Фиссурный кариес — найдём скрытый очаг и сохраним зуб в Таганроге

Фиссурами называют природные углубления на жевательной поверхности моляров и премоляров. Если посмотреть на коронку сверху, видно рельеф: бугры, между ними узкие бороздки и мелкие ямки жевательной поверхности. Этот рельеф нужен, чтобы перетирать пищу, как жернова на мельнице. Но у рельефа есть обратная сторона: в бороздках задерживаются остатки еды и налёт. Фиссурный кариес зубов развивается как раз в этих бороздках. Бактерии зубного налёта перерабатывают углеводы, выделяют кислоту, а кислота вымывает минералы из эмали. Процесс называют деминерализацией. В международной классификации болезней МКБ-10 кариес собран в рубрике K02; начальные изменения эмали кодируют как K02.0, а поражение, дошедшее до дентина, как K02.1 «Кариес дентина».

Коварство в форме очага. Вход в фиссуру узкий, а под ним кариозный процесс расползается в стороны, словно корни под асфальтом: снаружи видна маленькая трещинка, под ней уже пустота.

Жевательная поверхность у разных людей очень разная. У одних бороздки широкие и пологие, их легко вычищает щётка и даже язык. У других фиссуры узкие и глубокие, похожие на щель в паркете, куда уходит пыль и откуда её не достать веником. Стоматологи различают воронкообразные, конусовидные, каплевидные и полипообразные формы. Самые опасные последние две: у них расширение внутри, и налёт в глубине остаётся нетронутым неделями.

Щетинка зубной щётки толще, чем просвет такой фиссуры. Сколько бы Вы ни чистили, дно бороздки остаётся недоступным. Это не вина пациента.

Именно поэтому фиссурный кариес так часто встречается у людей, которые аккуратно ухаживают за зубами и искренне удивляются диагнозу.

Кариес никогда не возникает от одной причины. Это всегда сочетание условий, и в зоне фиссур их складывается сразу несколько.

Первая причина анатомическая: глубокие узкие бороздки удерживают налёт. Вторая связана с питанием. Частые перекусы, сладкие напитки, липкие продукты вроде сухофруктов и печенья держат во рту кислую среду почти весь день, и эмаль не успевает восстановиться между приёмами пищи. Третья причина в самой эмали: у детей и подростков она ещё недостаточно минерализована, а у взрослых может быть ослаблена дефицитом фтора в питьевой воде. Добавляют риск сухость во рту, приём ряда лекарств, уменьшающих выделение слюны, и нерегулярная профессиональная гигиена. Слюна работает как естественный буфер: она нейтрализует кислоту и возвращает в эмаль кальций и фосфаты. Когда её мало, фиссуры страдают первыми.

Отдельно скажем о привычке откладывать осмотры. Поражение фиссур растёт медленно, и перерыв в два-три года между визитами к стоматологу как раз достаточен, чтобы точка превратилась в полость.

Первый постоянный моляр, так называемая «шестёрка», прорезывается в 6–7 лет. Родители часто не замечают его появления: он вырастает за молочными зубами, ничего не выпадает, и кажется, что это ещё один молочный зуб. Между тем это постоянный зуб, который должен служить всю жизнь.

Сразу после прорезывания эмаль незрелая. Созревание эмали, то есть её окончательная минерализация, продолжается ещё два-три года за счёт слюны. В этот период фиссуры максимально глубокие и максимально уязвимые, а ребёнок чистит зубы так, как умеет в семь лет. По данным эпидемиологических исследований, которые приводит Э. М. Кузьмина, больше половины всех кариозных поражений у школьников приходится на жевательную поверхность первых постоянных моляров.

Поэтому дети 6–12 лет входят в главную группу риска. Для родителей это повод показать ребёнка стоматологу в первые месяцы после прорезывания «шестёрок» и затем вторых моляров в 11–13 лет. Мы в «Эстетике» подскажем, нужна ли защита бороздок прямо сейчас, и сделаем визит спокойным для ребёнка.

Большую часть времени симптомов нет. Это главная особенность, которую важно запомнить.

Когда признаки появляются, они обычно слабые. Пациент видит пигментированную бороздку, тёмную точку или линию на жевательной поверхности, которую не удаётся отчистить щёткой. Иногда рядом появляется меловое пятно: матовый белый участок, который выглядит суше и тусклее соседней эмали. Язык может почувствовать шероховатость или маленькую выемку.

По мере углубления в дентин появляется кратковременная реакция на сладкое и холодное. Боль короткая, проходит через несколько секунд после того, как раздражитель убран. Бывает лёгкий дискомфорт при накусывании на твёрдое, когда в фиссуре застревает кусочек пищи и давит на истончённую стенку.

Если боль стала долгой, ноющей, будит ночью или отдаёт в ухо и висок, значит, воспаление добралось до нерва и развивается пульпит. Не ждите, пожалуйста, пока это случится: даже на такой стадии мы поможем снять боль и сохранить зуб, но лечение будет дольше.

Кариес фиссур проходит те же ступени, что и любой другой, только каждая ступень скрыта глубже. Врачи всё чаще описывают их по международной системе ICDAS, которая оценивает изменения эмали по визуальным признакам после высушивания.

Между первой и последней строкой может пройти от нескольких месяцев до нескольких лет. Скорость зависит от возраста, питания и того, как часто в фиссуре обновляется налёт.

Каждое утро на эмали заново появляется тонкая белковая плёнка, пелликула. На ней за несколько часов закрепляются первые бактерии, прежде всего Streptococcus mutans, и начинается формирование зубной бляшки. На гладкой поверхности щётка снимает её дважды в день. В фиссуре бляшка остаётся нетронутой, созревает, становится плотнее и толще, а её структура меняется: верхние слои пропускают сахар внутрь, нижние удерживают кислоту у самой эмали.

После каждого перекуса кислотность под бляшкой падает ниже критического уровня рН 5,5 примерно на 20–40 минут. В это время из кристаллов эмали выходят кальций и фосфат. Потом слюна нейтрализует кислоту и частично возвращает минералы. Если кислотных атак мало, баланс сохраняется. Если их много, потери накапливаются, и в стенках фиссуры появляется подповерхностный очаг: наружный слой ещё плотный, а под ним эмаль уже пористая.

Здесь работают сразу несколько факторов. Узкая форма бороздки, частые углеводы, незрелая эмаль, недостаток фтора и слабая слюна ускоряют разрушение. Хорошая гигиена жевательных зубов, фтор и редкие перекусы, наоборот, помогают стабилизировать состояние эмали на ранних этапах, когда поражение ещё обратимо.

Клиническая картина при этом скудная.

Выявить процесс на стадии, когда его можно остановить без сверления, помогает только регулярный осмотр в труднодоступных участках с применением нескольких методов. Чем раньше определить степень поражения, тем проще предотвратить образование новых очагов и обеспечить надёжную защиту жевательной поверхности на долгие годы.

Кариес эмали распространяется вдоль эмалевых призм, которые в фиссуре сходятся к её дну. Поэтому очаг похож на конус, обращённый основанием внутрь. Дойдя до дентина, процесс идёт вбок по эмалево-дентинной границе, где ткань мягче. Над полостью остаётся тонкий козырёк эмали, внешне почти целый.

Такой скрытый кариес иногда называют «кариесом с закрытым входом». Фтор из зубной пасты делает поверхностный слой эмали плотнее, и снаружи он держится, а под ним кариес продолжает работать. Получается как с яблоком, у которого на кожуре точка, а внутри коричневый ход.

Когда козырёк наконец проламывается от жевания, пациенту кажется, что зуб «внезапно раскрошился». На самом деле полость росла давно. Если с Вами такое случилось, не вините себя: такие зубы мы восстанавливаем прочно и анатомично, часто без удаления нерва.

Для точного диагноза одного взгляда мало. Мы используем несколько методов и сопоставляем их между собой.

Осмотр начинается с профессиональной очистки жевательной поверхности: налёт и пигмент маскируют изменения. Затем зуб изолируют от слюны и тщательно высушивают воздухом. Высушивание делает видимым меловое пятно, которое на влажной эмали незаметно. Врач осматривает фиссуры при хорошем свете и увеличении; под микроскопом или бинокулярной лупой видно даже тонкую сероватую тень под эмалью. Зондирование раньше было главным методом, но сегодня к нему относятся осторожно. Острый зонд, вдавленный в размягчённую эмаль, может сам проломить поверхностный слой и открыть ворота бактериям. Поэтому мы используем тупой зонд и лёгкое касание, а не силовую проверку.

Лазерная диагностика с аппаратом типа DIAGNOdent (KaVo) измеряет флуоресценцию тканей: деминерализованная эмаль и дентин светятся иначе, чем здоровые, и прибор выдаёт число. Цифра не ставит диагноз сама, но помогает отслеживать динамику. Кариес-маркер, специальный краситель, наносят уже во время лечения: он окрашивает инфицированный дентин и показывает врачу, где остановиться.

Рентгеновский снимок нужен, когда подозреваем, что кариес уже в дентине. Прицельный или прикусной снимок показывает затемнение под эмалью, хотя начальные очаги в фиссурах рентген видит плохо. При сложной анатомии или подозрении на осложнения направим на КТ.

Не каждая тёмная фиссура больная. У курильщиков, любителей крепкого чая и кофе пигмент оседает в бороздках как чайный налёт в чашке. Эмаль под ним может быть совершенно здоровой и твёрдой.

Отличить пигмент от кариеса помогает сочетание признаков: вокруг кариозной фиссуры эмаль матовая и сероватая, вход кажется шире, при лёгком касании поверхность податливая, показания лазерной диагностики выше порога, а на снимке есть тень. Пигментированная бороздка на всём протяжении одинакового цвета, окружена блестящей эмалью и не даёт тени.

Бывает и промежуточная ситуация, когда признаки спорные. Единого мнения, сверлить ли такую фиссуру сразу, в стоматологии нет. Часть школ предпочитает наблюдать с контрольным осмотром через три-шесть месяцев, часть сразу проводит минимальное раскрытие. Мы обсуждаем это с пациентом открыто и учитываем его уровень риска.

Пока эмаль не разрушена и полости нет, сверлить не нужно. Задача в том, чтобы остановить деминерализацию и вернуть эмали минералы. Сначала проводим профессиональную гигиену, затем покрываем поражённые зубы фторлаком или гелями с фтором и кальцием. Фтор встраивается в кристаллы эмали и делает их устойчивее к кислоте, кальций и фосфаты восполняют потерянное. Курс реминерализации обычно состоит из нескольких процедур с интервалом в неделю, дома подключаем пасты с повышенным содержанием фтора по назначению врача.

Меловое пятно после такой терапии может стать плотным и блестящим, а иногда слегка пигментируется: это признак того, что процесс остановился. Мы контролируем такие зубы на осмотрах раз в полгода.

Второй вариант на этой стадии: неинвазивная герметизация, о которой расскажем отдельно. Она запечатывает бороздку и лишает бактерии питания.

Когда эмаль в бороздке уже размягчена, но дентин не затронут, применяем минимальное вмешательство. Врач тонким бором или ультразвуковой насадкой раскрывает фиссуру буквально на глубину нескольких десятых миллиметра, убирает изменённую эмаль и заполняет углубление текучим композитом или герметиком.

Такой подход называют профилактическим пломбированием или инвазивной герметизацией. Здоровые бугры остаются нетронутыми, зуб сохраняет почти всю свою эмаль. Часто процедура проходит без анестезии, потому что затрагивается только эмаль, где нет нервных окончаний.

Сравните это с ремонтом крыши: если заметили одну треснувшую черепицу, её меняют за полчаса. Если ждать дождливого сезона, придётся перекрывать полкрыши и сушить чердак.

Если кариозный процесс дошёл до дентина, без препарирования не обойтись. Под местной анестезией врач раскрывает вход в фиссуру и удаляет размягчённые ткани. Кариес-маркер подсказывает границы, а увеличение позволяет не снять лишнего. Цель одна: убрать всё инфицированное и оставить всё здоровое. Затем полость обрабатываем антисептиком, накладываем адгезивную систему и восстанавливаем зуб композитом слоями. Каждый слой полимеризуется светом. Последний этап самый ювелирный: мы воссоздаём бугры и бороздки так, чтобы зуб правильно смыкался с антагонистом и не мешал при жевании. Плоская «лепёшка» вместо рельефа быстро стирается и нарушает прикус.

При глубоком кариесе, когда до пульпы остаются доли миллиметра, под пломбу кладём лечебную прокладку на основе гидроксида кальция или силиката кальция. Она защищает пульпу и стимулирует образование нового слоя дентина. В отдельных случаях оставляем временную пломбу на несколько недель, чтобы убедиться, что нерв спокоен.

Большинство таких зубов мы вылечим за один визит продолжительностью около часа.

Выбор делаем по возрасту пациента, глубине поражения и тому, насколько хорошо удаётся изолировать зуб от слюны.

Многие откладывают визит, потому что боятся бормашины. Это понятный страх, и мы относимся к нему серьёзно.

Лечение фиссурного кариеса на ранних стадиях чаще всего проходит без анестезии или с поверхностным обезболиванием гелем. Когда нужно работать в дентине, делаем местную анестезию современными препаратами на основе артикаина; укол почти не ощущается, если перед ним нанести аппликационный гель. После лечения зуб может пару дней реагировать на холод, это нормальная реакция на препарирование.

Если кариес оставить без лечения, он двигается вглубь. Следующая остановка это глубокий кариес с выраженной чувствительностью, затем пульпит, воспаление нерва, с сильной ночной болью. Дальше инфекция выходит за верхушку корня, развивается периодонтит, а иногда отёк щеки и флюс.

Параллельно истончаются стенки над полостью. Бугор, лишённый опоры из дентина, откалывается при жевании орехов или сухарей. Зуб, который можно было вылечить маленькой пломбой, требует большой реставрации, вкладки или коронки.

Цепочка выглядит так: точка в фиссуре, полость, нерв, каналы, коронка. Каждое звено дороже и дольше предыдущего. Но даже если Вы уже где-то в середине этой цепочки, мы остановим процесс и сохраним зуб, выбрав самый бережный из возможных вариантов лечения.

Герметизация фиссур считается самым надёжным способом защитить жевательную поверхность. Идея простая: если бороздку запечатать жидким материалом, налёту некуда прятаться.

Неинвазивная герметизация проводится на здоровой или слегка деминерализованной эмали без сверления. Инвазивную делают, когда фиссуру нужно сначала немного раскрыть. Процедура занимает 10–15 минут на зуб и проходит так:

1. Жевательную поверхность очищают от налёта щёточкой и пастой без фтора.
2. Зуб изолируют от слюны ватными валиками или коффердамом и высушивают.
3. Эмаль в бороздках обрабатывают протравливающим гелем, затем промывают и снова сушат до матового вида.
4. Наносят герметик тонким слоем, распределяют по фиссурам и полимеризуют лампой.
5. Проверяют прикус и при необходимости убирают излишки.

Протравливание создаёт на эмали микрошероховатость, за которую держится материал. Самая частая причина отслоения герметика это влага: если слюна попала на протравленную поверхность, сцепление ослабевает. Поэтому изоляция от слюны здесь важнее скорости. Контроль герметика проводим раз в полгода. Материал постепенно стирается, и часть покрытия иногда нужно обновить. Систематический обзор Кокрейновского сотрудничества (Ahovuo-Saloranta и соавт., 2017) показал, что герметизация моляров у детей снижает риск кариеса жевательной поверхности в несколько раз в течение первых лет наблюдения.

Герметизацию привыкли считать детской процедурой, но это не так. Взрослым с глубокими фиссурами, склонностью к кариесу, сухостью во рту или с несъёмными конструкциями во рту она тоже полезна. Решение принимает врач после осмотра и оценки рельефа.

Если на зубе уже есть старая пломба в части бороздки, остальные фиссуры тоже можно запечатать. Это продлевает жизнь зубу и снижает вероятность нового очага рядом.

У детей фиссурный кариес на молочных молярах развивается быстрее, чем у взрослых, потому что эмаль молочных зубов тоньше. Мы лечим молочные зубы и занимаемся профилактикой у детей, всегда начиная с знакомства и объяснений, без спешки. Для маленьких пациентов часто выбираем стеклоиономерные материалы: они выделяют фтор и терпимее к влажности.

Беременность сама по себе кариес не вызывает, но изменения питания, частые перекусы и токсикоз со рвотой делают среду во рту кислее. Лечить фиссурный кариес во время беременности можно и нужно, оптимально во втором триместре. Используем анестетики, разрешённые беременным, рентген делаем только по строгим показаниям с защитным фартуком. Будущей маме важно не бояться: мы подберём безопасную схему и проведём лечение бережно.

Домашняя профилактика не заменит герметизацию, но заметно снижает риск. Чистите зубы дважды в день пастой с фтором, в концентрации, подходящей возрасту. Жевательные зубы удобнее чистить монопучковой щёткой: её узкий пучок щетины заходит в бороздки лучше обычной. Щётку держите под углом и делайте короткие движения вдоль фиссуры. Питание влияет сильнее, чем кажется. Опасен не сам сахар, а частота его поступления. Шоколадка после обеда навредит меньше, чем глоток сладкого чая каждые полчаса. Между приёмами пищи пейте воду, а после перекуса можно пожевать жевательную резинку без сахара с ксилитом 10–15 минут: она усиливает слюноотделение.

Профессиональная гигиена раз в полгода убирает налёт, который Вы не достаёте дома, и позволяет врачу вовремя заметить изменения в фиссурах. Для детей из группы риска добавляем покрытие фторлаком два-четыре раза в год.

«Если не болит, то не надо лечить». Как раз фиссурный кариес долго протекает без боли. Когда же заболит, лечение уже сложнее.

«Тёмная бороздка всегда кариес, её надо сверлить». Нет, пигмент бывает безобидным. Решение принимается после осмотра, высушивания и, при необходимости, снимка.

«Герметик вреден и содержит опасные вещества». Современные герметики проходят сертификацию. Количество бисфенола, которое может выделиться сразу после полимеризации, ничтожно мало, а промывание и полировка поверхности его убирают.

«Молочные зубы всё равно выпадут, их лечить не нужно». Кариес на молочном моляре переходит на зачаток постоянного зуба и соседние зубы. Молочные моляры держат место для постоянных до 10–12 лет.

Мы не называем цифры в статье, потому что итог зависит от ситуации. Но состав расходов понятен заранее. В него входят консультация и осмотр, при необходимости снимок, профессиональная очистка поверхности, анестезия, сама работа врача и материал: герметик, текучий или пакуемый композит, лечебная прокладка при глубоком кариесе.

Самый недорогой вариант всегда тот, при котором кариес найден в стадии пятна. Каждая следующая стадия добавляет этапы и время. Точный план лечения с расчётом мы составим на первой консультации, и никаких неожиданностей после приёма не будет.

В «Эстетике» мы начинаем с того, что внимательно смотрим на каждую жевательную поверхность после очистки и высушивания, под увеличением. Если сомневаемся, делаем снимок. План объясняем простыми словами: где у Вас здоровые фиссуры, где пигмент, где нужен ремонт уже сейчас, а где достаточно наблюдения. Лечим по принципу минимального вмешательства. Ранний очаг останавливаем реминерализацией или герметизацией, поверхностный закрываем профилактическим пломбированием, а в дентине работаем под анестезией и с кариес-маркером, чтобы сохранить максимум здоровых тканей. Жевательную поверхность восстанавливаем с рельефом, чтобы пломба не мешала при жевании и служила долго.

Для детей проводим профилактику, лечение молочных зубов и защиту бороздок только что прорезавшихся моляров, а для взрослых подбираем схему осмотров и гигиены под индивидуальный риск. Приходите с любой «подозрительной точкой»: мы найдём скрытый очаг, пока он маленький, и сохраним Вашему зубу его собственную эмаль.

Нужно ли лечить фиссурный кариес, если зуб совсем не беспокоит?

Да. Отсутствие боли для этого вида кариеса типично и не означает, что процесс остановился. Лечение на ранней стадии занимает меньше времени и сохраняет больше эмали.

Можно ли самому заметить фиссурный кариес?

Иногда можно увидеть тёмную точку или меловое пятно, но оценить глубину самостоятельно нельзя. Даже крошечная точка может скрывать полость в дентине, поэтому нужен осмотр с высушиванием и, при необходимости, снимок.

Остановят ли кариес паста с фтором и ополаскиватель?

На стадии пятна фтор помогает укрепить эмаль, но в глубину узкой фиссуры он проникает плохо. Если кариес уже в дентине, домашние средства его не вылечат, нужна пломба.

Сколько держится герметик?

Обычно несколько лет, но частично он стирается раньше. Поэтому мы проверяем герметик на каждом осмотре раз в полгода и при необходимости обновляем покрытие за несколько минут.

В каком возрасте запечатывать фиссуры ребёнку?

Лучше всего в течение первого года после прорезывания моляра: для «шестёрок» это обычно 6–8 лет, для вторых моляров 11–13 лет. Можно запечатывать и молочные моляры, если бороздки глубокие.

Что можно есть после лечения?

После герметизации и пломбы из светоотверждаемого композита есть можно сразу, как только пройдёт онемение от анестезии. Первые пару суток лучше не нагружать зуб очень твёрдой пищей и не пить слишком холодное, если зуб чувствительный.

Можно ли лечить фиссурный кариес без бормашины?

На стадии пятна да: помогают реминерализация и неинвазивная герметизация. Когда эмаль разрушена, без минимального раскрытия фиссуры не обойтись, но объём вмешательства бывает совсем небольшим.

1. Леонтьев В. К., Епифанов О. В. Кариес зубов: этиология, патогенез, профилактика и лечение. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
2. Барер Г. М., Глубокова Е. А. Терапевтическая стоматология. Кариесология. — М.: Медицинская литература.
3. Кисельникова Л. П. Кариес зубов. Клиника, диагностика, лечение. — М.: Практическая медицина.
4. Луцкая И. К., Хоменко Л. А. Заболевания твёрдых тканей зубов. — Минск: Вышэйшая школа.
5. Стоматологическая ассоциация России (СтАР). Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Кариес зубов».
6. Кузьмина Э. М. Профилактика стоматологических заболеваний. Учебное пособие. — М.
7. Ahovuo-Saloranta A., Forss H., Walsh T. et al. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in permanent teeth // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2017.
8. International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) Coordinating Committee. Criteria Manual.