Имплантация зубов верхней челюсти — вернём красивую улыбку и уверенное жевание в Таганроге

Верхняя челюсть устроена совсем иначе, чем нижняя. Это парная кость, сросшаяся с черепом и потому неподвижная. Основную жевательную работу выполняет нижняя челюсть, которая двигается в височно-нижнечелюстном суставе, а верхняя служит ей наковальней. Нагрузка здесь другая, и кость за миллионы лет эволюции стала легче.

Внутри верхней челюсти находится воздухоносная полость: верхнечелюстная, или гайморова, пазуха. Она открывается в носовую полость и занимает значительную часть тела кости над жевательными зубами. Над передними зубами проходит дно носовой полости, в центре нёба лежит резцовый канал с сосудами и нервами. Кость имеет четыре поверхности и четыре отростка: альвеолярный, нёбный, скуловой и лобный. Кровоснабжение идёт от веточек верхнечелюстной артерии, чувствительность обеспечивает вторая ветвь тройничного нерва.

Хирургу-имплантологу приходится учитывать всё это строение при каждом сантиметре работы.

Главное отличие для имплантации в плотности. Ортопеды и хирурги пользуются классификацией К. Миша (Misch), который разделил кость на четыре типа от D1 до D4. Нижняя челюсть спереди нередко относится к D1 и D2: плотная, как сухое дерево. Верхняя в боковых отделах часто соответствует D3 и D4: губчатая кость с тонким кортикальным слоем, похожая на пемзу или пористый хлеб. Имплант в ней держится хуже на старте, а приживление занимает больше времени.

Многие годами живут с пустым местом в зубном ряду, особенно если оно далеко сбоку и не видно при улыбке. Кажется, что ничего страшного не происходит. На деле в челюсти запускается цепочка изменений, которую потом дорого останавливать. Атрофия кости начинается уже в первые месяцы после удаления: без корня кость не получает нагрузки и постепенно рассасывается, лунка становится ниже и уже. Соседние зубы наклоняются в сторону дефекта, зуб-антагонист с нижней челюсти выдвигается навстречу, прикус меняется, между зубами появляются щели, куда забивается еда. Жевание переходит на другую сторону, та перегружается и изнашивается быстрее. На верхней челюсти к этому добавляется опускание дна пазухи, и через пять–семь лет там, где можно было поставить имплант за один визит, уже требуется дополнительная операция по наращиванию. В нашей практике это самая частая причина, по которой лечение становится длиннее и сложнее, чем могло бы быть. Отсутствие даже одного зуба в верхнем зубном ряду является поводом хотя бы прийти на консультацию и узнать, какие варианты есть сейчас, пока кость в хорошем состоянии.

Время работает против кости.

Хорошая новость в том, что предупреждение этих изменений гораздо проще, чем их исправление. Имплант, поставленный вовремя, передаёт жевательную нагрузку в кость, как естественные корни, укрепляет её и сохраняет объём на всю оставшуюся жизнь. Мы поможем выбрать момент и способ так, чтобы сохранить максимум Вашей собственной кости.

Представьте, что Вы вкручиваете шуруп в плотную доску и в пенопласт. В доске он стоит намертво сразу, в пенопласте проворачивается. Примерно так же отличается первичная стабильность импланта в нижней и верхней челюсти. Чтобы добиться надёжной посадки в губчатой кости, хирург меняет протокол: сверлит меньшим диаметром, использует конические импланты с агрессивной резьбой, уплотняет кость остеотомами.

Вторая сложность связана с высотой кости. После удаления жевательных зубов сверху кость убывает с двух сторон: снизу её «съедает» атрофия гребня, сверху пазуха опускается и занимает освободившееся место. Через несколько лет между полостью рта и дном пазухи может остаться всего три–четыре миллиметра. Поставить туда имплант стандартной длины без наращивания нельзя: он проникнет в пазуху.

Третья особенность в эстетике. Передние верхние зубы видны при любой улыбке, и малейшая ошибка в положении импланта, цвете коронки или форме десны сразу бросается в глаза.

Поэтому перед операцией обязательно проводится компьютерная томография. Без неё планировать имплантацию на верхней челюсти мы не беремся. По снимкам видно высоту и ширину кости, её плотность, положение дна пазухи и носовой полости, наличие воспаления в пазухе. Если Вы боитесь, что Вам «откажут из-за кости», пожалуйста, не спешите с выводами: современная имплантология научилась справляться с такими ситуациями, и мы подберём решение даже при выраженной атрофии.

Фронтальная зона верхней челюсти самая ответственная. Здесь нужно восстановить не только функцию, но и внешний вид так, чтобы никто не догадался, что зуб искусственный. Это эстетическая зона в самом прямом смысле.

Имплант должен стоять под точным углом. Отклонение на несколько градусов приводит к тому, что коронка «выпирает» вперёд или край десны уходит вверх. Для передних зубов берут импланты небольшого диаметра и достаточной длины, чтобы они опирались на плотный слой кости у дна носовой полости и не требовали наращивания.

Особое внимание уделяют десне. У людей с тонким биотипом десны сквозь неё может просвечивать металл, и край десны над коронкой выглядит серым. В таких случаях выбирают абатмент из диоксида циркония белого цвета, а иногда и сам имплант из циркония. Десну формируют заранее: сразу после установки ставят временную коронку или формирователь, и мягкие ткани повторяют форму будущего зуба. Без такой поддержки десна со временем опускается и истончается.

Если передний зуб удаляют из-за травмы или трещины корня, часто возможна одномоментная имплантация: имплант ставят прямо в лунку в тот же день, а сверху фиксируют временную коронку. Человек уходит из кабинета с зубом. Подробнее о нюансах фронтальной зоны мы рассказываем в статье об имплантации передних зубов.

Премоляры и моляры верхней челюсти принимают на себя основную жевательную нагрузку. Здесь импланты нужны большего диаметра, и именно здесь чаще всего не хватает высоты кости из-за близости гайморовой пазухи.

В таких случаях перед имплантацией или одновременно с ней проводят синус-лифтинг: хирург приподнимает дно пазухи вместе со слизистой оболочкой и заполняет пространство костным материалом. Когда высоты хватает хотя бы на пять–семь миллиметров, имплант ставят сразу. Когда кости меньше, сначала наращивают, а через несколько месяцев устанавливают имплант.

На жевательных зубах чаще выбирают двухэтапную методику. Сначала вживляют искусственный корень и закрывают десной, затем, после полной остеоинтеграции через четыре–шесть месяцев, устанавливают абатмент и постоянную коронку. Временную коронку на жевательные зубы обычно не ставят: ранняя жевательная нагрузка на имплант в губчатой кости замедляет и нарушает процесс приживления.

Звучит долго. Но это цена надёжности, и мы честно говорим о сроках заранее.

Слово пугает многих, хотя сама процедура хорошо отработана. Гайморова пазуха изнутри выстлана тонкой слизистой оболочкой, её называют мембраной Шнайдера. Задача хирурга приподнять эту мембрану, не порвав её, и подложить под неё костный материал. Представьте, что Вы аккуратно отслаиваете плёнку с обратной стороны наклейки, не повредив её, и подкладываете под неё слой ваты.

Закрытый синус-лифтинг выполняют через то же отверстие, куда затем ставят имплант. Остеотомами хирург мягко проталкивает дно пазухи вверх на два–четыре миллиметра, добавляет костный материал и сразу устанавливает имплант. Методику описал Р. Саммерс (Summers) в 1994 году, и с тех пор она стала стандартом для небольшого дефицита кости. Разреза минимум, восстановление быстрое.

Открытый синус-лифтинг нужен, когда кости почти не осталось. Хирург делает небольшое окошко в боковой стенке челюсти, приподнимает мембрану на большую высоту и заполняет пространство костным материалом. Имплант ставят одновременно или через шесть–девять месяцев, в зависимости от того, какой первичной стабильности можно добиться.

Противопоказание к синус-лифтингу одно важное: хронический гайморит в стадии обострения, полипы, кисты пазухи. Такие проблемы сначала лечит ЛОР-врач. В «Эстетике» проводят и закрытый, и открытый синус-лифтинг, а также другие виды костной пластики. Мы сделаем операцию бережно и восстановим объём кости там, где раньше говорили «имплантация невозможна».

Иногда наращивание не выход: пациенту не подходит долгий срок лечения, или атрофия настолько сильна, что даже синус-лифтинг не даст нужного объёма. Тогда используют анатомию в свою пользу.

Наклонные импланты ставят под углом вдоль передней стенки пазухи. Так имплант обходит её, опирается на плотную кость и получает большую длину без наращивания. Этот принцип лежит в основе методик All-on-4 и All-on-6.

Скуловые импланты длиной до пяти сантиметров проходят через тело челюсти и закрепляются в скуловой кости, самой плотной в этой области. Это операция для крайних случаев атрофии, её выполняют в специализированных центрах. В «Эстетике» скуловые импланты не заявлены, и при таких ситуациях мы честно подскажем, где их делают, либо предложим костную пластику.

Когда на верхней челюсти не осталось ни одного зуба, ставить имплант в каждую ячейку почти никогда не нужно. Это долго, дорого и требует идеальной кости, которой у человека, давно носящего съёмный протез, обычно нет.

Современный подход строится на меньшем числе опор. По методике All-on-4 в верхнечелюстную кость устанавливают четыре импланта: два спереди вертикально и два по бокам под углом. По методике All-on-6 опор шесть, что даёт больше запаса прочности при слабой кости или сильном жевании. Благодаря наклону боковых имплантов синус-лифтинг чаще всего не требуется.

Сразу после операции, в течение нескольких дней, на импланты фиксируют временный несъёмный протез. Постоянный изготавливают через четыре–шесть месяцев, после приживления. Условно-съёмным его называют потому, что снять конструкцию может только врач на профилактическом осмотре.

По сравнению с полным съёмным протезом разница огромная. Нёбо открыто, вкус еды возвращается, ничего не выпадает при смехе, не нужны кремы. Многие пациенты признаются, что впервые за годы перестали стесняться есть при людях. Если Вы давно мучаетесь с верхним протезом, мы вернём Вам несъёмные зубы и привычную жизнь, которую Вы, возможно, уже не ждали.

Показания к имплантации на верхней челюсти широкие. Это отсутствие одного, нескольких или всех зубов, полное разрушение корня, которое не позволяет сохранить зуб, разрушение коронки переднего зуба больше чем наполовину, когда ортопедическое лечение без импланта неэстетично. Отдельный случай: пациент не хочет обтачивать здоровые соседние зубы под мост в зоне улыбки.

Иногда имплантацию планируют непосредственно перед удалением: зуб безнадёжен, и врач сразу составляет план, как заменить его искусственным корнем.

Часть противопоказаний абсолютные, часть временные. Коротко основные:

• декомпенсированный сахарный диабет и другие тяжёлые эндокринные нарушения;
• заболевания крови и нарушение свёртывающей системы;
• активный туберкулёз, ВИЧ-инфекция в стадии иммунодефицита, злокачественные опухоли и лучевая терапия в области головы;
• выраженный остеопороз и приём некоторых препаратов, влияющих на кость;
• пародонтит в стадии обострения, нелеченный кариес, острый гайморит;
• беременность, детский и подростковый возраст до окончания роста челюстей;
• сложные нарушения прикуса и бруксизм без предварительной коррекции.

Большинство из них временные. После лечения основного заболевания, санации полости рта и стабилизации состояния имплантацию можно провести. Курение не входит в список противопоказаний, но заметно повышает риск отторжения, и об этом мы говорим честно.

Для передних зубов берут импланты небольшого диаметра и большей длины. Их устанавливают в более плотный базальный слой кости, что позволяет обойтись без наращивания и точно выставить угол. На боковые отделы ставят импланты большего диаметра, способные нести жевательную нагрузку.

Титан остаётся основным материалом. Используют титановые сплавы 4 и 5 классов: прочные, надёжные и совместимые с тканями человека. Для передних зубов верхней челюсти на тёмный титановый корень устанавливают абатмент из диоксида циркония, чтобы коронка сохраняла однородный белый цвет.

Цирконий выбирают, когда особенно высоки требования к эстетике. Циркониевые импланты белые, прочные, не просвечивают сквозь тонкую десну. Раньше для зоны улыбки применяли и оксид алюминия, но сегодня его почти вытеснил цирконий.

Отдельно стоит Roxolid компании Straumann (в России её часто называют Штрауман): сплав титана и циркония, прочнее чистого титана. Из него делают тонкие импланты для узкой кости в зоне улыбки, которые по прочности не уступают стандартным. Производители утверждают, что поверхность таких имплантов ускоряет приживление в верхнечелюстных тканях, и на практике это действительно помогает, когда кость губчатая. Могут ли эти свойства заменить хорошее планирование? Нет.

Проведение дентальной имплантации в данной области требует не столько дорогого материала, сколько точного расчёта. В следующих разделах покажем, из чего этот расчёт складывается.

Мировые производители выпускают линейки с разным диаметром, длиной и формой резьбы. Это позволяет подобрать имплант для конкретной кости. Популярные системы, которые хорошо зарекомендовали себя именно на верхней челюсти:

Эффективность имплантации зависит не только от бренда. Даже дорогой имплант, поставленный без КТ и без плана, может не прижиться, и наоборот: модель среднего класса в руках опытного хирурга служит десятилетиями. Какой бренд подойдёт, мы решаем вместе с пациентом, объясняя, почему в его случае выбран именно этот вариант.

Коронка определяет, как будет выглядеть улыбка. На передние зубы её подбирают особенно тщательно: цвет, прозрачность, форму края. Если пациент планирует отбеливание, его делают до изготовления коронок, чтобы подобрать оттенок под новый цвет своих зубов. В «Эстетике» для этого есть отбеливание Amazing White.

Металлокерамика подходит для жевательных зубов: прочная и проверенная. В зоне улыбки она со временем может давать сероватый край у десны. Цельнокерамические коронки красивые и прозрачные, их выбирают для передних зубов. Диоксид циркония прочный и белый, подходит для любых единиц зубного ряда, а цирконий, облицованный керамикой, сочетает прочность каркаса с живой эстетикой поверхности.

Методику определяет врач индивидуально по данным КТ, состоянию десны и пожеланиям пациента.

Одномоментная имплантация применяется в основном на передних зубах: сразу после удаления имплант ставят в ту же ячейку и фиксируют временную коронку, а через три–четыре месяца меняют её на постоянную. Классическая двухэтапная подходит, когда зуба нет давно или кости мало: сначала имплант, затем после приживления абатмент и протез. Пока идёт приживление на переднем участке, чтобы не было видно пустого места, пациент носит временный съёмный протез-бабочку или временную конструкцию на соседних зубах. Имплантацию жевательных зубов с недостатком кости делают двухэтапно с предварительным синус-лифтингом. При полной адентии выбирают All-on-4 или All-on-6.

Первый этап диагностика и планирование. Имплантолог подробно расспрашивает и осматривает пациента, направляет на КТ и при необходимости на анализы крови. Стоматолог-терапевт лечит кариес и болезни дёсен, гигиенист проводит профессиональную чистку. Затем имплантолог вместе с ортопедом и пациентом составляют план: какой имплант, методика, материал коронки, сроки. Для сложных случаев по КТ изготавливают хирургический шаблон, который точно направляет сверло.

Второй этап установка импланта. Операция идёт под местной анестезией и для одного импланта длится около часа. Боль во время неё Вы не почувствуете, ощущается только давление и вибрация.

Третий этап приживление. Срок приживления на верхней челюсти обычно четыре–шесть месяцев, дольше, чем на нижней, из-за меньшей плотности кости. После синус-лифтинга может потребоваться до восьми–девяти месяцев.

Четвёртый этап протезирование. Устанавливают формирователь десны, через две недели снимают оттиск или делают цифровое сканирование, затем фиксируют коронку на абатменте винтом или стоматологическим цементом.

При правильной диагностике и соблюдении протокола осложнения случаются редко. Их делят на ранние, в первые две недели, и поздние.

К ранним относят кровотечение, выраженный отёк, воспаление в области раны, травму веточек тройничного нерва с онемением. На верхней челюсти есть собственное осложнение: перфорация мембраны Шнайдера при синус-лифтинге или проникновение импланта в пазуху. При небольшой перфорации хирург закрывает её мембраной прямо во время операции. Если имплант ушёл в пазуху, его удаляют, иначе развивается гайморит.

Поздние осложнения связаны прежде всего с периимплантитом, воспалением тканей вокруг импланта. Его провоцируют плохая гигиена полости рта, курение, очаги инфекции во рту, тонзиллит, гайморит. Проявляется периимплантит покраснением и отёком десны, кровоточивостью, иногда гнойными выделениями и неприятным запахом. Если его не лечить, кость вокруг импланта убывает, и в итоге происходит отторжение.

Мы понимаем, как страшно читать такие списки перед операцией. Большинство осложнений предотвращаются на этапе планирования, а если что-то пошло не так, мы справимся с этим вместе и сохраним имплант, когда это возможно.

Небольшая боль, отёк, лёгкая кровоточивость и дискомфорт при разговоре в первые дни считаются нормой и постепенно проходят. Тревожные признаки другие: кровотечение, которое не останавливается или нарастает; отёк и боль, которые усиливаются на третий–пятый день вместо того, чтобы идти на спад; повышение температуры, головная боль, заложенность носа с одной стороны, выделения из носа после синус-лифтинга; онемение губы или щеки, которое не проходит; подвижность импланта или коронки на любом сроке.

При любом из этих симптомов, пожалуйста, звоните в клинику, где ставили имплант. Не полощите рот горячими растворами и не принимайте антибиотики по совету знакомых.

Первые сутки к щеке прикладывают холод по 15 минут с перерывами, спят с приподнятым изголовьем. Две недели исключают баню, сауну, горячие ванны, тяжёлые физические нагрузки. После синус-лифтинга нельзя сморкаться с усилием, чихать с закрытым ртом, летать на самолёте и нырять: перепад давления в пазухе может повредить мембрану.

Первые дни вместо полосканий делают ротовые ванночки с антисептическим раствором, например хлоргексидином или мирамистином: просто держат раствор во рту одну–две минуты. Зубы вокруг раны чистят мягкой щёткой, рану не трогают. Твёрдую пищу, орехи и семечки исключают, жуют на другой стороне. От курения и алкоголя лучше отказаться: никотин вызывает спазм сосудов, нарушает кровообращение и замедляет остеоинтеграцию, а отторжение имплантата чаще всего случается у курильщиков. Употребление сладкого стоит ограничить: сахар питает микроорганизмы полости рта.

После приживления уход похож на уход за своими зубами, только тщательнее. Щётка, ирригатор, флоссы или ёршики для межзубных промежутков, профессиональная гигиена дважды в год, контрольный осмотр имплантолога раз в год.

«Верхняя челюсть слишком мягкая, импланты там не держатся». Держатся, если учесть плотность кости при планировании. Приживаемость на верхней челюсти немного ниже, чем на нижней, но при соблюдении протокола она остаётся очень высокой.

«Если имплант попадёт в пазуху, будет хронический гайморит». Именно для того, чтобы этого не случилось, делают КТ и синус-лифтинг. При правильном планировании имплант в пазуху не проникает.

«Имплантация верхней челюсти в пожилом возрасте невозможна». Возраст сам по себе ограничением не считается. Мы оцениваем здоровье, а не дату рождения.

Цены мы здесь не называем, но объясним структуру. В сумму входят диагностика и КТ, подготовка полости рта, сам имплант (бренд влияет заметно), хирургический этап, синус-лифтинг или костная пластика при необходимости, абатмент и коронка из выбранного материала. При полной имплантации отдельно считаются временный и постоянный протезы. Лучше сравнивать клиники по полному плану лечения, чем по цене одного импланта в рекламе.

На консультации имплантолог осматривает полость рта, направляет на КТ и по снимкам показывает Вам, сколько кости есть, где проходит дно пазухи и какой план подходит. Мы объясняем, почему выбрана та или иная методика, сколько времени займёт лечение и какими будут этапы.

В «Эстетике» проводят классическую и одномоментную имплантацию, All-on-4 и All-on-6, закрытый и открытый синус-лифтинг, костную пластику, протезирование на имплантах коронками из циркония, керамики и металлокерамики. Главный врач клиники Н. Г. Емельянова, хирург-имплантолог с опытом более двадцати лет и более 12 000 установленных имплантатов, работает в том числе со сложными случаями атрофии верхней челюсти.

Мы восстановим один зуб или весь зубной ряд так, чтобы Вы снова могли уверенно улыбаться и есть всё, что любите. Пожалуйста, приходите на консультацию: мы ответим на все вопросы и составим понятный план лечения.

Можно ли ставить импланты только на верхнюю челюсть?

Да. Каждая челюсть лечится по своему плану, и имплантация на одной из них не требует вмешательства на другой.

Сколько приживается имплант на верхней челюсти?

Обычно четыре–шесть месяцев. После синус-лифтинга срок может увеличиться до восьми–девяти месяцев.

Всегда ли нужен синус-лифтинг для жевательных зубов?

Нет. Он нужен, когда высота кости до дна пазухи недостаточна для импланта нужной длины. Иногда достаточно короткого импланта или наклонной установки.

Какой метод лучше при полном отсутствии зубов на верхней челюсти?

Чаще всего All-on-4 или All-on-6 с несъёмным протезом. Выбор между ними зависит от количества и качества кости.

Сколько служат импланты?

Сам имплант при хорошем уходе может служить всю жизнь. Коронки со временем изнашиваются и периодически требуют замены.

Больно ли ставить имплант на верхнюю челюсть?

Во время операции боли нет благодаря анестезии. Несколько дней после может быть умеренный дискомфорт, он снимается обычными обезболивающими.

Можно ли делать имплантацию при хроническом гайморите?

Сначала гайморит лечат у ЛОР-врача. После стабилизации пазухи имплантация, в том числе с синус-лифтингом, становится возможной.

1. Никольский В.Ю., Федяев И.М. Дентальная имплантология: учебно-методическое пособие. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007. — 168 с.
2. Мушеев И.У., Олесова В.Н., Фрамович О.З. Практическая дентальная имплантология: руководство. — 2-е изд., доп. — М.: Локус Станди, 2013. — 498 с.
3. Baj A., Trapella G., Lauritano D. et al. An overview on bone reconstruction of atrophic maxilla: success parameters and critical issues // J. Biol. Regul. Homeost. Agents. — 2016. — Vol. 30 (2 Suppl. 1). — P. 209–215.
4. Demenko V., Linetskiy I., Nesvit K. et al. Importance of diameter-to-length ratio in selecting dental implants: a methodological finite element study // Computer Methods in Biomechanics and Biomedical Engineering. — 2014. — Vol. 17 (4). — P. 443–449.
5. Misch C.E. Contemporary Implant Dentistry. — 3rd ed. — St. Louis: Mosby Elsevier, 2008.
6. Summers R.B. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique // Compendium. — 1994. — Vol. 15 (2). — P. 152–162.