Остеопороз челюсти — сохраним зубы и найдём путь к имплантации в Таганроге

Остеопороз буквально означает «пористая кость». Это прогрессирующее снижение минеральной плотности костной ткани, при котором кость теряет не только массу, но и качество. Внутри кости есть губчатое вещество, похожее на пчелиные соты. Его тонкие перекладины, трабекулы, держат нагрузку, как балки держат крышу. При остеопорозе перекладины истончаются и рвутся, ячейки становятся крупнее, и кость превращается в хрупкое кружево. Снаружи кость покрыта плотным кортикальным слоем. При остеопорозе челюсти он тоже истончается, становится неровным, пористым. Челюсть хуже выдерживает жевательное давление, быстрее теряет высоту после удаления зубов, хуже удерживает импланты.

В МКБ-10 системный остеопороз кодируется рубриками M80–M81, с патологическими переломами и без них. Отдельного кода для челюсти нет: остеопороз челюсти рассматривают как проявление общего процесса либо как местную атрофию альвеолярного отростка.

Коварство болезни в тишине. Кость убывает годами без боли и других сигналов. На снимках пациентов старше 50 лет мы регулярно видим признаки резорбции челюстной кости, и большинство из них ни о чём не подозревают.

Кость только кажется неизменной. На самом деле она постоянно перестраивается. В ней работают две бригады клеток: остеокласты разбирают старую ткань, остеобласты строят новую. Это похоже на ремонт старого дома, где одни рабочие снимают обветшавшую штукатурку, а другие тут же кладут новую. Пока бригады работают слаженно, дом стоит крепко. Остеопороз начинается, когда разрушители обгоняют строителей. Причин для этого много: падение уровня эстрогенов, нехватка кальция и витамина D, гормональные препараты, хроническое воспаление. Кость разбирается быстрее, чем восстанавливается, и с каждым годом её становится меньше.

Челюсть в этом ремонте имеет свою особенность. Её альвеолярный отросток, та часть, в которой сидят зубы, живёт за счёт нагрузки. Корень при жевании передаёт давление в кость, и это сигнал для остеобластов: здесь нужна прочность. Когда зуб удалён, сигнал пропадает, и кость на этом участке начинает рассасываться даже у человека без системного остеопороза. Если же общий обмен тоже нарушен, атрофия идёт в разы быстрее.

Классификаций несколько, врачи делят болезнь по происхождению, по распространённости и по связи с лекарствами. Понимание формы подсказывает, как лечить и что ждать от имплантации.

• первичный остеопороз: связан с возрастом и гормональной перестройкой; у женщин это постменопаузальный остеопороз, у пожилых людей обоих полов сенильный;
• вторичный остеопороз: развивается на фоне других болезней, например сахарного диабета, болезней щитовидной и паращитовидных желёз, почек, кишечника, или при длительном приёме глюкокортикоидов и цитостатиков;
• локальный остеопороз: затрагивает участок челюсти после потери зубов, ведёт к атрофии альвеолярного отростка;
• медикаментозно-ассоциированные изменения: возникают на фоне антирезорбтивной терапии бисфосфонатами или деносумабом; сама кость при этом может быть плотной, но её обновление резко замедлено;
• диффузная и очаговая формы: в первом случае плотность снижена по всей челюсти, во втором есть отдельные участки разрежения.

Одни формы можно остановить, другие только замедлить. Но с каждой из них мы умеем работать и подберём план лечения под Вашу ситуацию.

Две челюсти устроены по-разному, и остеопороз на них выглядит тоже по-разному.

Верхняя челюсть изначально более рыхлая. Кортикальный слой у неё тонкий, губчатого вещества много. Над корнями жевательных зубов располагаются гайморовы пазухи. Когда зубов нет, а кость теряет плотность, пазуха словно опускается вниз, и высота кости под ней уменьшается до нескольких миллиметров. Поставить имплант без синус-лифтинга в таких условиях нельзя.

Нижняя челюсть плотнее, её кортикальная пластинка толще, особенно в переднем отделе. Здесь остеопороз проявляется истончением нижнего края челюсти и потерей высоты альвеолярного гребня. При выраженной атрофии челюсть становится тонкой, как карандаш, и возрастает риск перелома, даже при удалении зуба или установке импланта. Внутри нижней челюсти проходит нерв, и при низком гребне он оказывается близко к поверхности.

Когда поражены обе челюсти одновременно, это почти всегда признак системного нарушения обмена. Такому пациенту нужна консультация эндокринолога, и мы обязательно направим к нему.

Челюсть не просто держит зубы. Она служит опорой для мышц, языка, губ и щёк, участвует в жевании, глотании, речи. Поэтому потеря костной массы отражается сразу на нескольких функциях, и специфика этих изменений зависит от локализации процесса.

Медицина различает несколько вариантов течения. При медленном течении человек годами почти ничего не замечает, адаптируется, начинает жевать осторожнее. При быстром течении, например на фоне гормональной терапии, за год-два расшатываются несколько зубов подряд. Основные жалобы в обоих случаях похожи: зубы менее устойчивы, жевать твёрдое тяжело, протезы теряют опору.

Мягких тканей это касается не меньше, чем костей. Десна над истончённой костью становится тоньше, легче травмируется, дольше заживает. Слизистая под съёмным протезом натирается, потому что под ней больше нет плотной костной поддержки.

Методы помощи мы выбираем по тому, какая функция страдает больше. Кому-то важнее всего вернуть жевание, кому-то улыбку, кому-то надёжную фиксацию протеза. Мы выслушаем, что тревожит именно Вас, и сделаем это первым пунктом плана.

Самый частый сценарий выглядит так: женщина после 50 лет, менопауза, несколько удалённых зубов, съёмный протез. Эстрогены, которые раньше сдерживали остеокласты, ушли, кость на местах потерянных зубов не получает нагрузки. Два механизма складываются. Вторая большая группа связана с лекарствами. Длительный приём глюкокортикоидов, например при ревматоидном артрите, бронхиальной астме или после трансплантации, подавляет работу остеобластов. Противосудорожные препараты, некоторые мочегонные, высокие дозы гормонов щитовидной железы тоже снижают минеральную плотность кости.

Дефицит кальция и витамина D встречается очень часто, особенно у людей, которые мало бывают на солнце, не едят молочные продукты или имеют проблемы с кишечным всасыванием. Курение сужает сосуды и лишает кость кислорода. Алкоголь угнетает остеобласты и нарушает всасывание кальция. Малоподвижный образ жизни снижает общую нагрузку на скелет. Хронический генерализованный пародонтит сам по себе разрушает кость вокруг зубов. Если он сочетается с остеопорозом, лунки зубов тают особенно быстро.

Не стоит забывать и о наследственности. Если у матери или бабушки был перелом шейки бедра, риск остеопороза выше. Генетика не приговор, но повод раньше пройти обследование.

Ранние стадии обычно бессимптомны. Никакой боли, никакого дискомфорта. Первые признаки появляются, когда кость уже потеряла заметную часть своей плотности.

Зубы начинают расшатываться, причём без явных признаков воспаления: дёсны не кровят, нет гноя, нет зубного камня в большом количестве. Это важное отличие от пародонтита. Десна опускается, обнажая шейки и корни, и появляется чувствительность к холодному и горячему. Зубы постепенно смещаются, между ними появляются промежутки, меняется прикус. Человек замечает, что еда стала застревать там, где раньше не застревала. Съёмный протез, который много лет сидел идеально, начинает болтаться, натирать, сползать при разговоре. Причина в том, что кость под ним уменьшилась, а протез остался прежним.

Лунки после удаления зубов заживают медленнее обычного, иногда неделями. При выраженной атрофии меняется лицо: губы западают, углубляются носогубные складки, подбородок выдвигается вперёд, нижняя треть лица укорачивается.

Каждый из этих симптомов может быть вызван и другими причинами. Поэтому, если Вы заметили у себя хотя бы один, приходите на осмотр: мы проведём обследование и точно скажем, в чём дело.

Эти два состояния часто путают, а иногда они идут рука об руку. Разница важна, потому что лечение разное.

Пародонтит начинается с десны. Сначала воспаление, кровоточивость при чистке, неприятный запах, зубной камень. Потом образуются пародонтальные карманы, гной, и только затем разрушается кость. Остеопороз челюсти идёт изнутри: кость теряет плотность без воспаления в дёснах, зубы расшатываются при относительно спокойной десне.

Отличить одно от другого помогает измерение глубины десневых карманов пародонтологическим зондом и снимки. При пародонтите кость разрушается у шеек зубов, формируя характерные воронки. При остеопорозе снижается плотность всей кости, заметно истончение кортикального слоя.

Если есть и то и другое, сначала лечим воспаление. Пародонтит мы лечим профессиональной гигиеной и аппаратом Vector, подвижные зубы шинируем. Когда инфекция убрана, кость перестаёт разрушаться хотя бы с этой стороны.

Одного осмотра недостаточно. Кость может потерять до трети минерального состава, а слизистая над ней будет выглядеть совершенно нормально.

Первый шаг: ортопантомограмма, обзорный снимок обеих челюстей. На нём опытный врач видит истончение нижнего края нижней челюсти, разрежение костного рисунка, высоту альвеолярного гребня. Существуют специальные радиоморфометрические индексы, например индекс кортикального слоя нижней челюсти по Клеметти (Klemetti E., 1994). Если кортикальная пластинка на снимке тонкая и изъеденная, пациенту стоит пройти денситометрию. Второй шаг: конусно-лучевая компьютерная томография, КЛКТ. Мы направим на КТ, и трёхмерный снимок покажет архитектуру кости в каждом участке. Плотность по Хаунсфилду на КЛКТ оценивают в условных единицах, приближённых к медицинской шкале: у плотной кортикальной кости это больше 1250 единиц, у рыхлой губчатой кости верхней челюсти порой меньше 350. Это ключевые цифры для планирования имплантации.

Третий шаг: денситометрия, рентгеновская абсорбциометрия, которая измеряет минеральную плотность кости скелета, обычно в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра. Результат выражается Т-критерием. Значение до минус 1 считается нормой, от минус 1 до минус 2,5 соответствует остеопении, минус 2,5 и ниже означает остеопороз. Денситометрию назначает эндокринолог или терапевт.

Лабораторные анализы дополняют картину: кальций и фосфор крови, витамин D, паратгормон, маркеры костного обмена, например остеокальцин и бета-CrossLaps. Они показывают, насколько активно идёт разрушение кости.

Комплекс исследований помогает отличить остеопороз от остеомиелита, кист и опухолевых процессов, при которых кость тоже выглядит разреженной.

Для планирования имплантации врачи пользуются классификацией плотности кости по Мишу. Она делит кость на четыре типа.

При остеопорозе челюсти кость смещается в сторону D3 и D4. Это не запрет на имплантацию, но сигнал, что стандартный подход не сработает.

Лечить остеопороз челюсти в отрыве от всего организма бессмысленно. Если причина системная, работа идёт в двух направлениях одновременно.

Системное лечение назначает эндокринолог или ревматолог. Это препараты кальция и витамина D3 в дозах по результатам анализов, а при подтверждённом остеопорозе антирезорбтивная терапия: бисфосфонаты, деносумаб, в отдельных случаях препараты, стимулирующие образование кости. Самостоятельно такие лекарства не принимают: у них есть серьёзные побочные эффекты, и контролировать курс должен специалист.

Задача стоматолога другая. Первое: санация полости рта. Лечим кариес, пульпит, периодонтит, убираем все очаги инфекции, проводим профессиональную гигиену. Хроническое воспаление ускоряет потерю кости, и без его устранения всё остальное теряет смысл. Второе: восстановление жевательной нагрузки. Кость живёт, пока работает. Грамотное протезирование на имплантах возвращает ей стимул, и атрофия на этом участке замедляется. Третье: хирургическое восстановление объёма. Костная пластика и синус-лифтинг позволяют нарастить кость там, где её не хватает для имплантов. Для этого используют собственную кость пациента, костнозамещающие материалы и мембраны.

Полностью вернуть кости молодую структуру удаётся не всегда. Но остановить процесс и создать прочную опору для зубов вполне реально. Этого мы и добиваемся.

Если Вы принимаете препараты от остеопороза, об этом обязательно нужно сказать стоматологу. Речь о бисфосфонатах, таких как алендроновая, ризедроновая, ибандроновая и золедроновая кислоты, и о деносумабе. Эти препараты тормозят остеокласты и тем самым защищают скелет от переломов. Но в челюсти, где кость постоянно обновляется и часто травмируется, замедленная перестройка может обернуться лекарственным остеонекрозом. Участок кости теряет кровоснабжение и отмирает, обнажаясь через слизистую. Заживает такой очаг очень трудно.

Риск зависит от препарата, дозы и длительности приёма. У пациентов, которые получают таблетки от остеопороза, он невелик, по оценкам Американской ассоциации челюстно-лицевых хирургов (AAOMS, 2022), меньше половины процента. У онкологических пациентов, которым вводят высокие дозы внутривенно, он заметно выше.

Поэтому перед удалением зубов и имплантацией мы уточняем название препарата, способ приёма и сколько лет длится лечение. При необходимости согласуем с эндокринологом перерыв в терапии, так называемые лекарственные каникулы, и выбираем максимально щадящую хирургическую тактику. Отменять препарат самостоятельно нельзя: риск перелома позвонка никуда не исчезает.

Можно, и в большинстве случаев успешно. Остеопороз не относится к абсолютным противопоказаниям к имплантации. Систематический обзор с метаанализом de Medeiros F. C. и соавторов (International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2018) не выявил достоверной разницы в частоте потери имплантов между пациентами с остеопорозом и без него, хотя убыль кости вокруг шейки импланта у первых была несколько больше. Планирование при этом меняется. Мы выбираем импланты с конической формой и агрессивной резьбой, которые при вкручивании уплотняют рыхлую кость вокруг себя. Ложе готовим с недопрепарированием: сверлим отверстие чуть уже импланта, чтобы он встал плотнее. Используем импланты с современной шероховатой поверхностью, которая ускоряет остеоинтеграцию.

Там, где высота кости мала, помогают короткие импланты длиной 6–8 миллиметров. Они позволяют обойтись без масштабной пластики. При больших дефектах наращиваем кость или проводим синус-лифтинг.

При полном отсутствии зубов хорошо работает концепция All-on-4. Задние импланты ставят под углом, чтобы использовать самую плотную кость и обойти пазухи. Такие операции в «Эстетике» проводит главный врач Н. Г. Емельянова, хирург-имплантолог с двадцатилетним опытом и более чем 12 000 установленных имплантатов.

Срок до нагрузки при остеопорозе мы обычно увеличиваем. Имплант должен прочно срастись с костью, прежде чем на него ляжет жевательное давление. Немедленную нагрузку в таких случаях применяем осторожно.

И обязательное условие: контроль системного заболевания. Если остеопороз не лечится, никакая хирургическая техника не даст гарантии надёжного результата. Мы поможем выстроить общий план вместе с Вашим эндокринологом.

Не всем пациентам подходит имплантация. Кто-то не готов к операции, кому-то её откладывают по общему здоровью. В таких случаях выручает съёмное протезирование.

Мы изготавливаем акриловые и нейлоновые съёмные протезы, частичные и полные. Нейлоновые мягче и легче, лучше подходят при чувствительной слизистой. Акриловые жёстче и проще в перебазировке.

При остеопорозе кость под протезом продолжает убывать, поэтому протез нужно регулярно проверять. Раз в год-полтора мы оцениваем посадку и при необходимости перебазируем его, то есть обновляем внутреннюю поверхность под изменившийся рельеф. Это дешевле, чем новый протез, и продлевает его жизнь.

Хорошо сидящий протез не просто удобнее. Он равномерно распределяет давление на десну, снижает травму слизистой и хоть немного помогает кости сохранить объём.

Если не обращать внимания на истончение кости, последствия копятся годами.

Зубы теряются один за другим, даже здоровые, без кариеса. Каждое удаление ускоряет атрофию на соседних участках, и процесс идёт по цепочке. Патологический перелом нижней челюсти возможен при выраженной атрофии: от удара, при удалении зуба, иногда просто при откусывании твёрдой пищи. Такие переломы плохо срастаются.

Остеонекроз, отмирание участка кости, угрожает прежде всего пациентам на антирезорбтивной терапии. Он требует длительного лечения у челюстно-лицевого хирурга.

Лицо меняется. Когда кость уходит, мягким тканям не на что опереться. Западают губы и щёки, опускаются уголки рта, нос и подбородок сближаются. Человек выглядит старше своих лет.

Наконец, наступает момент, когда кости не хватает ни для имплантов, ни для удержания обычного съёмного протеза. Тогда реабилитация становится долгой и сложной. Чем раньше начато лечение, тем проще путь.

Больше всего рискуют женщины после менопаузы: у них остеопороз встречается в разы чаще, чем у мужчин того же возраста. Если менопауза наступила рано, до 45 лет, риск ещё выше.

К группе риска относятся люди, которые длительно принимают глюкокортикоиды, пациенты с сахарным диабетом, болезнями щитовидной железы, хроническими болезнями почек и кишечника. Отдельно стоит сказать о тех, кто перенёс онкологическое лечение: химиотерапия и гормональная терапия рака груди и простаты ускоряют потерю кости.

Люди, которые долго живут без части зубов, тоже в зоне внимания. Даже без системного остеопороза кость на беззубых участках уходит, и чем дольше ждать, тем сложнее её вернуть.

Если Вы узнали себя в этом описании, это не повод для паники. Это повод пройти осмотр и снимок, чтобы вовремя увидеть изменения.

Профилактика переломов и потери кости начинается с тарелки: кость строится из того, что мы едим. Взрослому нужно около 1000–1200 мг кальция в сутки. Главные источники: молочные продукты, твёрдый сыр, творог, сардины с косточками, миндаль, зелень. Витамин D помогает кальцию всасываться, его дефицит в наших широтах встречается очень часто, особенно зимой. Нужна ли добавка и в какой дозе, решает врач по анализу крови. Движение важно не меньше. Ходьба, лёгкий бег, танцы, упражнения с весом собственного тела стимулируют кость по всему скелету.

От курения лучше отказаться совсем, алкоголь ограничить.

Во рту профилактика строится на тех же простых привычках. Дважды в день чистить зубы, пользоваться нитью или ирригатором, раз в полгода приходить на осмотр и профессиональную гигиену. Удалённый зуб лучше восстанавливать в течение нескольких месяцев, пока кость не ушла. Изношенный съёмный протез вовремя перебазировать или заменить.

Каждый сохранённый зуб работает на кость. Поэтому бороться за него стоит до последнего.

Работа начинается с подробной консультации. Мы расспрашиваем об общем здоровье, о препаратах, особенно о бисфосфонатах и гормонах, о переломах в прошлом, о наследственности. Осматриваем полость рта, делаем снимок и направим на КТ, если планируется имплантация.

По результатам обследования составляем план. Сначала санация: лечим зубы, которые можно сохранить, проводим профессиональную гигиену и лечение дёсен аппаратом Vector, шинируем подвижные зубы. Затем восстановление: имплантация с учётом плотности кости, при необходимости костная пластика и синус-лифтинг, протезирование на имплантах или съёмные протезы. Коронки и протезы изготавливаем по цифровым сканам Primescan.

Если нужно, мы направим к эндокринологу и согласуем с ним сроки операции и тактику лекарственной терапии. Такое сотрудничество особенно важно для пациентов, которые получают антирезорбтивные препараты.

После лечения ждём на регулярные осмотры, контролируем кость вокруг имплантов по снимкам и проверяем посадку протезов.

Остеопороз челюсти звучит пугающе, но он не должен отнимать у Вас возможность нормально жевать и улыбаться. Пожалуйста, приходите на консультацию: мы найдём решение даже при сложной кости и вернём Вам надёжные зубы!

Как остеопороз челюсти влияет на приживаемость имплантов?

Остеоинтеграция при рыхлой кости идёт медленнее, выше риск микроподвижности. Поэтому мы выбираем специальные импланты, увеличиваем срок до нагрузки, а при нехватке объёма наращиваем кость. При таком подходе импланты приживаются хорошо.

Можно ли восстановить кость челюсти при остеопорозе?

Полностью вернуть исходную структуру удаётся не всегда. Но лечение у эндокринолога останавливает потерю кости, а костная пластика позволяет нарастить объём там, где это нужно для имплантов.

Связан ли остеопороз челюсти с болезнями дёсен?

Да, они усиливают друг друга. Ослабленная кость хуже держит зубы, а пародонтит сам разрушает кость вокруг корней. Поэтому лечение воспаления дёсен всегда входит в план.

Принимаю бисфосфонаты. Можно ли мне лечить и удалять зубы?

Лечить зубы можно без ограничений. Удаление и имплантацию планируем особенно тщательно, при необходимости вместе с Вашим эндокринологом, чтобы снизить риск остеонекроза.

Как быстро прогрессирует остеопороз челюсти?

По-разному. У одних людей процесс растягивается на десятилетия, у других ускоряется из-за менопаузы, гормональных препаратов, воспаления или потери зубов.

Может ли остеопороз челюсти изменить форму лица?

При выраженной атрофии да: западают губы, углубляются складки, укорачивается нижняя треть лица. Восстановление зубов на имплантах и правильно сделанные протезы возвращают лицу опору.

Передаётся ли остеопороз по наследству?

Склонность передаётся: если у близких родственников был остеопороз, риск выше. Но питание, движение, отказ от курения и своевременное лечение во многом его компенсируют.

1. Шокиров Ш. Т., Ганиев А. А., Зайнутдинов М. О. Остеопороз в дентальной имплантологии. Принципы лечения и профилактики (обзор) // Журнал теоретической и клинической медицины. 2016. № 4. С. 160–163.
2. Рахимова М. И., Хамидуллаева М. Х., Файзуллаева Х. Б. Метаболизм костной ткани и фармакотерапия остеопороза челюсти // Modern Scientific Research. 2025. Т. 3, № 8. С. 80–84.
3. Рустамов В. Э., Джафарова С. Б., Голодных З. К. Патогенетическая характеристика системного остеопороза верхней и нижней челюстей // Инновационная наука. 2022. № 4-2. С. 129–132.
4. Клинические рекомендации «Остеопороз». Российская ассоциация эндокринологов, Минздрав России, 2021.
5. Ruggiero S. L., Dodson T. B., Aghaloo T. et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws: 2022 Update // J Oral Maxillofac Surg. 2022; 80 (5): 920–943.
6. Klemetti E., Kolmakov S., Kröger H. Pantomography in assessment of the osteoporosis risk group // Scand J Dent Res. 1994; 102 (1): 68–72.
7. Misch C. E. Contemporary Implant Dentistry. 3rd ed. St. Louis: Mosby Elsevier, 2008.
8. de Medeiros F. C. C. L., Kudo G. A. H., Leme B. G. et al. Dental implants in patients with osteoporosis: a systematic review with meta-analysis // Int J Oral Maxillofac Surg. 2018; 47 (4): 480–491.
9. МКБ-10: M80 Остеопороз с патологическим переломом, M81 Остеопороз без патологического перелома, K08.2 Атрофия беззубого альвеолярного края.