ними сокращаются, и та же доза снимает боль уже на час.

Объяснение простое. Обезболивающие из группы НПВС уменьшают выработку веществ, которые поддерживают воспаление и отёк. Пока процесс серозный, этого хватает. Когда воспаление становится гнойным, отёка и давления в замкнутой полости становится так много, что лекарство уже не справляется. Его свойства не изменились, изменилась патология. Многие в этот момент увеличивают дозу, пьют две разные таблетки одновременно, добавляют третью. Так легко заработать кровотечение из желудка или приступ гастрита, а облегчения всё равно не будет. Превышать дозу, указанную в инструкции, нельзя ни при каких обстоятельствах.

Сильнее таблетки нет.

Единственный способ устранения такой боли, это снятие давления внутри. Врач вскрывает полость, и отёку появляется выход. Облегчение наступает почти сразу, иногда ещё в кресле.

Поэтому, если лекарства перестали работать, не ищите более сильное средство. Ищите помощь стоматолога. В «Эстетике» мы проведём эту процедуру в день обращения, и первая спокойная ночь случится уже сегодня.

Если аптечных лекарств под рукой нет, можно облегчить состояние средствами традиционной медицины.

Для полоскания подходят настои ромашки аптечной и календулы лекарственной: столовая ложка сырья на стакан кипятка, настоять 20–30 минут, остудить до комнатной температуры. Полощут рот каждые 2–3 часа. Настой не лечит пульпит, но очищает полость и немного уменьшает раздражение.

Старые народные рецепты советуют положить за щеку кусочек сала, пропитанного солью, подержать у десны щепотку заварки или прожёванный лист подорожника. Эти средства дают разве что лёгкое отвлечение. Эффект их невелик, и рассчитывать на них не стоит.

Категорически нельзя проводить согревающие процедуры. Тёплый компресс, грелка, мешочек с горячей солью, горячие полоскания расширяют сосуды, усиливают отёк и боль, а при гнойном пульпите помогают инфекции распространиться в кость и мягкие ткани лица.

Нельзя закладывать в зуб таблетку аспирина или анальгина: кислота сожжёт слизистую и дентин. Нельзя капать в полость чистый спирт, водку или концентрированные эфирные масла.

И самое главное: снятая боль ещё не вылеченный зуб. Если приступы стихли на несколько дней, это не всегда хороший знак.

Первое, что делает врач, это обезболивает. Современная анестезия на основе артикаина полностью выключает чувствительность зуба. Острая боль, которая мучила пациента всю ночь, уходит через несколько минут после укола. Для многих это первое облегчение за несколько суток.

Бывает, что при сильном воспалении обезболить зуб сложнее. Эндодонтисты называют такое состояние «горячий зуб». Воспалённые ткани становятся кислыми, и анестетик в них хуже работает. Для таких случаев есть дополнительные приёмы: внутрисвязочная анестезия, дополнительная доза, премедикация противовоспалительным. Мы не начинаем лечение, пока не убедимся, что Вы ничего не чувствуете.

Дальше врач изолирует рабочее поле коффердамом, тонким латексным платком. Он защищает рабочее поле от слюны и бактерий и не даёт растворам попасть в рот. Затем бором удаляет все поражённые кариесом ткани и вскрывает полость зуба.

Что делают дальше, зависит от формы пульпита.

Если пульпа воспалена только в коронковой части, а корневая здорова, возможна пульпотомия, её ещё называют витальной ампутацией. Врач удаляет воспалённую пульпу из коронки, останавливает кровотечение и закрывает устья каналов биокерамическим материалом, например Biodentine или MTA. Живая корневая пульпа продолжает питать ткани, и единица остаётся «живой». Это хороший вариант для молодых пациентов и для зубов с незавершённым формированием корней.

Если воспаление охватило всю пульпу, проводят экстирпацию, то есть полное удаление пульпы из коронки и каналов. Каналы проходят тонкими инструментами, расширяют, промывают антисептиками, высушивают и плотно пломбируют. Затем коронку восстанавливают пломбой, вкладкой или коронкой.

Лечение в одно посещение возможно, когда воспаление не гнойное, каналы хорошо проходимы и врач уверен в результате. Если воспаление выражено, в каналы на несколько дней закладывают лечебную пасту и ставят временную пломбу. Орехи и твёрдую пищу такая пломба не выдержит, поэтому на этой стороне лучше не жевать. На втором визите, если беспокойства нет, каналы пломбируют окончательно.

Прежде чем лечить, врач должен убедиться, что источник именно здесь и речь именно о пульпите. Мы уже говорили, что боль при пульпите отдаёт, и пациент легко может показать не туда.

Врач расспрашивает о характере боли, осматривает зубы, зондирует кариозные полости. Термопроба помогает найти виновника: ватный шарик с хладагентом по очереди прикладывают к подозрительным зубам, и тот, который отвечает долгой болью, указывает на воспаление. Иногда используют и горячую пробу, особенно когда холод облегчает боль.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) показывает состояние пульпы: здоровая пульпа реагирует на слабый ток в 2–6 мкА, воспалённая на меньший или больший в зависимости от стадии, погибшая не реагирует совсем.

Прицельный снимок показывает, насколько глубоко кариес, сколько у зуба корней и каналов, какой они формы, нет ли уже изменений у верхушки. При сложной анатомии или подозрении на пропущенные каналы направим на КТ.

Корневые каналы очень тонкие, в некоторых местах тоньше волоса. Их бывает два, три, четыре и даже пять в одном зубе. Они изгибаются, ветвятся, сливаются и расходятся. Невооружённым глазом врач видит только вход в канал, остальное приходится делать на ощупь.

Операционный микроскоп увеличивает рабочее поле в 10–25 раз и освещает его изнутри. Врач видит дополнительные каналы, которые при обычном лечении пропускают, трещины, остатки пульпы, кальцинаты. Каналы удаётся пройти полностью, очистить и запломбировать без пустот.

Разница в качестве похожа на разницу между уборкой комнаты при свете свечи и при дневном свете. В первом случае пыль всё равно останется в углах. Остатки инфицированной пульпы в пропущенном канале через год-два становятся причиной периодонтита и повторного лечения.

Поэтому лечение пульпита в «Эстетике» проводится под микроскопом. Мы стараемся сделать работу так, чтобы к этому зубу больше не возвращаться.

Пациенты часто спрашивают, может ли болеть зуб после удаления нерва. Может, и это нормально в определённых пределах.

Во время лечения инструменты проходят через весь канал до самой верхушки корня, а за ней находятся живые ткани периодонта. Они раздражаются, слегка отекают, и несколько дней ощущается дискомфорт при накусывании. Это как ссадина после удачной операции: рана чистая, но пару дней болит.

Нормальная боль после лечения ноющая, умеренная, усиливается при надавливании и ослабевает с каждым днём. Обычно она проходит за 2–3 дня, самое большее за 5–7. После повторного лечения каналов, которое травматичнее первичного, дискомфорт может держаться дольше, но тоже постепенно уменьшается.

Если боль нарастает, становится острой, пульсирующей, сопровождается отёком, речь уже об осложнении.

Когда боль после лечения выходит за рамки нормы, причину ищут на снимке. Вот что чаще всего приводит к таким ситуациям.

Аллергия на материал. Бывает редко. Отёк нарастает быстро, а на снимке всё выглядит правильно. Материал удаляют и заменяют другим, назначают противоаллергические препараты.

Неполное удаление инфицированных тканей. Если в полости или каналах остались кусочки поражённого дентина или пульпы, воспаление продолжается. Появляется нарастающая приступообразная боль, которая усиливается при жевании.

Перфорация стенки корня. Прокол стенки канала во время обработки открывает путь инфекции. Боль появляется не сразу, нарастает медленно и становится сильной.

Отлом инструмента. Тонкий эндодонтический файл может сломаться в изогнутом канале. Появляется боль при надавливании, дискомфорт появляется сразу и постепенно усиливается.

Недостаточное пломбирование канала. В пустотах размножаются бактерии, появляются болевые приступы.

Выведение пломбировочного материала за верхушку корня. Материал давит на ткани, и появляется тупая боль, которая усиливается при любом движении челюсти.

Каждая из этих ситуаций исправима. Мы понимаем, как обидно, когда зуб заболел после лечения, на которое пациент потратил силы и время. Если так случилось у Вас, приходите: разберёмся и исправим.

Есть признаки, при которых ждать не стоит:

• боль не уменьшается, а нарастает;
• заметная боль держится больше 5–7 дней;
• начали болеть соседние зубы, и непонятно, откуда идёт боль;
• отекла десна или щека, появились гнойные выделения, неприятный запах изо рта;
• поднялась температура, появилась слабость.

Врач сначала сделает снимок, потому что на рентгене видны почти все дефекты пломбирования. Затем, в зависимости от причины, распломбирует канал и заново обработает его, закроет перфорацию биокерамическим материалом, извлечёт отломок инструмента под микроскопом, удалит избыток материала. После любого повторного лечения обязательно делают контрольный снимок.

Если боль после лечения укладывается в норму, облегчить её можно дома.

Нестероидные противовоспалительные средства снимают и боль, и отёк тканей у верхушки корня. Кеторолак по 10 мг до трёх раз в сутки подходит при выраженной боли, коротким курсом. Диклофенак в ректальных свечах 100 мг начинает действовать через 15–20 минут и мягче действует на желудок, чем таблетки. Нимесулид по 100 мг дважды в сутки подходит людям с чувствительным желудком. Гель Холисал наносят на десну над зубом, он снимает небольшой дискомфорт.

Из домашних средств можно делать ротовые ванночки с отваром коры дуба: столовую ложку коры кипятят 15 минут в стакане воды, остужают до тёплого состояния. Сразу после пломбирования активно полоскать рот не нужно, отвар просто держат во рту 15–20 минут несколько раз в день.

Иногда советуют приложить ватку с каплей гвоздичного масла. Эвгенол, который в нём содержится, действительно обезболивает, но на слизистой может оставить ожог. Если хотите попробовать, наносите только на эмаль и совсем немного.

Греть щёку после лечения так же нельзя, как и до него.

Пульпит молочного зуба у ребёнка часто протекает почти без боли. Родители замечают его поздно, когда появляется отёк десны или свищ. Молочные зубы мы лечим с сохранением корневой пульпы, если это возможно, методом пульпотомии: так молочная единица доживает до смены на постоянный и держит место для него. Мы подбираем подход, чтобы ребёнок не испугался и не начал бояться стоматолога на всю жизнь.

Пульпит у беременной женщины нужно лечить на любом сроке, откладывать нельзя. Для анестезии используют артикаин, а лечение планируют с учётом триместра. Острую боль снимаем сразу, окончательное пломбирование при необходимости переносим на второй триместр.

Пульпит почти всегда вырастает из кариеса, который вовремя не вылечили. Поэтому лучшая профилактика очень проста.

Раз в полгода проходите осмотр у стоматолога. Кариес на ранней стадии лечится маленькой пломбой без укола, и до пульпита дело не доходит. Раз или два в год делайте профессиональную гигиену: удаление камня и налёта надолго снижает риск кариеса. Чистите зубы дважды в день пастой, которую посоветовал врач, пользуйтесь зубной нитью и ирригатором. После еды полощите рот.

Не откладывайте лечение, если эмаль начала реагировать на холодное или сладкое. Короткая боль от сладкого, это последнее предупреждение перед пульпитом.

Следите за питанием, ешьте продукты с кальцием, ограничьте сладкие перекусы и напитки.

Мы знаем, что к нам с пульпитом приходят измученными: после бессонной ночи, после пачки таблеток, иногда с опухшей щекой. Поэтому при острой боли стараемся принять в тот же день. Первое, что мы делаем, это обезболиваем, и уже через несколько минут Вы сможете спокойно выдохнуть.

Затем проводим диагностику: осмотр, термопробу, ЭОД, прицельный снимок. Определяем форму пульпита и решаем, можно ли сохранить часть живой пульпы. Если это возможно, проводим пульпотомию с биокерамикой. Если нет, лечим каналы под операционным микроскопом, в изоляции коффердамом, с контрольным снимком после пломбирования.

После лечения каналов восстанавливаем коронковую часть эстетичной пломбой, вкладкой или коронкой. Коронки изготавливает лаборатория по цифровому скану Primescan, поэтому они точно садятся на зуб. Через полгода приглашаем на контрольный снимок, чтобы убедиться, что ткани у корня зажили.

Если депульпирование уже проводили в другом месте и боль осталась, мы тщательно разберёмся в причине и перелечим каналы под микроскопом. Большинство таких зубов мы спасаем.

Пожалуйста, не терпите боль и не ждите, пока она пройдёт сама. Мы вылечим пульпит и сохраним Ваш зуб, приходите!

Сколько может болеть зуб при пульпите?

Пока его не вылечат. Приступы могут стихать на время, но это не выздоровление: чаще всего пульпа погибает, а инфекция уходит в кость. Самостоятельно пульпит не проходит.

Почему пульпит сильнее болит ночью?

Лёжа к голове приливает больше крови, отёк пульпы растёт и сильнее давит на нервные окончания. Поэтому приступы ночью чаще и сильнее.

Можно ли самому распознать пульпит?

Заподозрить можно по самопроизвольной приступообразной боли, которая усиливается ночью, отдаёт в ухо или висок и долго не проходит после холодного или горячего. Точный диагноз ставит стоматолог.

Сколько болит зуб после лечения пульпита?

Обычно 2–3 дня, максимум 5–7, с постепенным ослаблением. Если боль нарастает или держится дольше, нужен снимок.

Почему болит зуб при надавливании, если нерв удалили?

Раздражены ткани у верхушки корня. Если боль не проходит больше недели, причиной может быть недопломбированный канал, отломок инструмента или выведенный за корень материал.

Можно ли вылечить пульпит без удаления нерва?

При обратимом пульпите можно, при начальном необратимом иногда удаётся сохранить корневую пульпу методом пульпотомии с биокерамикой. Решение принимается после диагностики.

Лечат ли пульпит в одно посещение?

Да, если воспаление не гнойное и каналы хорошо проходимы. В сложных случаях лечение проводят в два визита с лечебной пастой в каналах.

1. Иванов В. С., Овруцкий Г. Д., Гемонов В. В. Практическая эндодонтия. М.: Медицина, 1984. 224 с.
2. Петрикас А. Ж. Пульпэктомия. Тверь, 2006. 300 с.
3. Рувинская Г. Р., Фазылова Ю. В. Современные принципы консервативного лечения пульпита // Современные проблемы науки и образования. 2012.
4. Ingle J. I., Bakland L. K. Endodontics. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.
5. Tronstad L. Clinical Endodontics. Stuttgart: Thieme, 1992.
6. Wolters W. J., Duncan H. F., Tomson P. L. et al. Minimally invasive endodontics: a new diagnostic system for assessing pulpitis and subsequent treatment needs // Int Endod J. 2017; 50 (9): 825–829.
7. МКБ-10: K04.0 Пульпит, K04.1 Некроз пульпы, K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения.