Одномоментная имплантация зубов — вернём зуб в день удаления в Таганроге

Любая дентальная имплантация строится на одном биологическом явлении: остеоинтеграции. Её в середине прошлого века описал шведский профессор Пер-Ингвар Бранемарк. Он заметил, что титан не отторгается костью, а срастается с ней так прочно, что извлечь его без разрушения кости уже нельзя. На этом открытии держится вся современная имплантология.

Классическая схема растянута во времени. Сначала зуб удаляют, затем три-шесть месяцев ждут, пока лунка заживёт и заполнится костью, потом ставят имплант, снова ждут несколько месяцев и только после этого делают коронку. От удаления до постоянного зуба проходит порой больше года.

Одномоментная имплантация сжимает первые этапы в один визит. Врач аккуратно удаляет разрушенный зуб и в ту же лунку вкручивает титановый имплантат, повторяющий по форме и длине удалённый корень. Её ещё называют непосредственной, немедленной, моментальной или экспресс-имплантацией, хотя «экспресс» здесь относится к хирургии, а не к биологии: кости всё равно нужно время, чтобы срастись с титаном.

Сверху на имплант крепят переходник, абатмент, и временную коронку. Десну при этом часто не зашивают.

Кость челюсти живёт, пока на неё есть нагрузка. Корень зуба при каждом жевательном движении передаёт давление в кость, и она обновляется, поддерживая свой объём. Когда корня нет, стимула тоже нет. Кость начинает таять, словно песчаный замок, у которого убрали каркас из мокрого песка: сначала незаметно, потом всё быстрее.

Особенно быстро уходит тонкая наружная стенка лунки, вестибулярная, та, что обращена к губе или щеке. В первые месяцы после удаления ширина альвеолярного гребня может уменьшиться на треть. Через год на месте зуба остаётся узкий гребень, в который уже непросто поставить имплантат без костной пластики. Вместе с костью проседает и десна, поэтому над будущей коронкой образуется заметная впадина.

Время здесь работает против пациента.

Одномоментная имплантация зубов включается в процесс до того, как атрофия успевает начаться. Титановый корень сразу принимает на себя роль утраченного, лунка не спадается, контур десны сохраняется. Именно поэтому многие имплантологи считают этот метод наиболее физиологичным. Мы тоже его любим: когда условия позволяют, он экономит пациенту и время, и лишние операции.

Метод хорош там, где зуб уже нельзя сохранить, а кость вокруг него цела. Типичные ситуации выглядят так.

Зуб разрушен кариесом или травмой ниже уровня десны, и восстановить его вкладкой или коронкой невозможно. Корень расколот вертикальной трещиной, что часто случается у зубов со штифтами. Передний зуб потерян после удара, и человеку важно не остаться с дефектом в улыбке ни на день. Соседние зубы здоровы, и обтачивать их под мостовидный протез жалко.

Лучше всего одномоментная имплантация работает на однокорневых зубах: резцах, клыках, премолярах. Лунка у них одна, и форма импланта близка к форме корня. На жевательных зубах с тремя корнями задача сложнее: лунка широкая, между корнями остаётся костная перегородка, и имплант ставят в неё. Это выполнимо, но требует точного расчёта по снимку.

Решает всё обследование. Мы смотрим на объём и плотность кости, на состояние стенок лунки, на десну и прикус. Если условия подходящие, предложим одномоментную операцию. Если нет, честно скажем об этом и подберём другой путь к тому же результату.

Иногда ответ «да», иногда «пока нет».

Противопоказания делятся на местные и общие. Местные касаются самой лунки и полости рта. Острое гнойное воспаление у корня с отёком и температурой исключает немедленную установку: имплант нельзя ставить в очаг инфекции. Хроническое воспаление, гранулёма или небольшая киста у верхушки уже не запрет: после тщательной очистки лунки операция во многих случаях возможна, и это подтверждают клинические наблюдения последних лет. Значительная атрофия кости, разрушенная при удалении наружная стенка лунки, выраженный пародонтит с подвижностью соседних зубов, бруксизм без коррекции и плохая гигиена полости рта тоже относятся к местным ограничениям.

Общие противопоказания одинаковы для любой имплантации. Это нарушения свёртываемости крови, декомпенсированный сахарный диабет, онкологические заболевания в активной фазе, острые инфекции, обострение хронических болезней, приём некоторых препаратов, влияющих на костный обмен.

Часть ограничений временная. Диабет можно компенсировать с эндокринологом, воспаление вылечить, курение бросить. Мы не отказываем пациенту одним словом «нельзя», а объясняем, что нужно сделать, чтобы стало можно.

Главный плюс очевиден: одна операция вместо двух. Удаление и установка импланта проходят под одной анестезией, пациент один раз переживает хирургический стресс и один раз восстанавливается. Второе преимущество в сохранении кости и десны. Лунка не успевает атрофироваться, межзубные сосочки остаются на месте, и будущая коронка выглядит так, словно растёт из десны. Для передних зубов это решающий аргумент. Третье в сроках. От удаления до постоянной коронки проходит два-четыре месяца вместо шести-двенадцати. Временная коронка в день операции избавляет от периода, когда стыдно улыбнуться.

Есть и экономический смысл. Меньше визитов, часто не нужна отдельная костная пластика, которая потребовалась бы через год после удаления. И ещё одна деталь, о которой редко говорят. Нагрузка через имплант распределяется так же, как через естественный корень, поэтому соседние зубы не наклоняются в пустоту и зубной ряд не деформируется.

Одномоментная имплантация требует от хирурга большой точности. Лунка удалённого зуба шире и короче, чем подготовленное фрезой ложе, поэтому добиться первичной стабильности сложнее. Имплант должен держаться в кости плотно с первой минуты, иначе он не приживётся.

Метод неприменим после травматичного удаления, когда стенки лунки сломаны. Не подходит он и при остром воспалении. При тонком биотипе десны в эстетической зоне есть риск, что через год-два десна немного опустится и обнажит край коронки. Мы оцениваем это заранее и при необходимости добавляем пересадку соединительной ткани.

Процент приживаемости при одномоментной установке в опытных руках близок к классической схеме: по данным обзора Lang N. P. и соавторов (Clinical Oral Implants Research, 2012), выживаемость имплантов, поставленных сразу в лунку, за два года превышает 98 %. Но разброс между клиниками большой, и он зависит от отбора пациентов и соблюдения протокола.

Мы не делаем одномоментную операцию «любой ценой». Если в процессе удаления видим, что стенка лунки повреждена, спокойно переходим на отсроченный вариант.

Здоровье кости для нас важнее скорости.

После того как имплант установлен, у врача есть три пути. Выбор зависит от того, насколько прочно он встал в кость, и от состояния десны.

Немедленная нагрузка звучит заманчиво, но коронка в этом случае делается чуть короче соседних зубов и не участвует в смыкании. Она держит форму десны и закрывает улыбку, а жевать ею в первые месяцы нельзя. Постоянную коронку ставят после завершения остеоинтеграции. Формирователь десны похож на маленький металлический колпачок. Он выступает над десной и за две-три недели придаёт ей правильную форму под будущую коронку. Ушивание выбирают тогда, когда имплант нужно оставить в покое. Это самый осторожный вариант, зато и самый надёжный при сложных условиях.

Пациенты часто путают два понятия: одномоментная имплантация и одноэтапная. Первое говорит о времени установки, то есть сразу после удаления зуба. Второе описывает технологию самой операции и то, сколько хирургических вмешательств потребуется.

При одноэтапной технике искусственный корень вводят в кость, и над слизистой сразу выступает его верхняя часть: абатмент или формирователь. Повторно разрезать десну не придётся. При двухэтапной технике титановый стержень полностью закрывают слизистой, а через несколько месяцев делают небольшой разрез, чтобы открыть его и поставить формирователь. Суть второго способа в том, чтобы дать вживлению пройти в полном покое. Одномоментная имплантация может быть и одноэтапной, и двухэтапной, всё решают плотность кости и то, насколько надёжно встал имплантат.

С нагрузкой тоже есть градация, принятая в международной практике. Немедленная нагрузка означает коронку в первые 48 часов. Ранняя нагрузка приходится на период от двух дней до трёх месяцев, когда кость уже начала срастаться с титаном. Отсроченная нагрузка ждёт полной остеоинтеграции, три-шесть месяцев. Чем выше первичная стабильность и плотнее кость, тем раньше можно нагружать имплант.

У каждого вида есть свои минусы. Немедленная нагрузка требует идеальных условий и строгого соблюдения рекомендаций. Отсроченная растягивает лечение, зато минимальна по рискам. Мы подбираем схему так, чтобы восстановление зубного ряда было и быстрым, и надёжным.

Кстати, о гарантиях. Крупные производители дают на свои штифты пожизненную гарантию, но она касается только самого изделия, то есть заводского брака. Приживление зависит от кости, от работы хирурга и от того, как пациент ухаживает за околозубными тканями. Поэтому по-настоящему ценны грамотный план и регулярный контроль, надпись на коробке значит гораздо меньше.

Импланты разных производителей делят на премиум-класс и бюджетный класс. Разница в объёме клинических исследований, точности соединения импланта с абатментом и в выборе ортопедических компонентов. Для одномоментной установки мы используем системы с хорошо изученной поверхностью и формой, которая соответствует задаче.

Передние зубы требуют особого отношения. Здесь важна не только приживаемость, но и то, как будет выглядеть десна через пять и через десять лет.

Кость у верхних резцов тонкая, наружная стенка лунки часто меньше миллиметра. Поэтому имплант ставят не в центр лунки, а смещают к нёбу. Между ним и наружной стенкой остаётся зазор, и его заполняют костным материалом. Материал служит каркасом, по которому растёт новая кость, и защищает стенку от рассасывания.

Много значит и толщина десны. При толстом биотипе десна плотная и устойчивая. Тонкий биотип десны устроен иначе: она просвечивает, легко опускается, и через неё может проступить серый оттенок титана. В таких случаях мы используем циркониевые абатменты и при необходимости утолщаем десну.

Временная коронка в эстетической зоне работает как скульптор. Её форма у шейки мягко отжимает десну и формирует сосочки между зубами. К моменту постоянного протезирования контур уже готов, и керамическая коронка встаёт в него как влитая.

Ради такого результата стоит потратить лишний час на планирование. Мы вернём Вам улыбку, в которой никто не угадает имплантат.

И это вполне достижимо.

Когда зубов не осталось совсем или оставшиеся нужно удалять, одномоментный принцип переносится на всю челюсть. Самые известные схемы здесь All-on-4 и All-on-6.

В концепции All-on-4 несъёмный протез на всю челюсть опирается на четыре импланта. Два передних ставят вертикально, два задних под углом до 45 градусов. Наклон позволяет обойти гайморовы пазухи сверху и нижнечелюстной нерв снизу и задействовать плотную кортикальную кость. Благодаря этому метод часто обходится без синус-лифтинга и костной пластики даже при умеренной атрофии.

All-on-6 устроен так же, но с шестью опорами. Дополнительные импланты делают конструкцию устойчивее и лучше распределяют жевательное давление. Эту схему выбирают при хорошем объёме кости и для пациентов с сильной жевательной нагрузкой.

В обоих случаях удаление оставшихся зубов, установка имплантов и фиксация временного несъёмного протеза проходят за один-два дня. Первые недели едят мягкую пищу, постепенно расширяя меню. Через несколько месяцев временный протез меняют на постоянный. Такие операции в «Эстетике» проводит главный врач Н. Г. Емельянова, хирург-имплантолог с опытом более 20 лет и более чем 12 000 установленных имплантатов.

Отдельно существует базальная имплантация. Её импланты особой формы опираются на глубокие базальные слои кости и ставятся через прокол десны. Метод придуман для сильной атрофии, но у него свои ограничения, в том числе сложность повторного лечения. Мы при выраженной нехватке кости чаще рассматриваем костную пластику, синус-лифтинг или схему All-on-4 и подробно объясняем разницу на консультации.

Для одномоментной имплантации подходят не все системы. Имплантат должен надёжно зацепиться за кость лунки, которая шире обычного ложа.

Материал большинства современных имплантов технически чистый титан Grade 4 или титановый сплав Grade 5 с добавками алюминия и ванадия. Сплав прочнее, но чистый титан лучше срастается с костью. Производители решают этот компромисс обработкой поверхности: пескоструйной, кислотным травлением, специальными покрытиями, которые ускоряют остеоинтеграцию.

Форма имеет значение. Конические импланты с агрессивной резьбой при вкручивании уплотняют кость вокруг себя и лучше держатся в мягкой кости верхней челюсти. Цилиндрические с неглубокой резьбой подходят для плотной кости нижней челюсти. Для одномоментной установки чаще выбирают конические модели.

Конструкция бывает разборной, когда абатмент прикручивается к импланту винтом, и цельной, когда они выполнены одним блоком. Разборная система гибче: абатмент можно подобрать по углу и высоте, а при необходимости заменить.

Систему мы подбираем по плотности кости, зоне и задачам протезирования. Расскажем, почему для Вашего случая выбрана та или иная модель.

Одномоментная имплантация зубов требует тщательного обследования, потому что решение принимается заранее, а не в кресле. Мы начинаем с консультации хирурга-имплантолога. Он расспрашивает о здоровье, хронических заболеваниях и лекарствах. Ничего скрывать не нужно: некоторые препараты, например бисфосфонаты или гормоны, влияют на приживление, и это нужно учесть. Затем осматриваем полость рта и зуб, который предстоит удалить. Оцениваем состояние десны, соседних зубов, прикус. Из анализов обычно назначаем общий анализ крови, коагулограмму для оценки свёртываемости, глюкозу крови, при показаниях консультацию терапевта или эндокринолога.

Ключевое исследование для планирования: конусно-лучевая компьютерная томография, КЛКТ. Мы направим на КТ, и по трёхмерному снимку увидим высоту и ширину кости, её плотность, толщину наружной стенки лунки, расстояние до пазухи и нерва. Ортопантомограмма, обзорный снимок челюстей, помогает оценить общую картину.

По данным КТ и цифрового скана с внутриротового сканера Primescan имплантолог планирует позицию импланта. В сложных случаях по этим данным изготавливают навигационный шаблон, пластиковую капу с направляющими втулками, которая ведёт фрезу точно по плану.

Если есть очаги инфекции в других зубах, их лучше пролечить до операции. Перед имплантацией полезна профессиональная гигиена: чем меньше бактерий во рту, тем спокойнее заживление.

Всё начинается с местной анестезии. Мы используем карпульную технику: анестетик в стерильной ампуле вводится тонкой одноразовой иглой, и через несколько минут участок полностью теряет чувствительность. Пациент чувствует давление и вибрацию, но не боль.

Затем проводится атравматичное удаление зуба. Это ключевой момент всей операции. Хирург не расшатывает зуб щипцами, как при обычном удалении, а тонким инструментом, периотомом, перерезает связки между корнем и костью. Многокорневые зубы предварительно разделяют бором на части. Задача в том, чтобы извлечь корень и не сломать ни одной стенки лунки. Если стенки целы, операция продолжается по плану.

Лунку тщательно очищают от остатков связки и грануляций, промывают антисептиком. Потом фрезами формируют ложе под имплант, обычно чуть глубже и в сторону нёба. Имплантат вкручивают с контролем торка, усилия затяжки. Для немедленной нагрузки нужен торк не ниже 35 ньютон-сантиметров. Если усилие меньше, врач выбирает формирователь десны или ушивание.

Зазор между имплантом и стенкой лунки заполняют костным материалом. Сверху ставят абатмент и временную коронку либо формирователь. Сама установка одного импланта занимает около часа. Если одновременно проводится закрытый синус-лифтинг, времени потребуется больше, до двух-трёх часов.

В конце делаем контрольный снимок, чтобы убедиться, что имплант стоит точно по плану.

При немедленной нагрузке пациент уходит домой уже с зубом.

После операции начинается самый незаметный, но самый важный этап. Кость постепенно обрастает шероховатую поверхность титана, и к концу срока имплант становится с ней единым целым. На нижней челюсти, где кость плотная и компактная, остеоинтеграция занимает около двух-трёх месяцев. На верхней, где кость более рыхлая, три-пять месяцев. Если дополнительно проводилась костная пластика, сроки удлиняются.

В этот период временная коронка должна быть в покое: ею не откусывают и не жуют твёрдое. Остеоинтеграцию легко сравнить с застывающим бетоном. Пока раствор не набрал прочность, на него нельзя ставить нагрузку, иначе трещина останется навсегда.

Когда срок прошёл, делаем снимок, проверяем стабильность импланта и снимаем цифровой скан. По нему лаборатория изготавливает постоянную коронку: металлокерамическую, циркониевую или цельнокерамическую. Для передних зубов чаще выбираем цирконий или керамику, они ближе всего к натуральной эмали по прозрачности.

Первые сутки задают тон всему заживлению. Сразу после операции лучше провести несколько часов в полусидячем положении, а ночью спать на высокой подушке: голова выше туловища, меньше отёк. В первые два-три часа прикладывать холод к щеке по 10–15 минут с перерывами. Греть щёку нельзя. Пить можно через два-три часа, есть через четыре-пять. Еда тёплая, мягкая, без острых специй, пить лучше не через трубочку. От горячего чая, кофе и алкоголя в первые дни стоит отказаться.

Активно полоскать рот в первые дни не нужно: сильная струя может нарушить сгусток и заживление. Вместо этого делают ванночки: набирают в рот антисептик, например хлоргексидин или раствор фурацилина, держат минуту и сплёвывают. Через два-три дня можно аккуратно чистить зубы мягкой щёткой, обходя область операции. Ирригатор подключают примерно через две недели.

Курение сильно мешает приживлению. Никотин сужает сосуды, и кость вокруг импланта недополучает кислород. У курильщиков риск отторжения в несколько раз выше. Если бросить совсем не получается, хотя бы откажитесь от сигарет на первые две недели и сократите их число в период остеоинтеграции.

В первый месяц лучше не ходить в баню и сауну, не плавать в бассейне и не поднимать тяжести. Жевать нужно на противоположной стороне.

В первые три дня подходят пюре, йогурты, каши, протёртые супы, омлет, творог. Всё тёплое, но не горячее. Со второй недели в меню возвращаются мягкое мясо, рыба, тушёные овощи, макароны.

Твёрдые орехи, сухари, семечки, жёсткое мясо и жевательная резинка ждут окончания остеоинтеграции. Особенно осторожно нужно относиться к временной коронке: ею не откусывают яблоко и не грызут кукурузу.

Терпение здесь окупается.

Питание при этом должно быть полноценным. Для построения кости нужны белок, кальций и витамин D, поэтому в рационе обязательно молочные продукты, рыба, яйца.

Небольшой отёк, чувствительность и дискомфорт после операции нормальны. Они нарастают к концу вторых суток и затем уходят за три-пять дней. Боль хорошо снимается обычным обезболивающим, например парацетамолом 500 мг или ибупрофеном по инструкции. Слегка кровить место операции может в первые сутки.

Ранние осложнения встречаются редко, но о них нужно знать. Это кровотечение, которое не останавливается после прикладывания холода и марлевого тампона. Это расхождение швов, если они накладывались. Это воспаление в области импланта с нарастающей болью и отёком. Поздние осложнения связаны с тем, как пациент ухаживает за имплантом. Воспаление тканей вокруг него, периимплантит, развивается при плохой гигиене, курении, неучтённых хронических болезнях. Без лечения оно разрушает кость и может привести к потере импланта.

К врачу нужно обратиться сразу, если боль держится дольше трёх дней или усиливается, если нарастает отёк щеки, если температура поднимается выше 38 градусов или небольшая температура держится больше трёх суток, если кровотечение усилилось. Позвоните нам: мы примем Вас вне очереди и решим проблему, пока она небольшая.

Отсроченная схема остаётся надёжным вариантом и нередко оказывается единственно правильной. Мы выбираем её, когда риски немедленной установки выше пользы.

Спешка в имплантологии плохой советчик.

Цена не бывает одной цифрой, потому что каждый случай собирается из своих элементов. Мы всегда рассчитываем её после обследования и отдаём пациенту письменный план.

В стоимость входят консультация и диагностика, в том числе КТ. Затем удаление зуба, установка импланта выбранной системы, костный материал и мембрана, если они нужны. Отдельно оплачиваются абатмент, временная коронка или формирователь, а в конце постоянная коронка из выбранного материала.

На итог влияют производитель импланта, объём костной пластики, материал коронки, количество зубов. Экономить на импланте мы не советуем: разница в цене между системами меньше, чем стоимость повторной операции при неудаче.

Мы начинаем с консультации, на которой хирург-имплантолог осматривает зуб, изучает снимки и отвечает на все вопросы. Если одномоментная установка возможна, составляем план: какой имплант, какой протокол нагрузки, когда будет временная и когда постоянная коронка. Если невозможна, объясняем почему и предлагаем альтернативу. Операцию проводим под местной анестезией, атравматично удаляем зуб и в той же лунке ставим имплант. При необходимости наращиваем кость и выполняем синус-лифтинг. Временную коронку фиксируем в день операции, когда позволяет первичная стабильность. Постоянную коронку изготавливаем по цифровому скану Primescan, без оттискных масс.

После операции мы на связи: даём подробные рекомендации, приглашаем на контрольные визиты, делаем контрольные снимки. Раз в полгода ждём на профессиональную гигиену, чтобы имплант служил долгие годы.

Если Вам предстоит удаление зуба, пожалуйста, приходите на консультацию до него. Мы проверим, можно ли поставить имплант сразу, сохраним кость и вернём Вам полноценный зуб без месяцев ожидания.

Больно ли ставить имплант сразу после удаления?

Нет, операция проходит под местной анестезией. Пациенты чувствуют давление, но не боль. После операции несколько дней может быть умеренный дискомфорт, он снимается обычными обезболивающими.

Можно ли сразу жевать на временной коронке?

Нет. Временная коронка в первые месяцы выполняет эстетическую функцию и держит форму десны. Жевать ею нельзя до окончания остеоинтеграции.

Одномоментная и базальная имплантация: это одно и то же?

Нет, это разные методики. Одномоментная предполагает установку в лунку удалённого зуба. Базальная использует импланты особой формы, которые опираются на глубокие слои кости при атрофии.

Можно ли ставить имплант, если у зуба киста?

Часто можно. После удаления зуба кисту полностью удаляют, лунку очищают, и если стенки целы и острого воспаления нет, имплант устанавливают в ту же операцию. Решение принимается по КТ.

Сколько служит имплант?

Качественный имплант при хорошей гигиене и регулярных осмотрах служит десятилетиями. Коронку со временем может потребоваться заменить, сам титановый корень остаётся.

Подходит ли одномоментная имплантация для жевательных зубов?

Подходит, если позволяет объём кости между корнями. На молярах чаще выбирают протокол с формирователем или ушиванием, так как жевательная нагрузка там больше.

Есть ли альтернатива классической одномоментной имплантации?

Да. Это отсроченная имплантация, схемы All-on-4 и All-on-6 при отсутствии всех зубов, а также мостовидный или съёмный протез, если имплантация противопоказана.

1. Иванов А. С. Основы дентальной имплантологии. СПб.: СпецЛит, 2011.
2. Мушеев И. У., Олесова В. Н., Фрамович О. З. Практическая дентальная имплантология: руководство. М.: Локус Станди, 2008.
3. Jang H. W., Kang J. K., Lee K. et al. A retrospective study on related factors affecting the survival rate of dental implants // J Adv Prosthodont. 2011; 3 (4): 204–215.
4. Weiss C. M., Weiss A. Principles and Practice of Implant Dentistry. St. Louis: Mosby, 2001.
5. Lang N. P., Pun L., Lau K. Y. et al. A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh extraction sockets after at least 1 year // Clinical Oral Implants Research. 2012; 23 (Suppl 5): 39–66.
6. Brånemark P.-I., Zarb G. A., Albrektsson T. Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence, 1985.