Некроз твердых тканей зуба — остановим разрушение и восстановим эмаль в Таганроге

Зуб устроен слоями. Снаружи эмаль, самая минерализованная ткань организма, под ней дентин, пронизанный тысячами микроскопических трубочек, у корня его покрывает цемент. Некроз твердых тканей зуба означает гибель этих структур: кристаллы гидроксиапатита теряют связь друг с другом, ткань становится рыхлой, мутной и крошится.

Главное отличие от кариеса в механизме. Кариес начинается там, где зубной налёт годами выделяет кислоту в одной точке, поэтому он очаговый. Некроз запускается снаружи или изнутри организма: кислотными парами, желудочным соком, облучением, сбоем гормонов. Поражение получается разлитым, оно захватывает сразу группу зубов и нередко обе челюсти.

В Международной классификации болезней десятого пересмотра состояние относят к группе K03 «Другие болезни твердых тканей зубов», чаще всего под кодом K03.2 (эрозия зубов) с уточнением причины: профессиональная, связанная с рвотой, лекарственная. В учебниках терапевтической стоматологии некроз описывают среди некариозных поражений, возникающих после прорезывания зуба.

Это важная деталь. Зуб прорезался здоровым, и только потом что-то начало его разрушать.

Как стоматолог я часто объясняю пациентам разницу на простом примере. Кариес похож на ржавчину, которая начинается с одной царапины на кузове автомобиля и медленно расползается от неё в глубину металла. Некроз больше напоминает машину, которую годами мыли агрессивной химией: краска тускнеет сразу на всех дверях, капоте и крыше, без единой точки, откуда всё началось. Поэтому и подход к лечению этого заболевания другой: мало вылечить отдельный участок, нужно понять, что за длительное воздействие на организм и на зубы стоит за изменениями эмали, и убрать его, иначе через год-два пятна появятся на новых участках.

Со стороны многие некариозные поражения похожи, и пациенту трудно понять, что с ним происходит. Дифференциальная диагностика опирается на форму дефекта, его расположение и историю жизни человека. Для наглядности мы свели признаки в таблицу.

Кариозное пятно при витальном окрашивании метиленовым синим прокрашивается, потому что деминерализованная эмаль впитывает краситель. Некротическая эмаль тоже окрашивается, но картина другая: широкие поля без чётких границ на симметричных зубах. Флюорозные крапинки не окрашиваются вовсе. Врачу этого обычно хватает, чтобы сузить круг подозрений ещё до снимков.

Единой классификации нет, но в практике удобнее всего делить некроз по причине. От неё зависит, кого из смежных врачей мы подключим и что пациенту нужно будет изменить в жизни.

Кислотный некроз. Самая частая форма. Эмаль разрушается при постоянном контакте с кислотой: парами соляной, серной, азотной кислоты на производстве, желудочным соком при рефлюксе, частой рвоте, булимии. Первыми страдают резцы и клыки, потому что именно они омываются вдыхаемым воздухом и оказываются ближе к выходу кислоты из желудка.

Эндокринный некроз. Развивается при тиреотоксикозе, гипопаратиреозе, дисфункции яичников, иногда во время беременности. Гормоны меняют обмен кальция и фосфора, и эмаль теряет минералы изнутри, со стороны пульпы и дентина.

Лучевой некроз. Возникает через несколько месяцев после лучевой терапии опухолей головы и шеи. Облучение повреждает слюнные железы, наступает ксеростомия, слюна перестаёт защищать эмаль, а сосуды пульпы теряют способность питать ткани.

Медикаментозный некроз. Связан с долгим приёмом кортикостероидов, части противосудорожных средств, шипучих форм аскорбиновой кислоты и аспирина, которые люди рассасывают во рту.

Пришеечный некроз. Выделяют отдельно, когда процесс начинается у шейки зуба, где эмаль тонкая. Его легко принять за клиновидный дефект.

В старых советских руководствах можно встретить понятие «компьютерного» некроза у операторов. Доказательной базы у этой формы нет, и мы её как самостоятельную причину не рассматриваем.

По глубине процесс проходит три ступени: поверхностную, когда страдает только эмаль, глубокую, когда поражён дентин и появляется гиперестезия, и тотальную, при которой разрушается вся коронка.

Причин много, но их объединяет одно: эмаль долго живёт в условиях, для которых она не создана. Нормальная кислотность слюны близка к нейтральной, около 6,8–7,2. Когда pH во рту регулярно падает ниже 5,5, кристаллы эмали начинают растворяться. Если кислотная атака повторяется десятки раз в день, слюна не успевает вернуть минералы обратно.

Самые частые обстоятельства, которые мы видим у пациентов, сведены в один список.

• Профессиональная вредность: гальванические и аккумуляторные цеха, производство удобрений, травление металлов, лаборатории, где в воздухе стоят кислотные пары.
• Гастроэзофагеальный рефлюкс: заброс желудочного сока в пищевод и ротовую полость, особенно ночью, когда слюны мало.
• Нарушения пищевого поведения: вызванная рвота при булимии разрушает внутренние поверхности верхних зубов за один-два года.
• Эндокринные болезни: тиреотоксикоз, гипопаратиреоз, сахарный диабет, болезни надпочечников.
• Лучевая терапия в области головы и шеи и связанная с ней ксеростомия.
• Лекарства: кортикостероиды, часть противосудорожных препаратов, кислые шипучие таблетки.
• Дефицит минералов и витаминов: кальция, фосфора, фтора, витамина D, болезни кишечника и почек, которые мешают их усвоению.
• Питание: цитрусовые, газировка, кислые энергетики, яблочный уксус «для здоровья» небольшими глотками весь день.

Отдельно скажу о веществах, с которыми человек сталкивается дома. Хлорированная вода в бассейне с неправильно выставленным pH, если плавать по несколько часов в день, тоже способна разрушать эмаль: такой характер поражения описан у профессиональных пловцов. Приём кислых лекарств, частые перекусы фруктами, отсутствие воды в рационе, когда её заменяют сладкие и кислые напитки, постепенно складываются в одну картину. Каждое изменение по отдельности кажется мелочью, а вместе они нарушают баланс, который слюна поддерживала десятилетиями, и зубная эмаль начинает сдаваться.

Ни один фактор не приговаривает зубы. Но сочетание двух-трёх, например рефлюкса, газировки и сухости во рту после лекарств, превращает эмаль в мишень.

Коварство болезни в тишине. Первые месяцы некроз ничего не сообщает о себе: не болит, не мешает, просто зубы как будто перестали блестеть.

На начальной стадии на вестибулярной поверхности резцов и клыков появляются меловидные пятна. Эмаль теряет прозрачность, становится шероховатой на ощупь языком. Многие замечают, что зубы «стали сухими», и пытаются отбелить их пастой. Иногда появляется оскомина, как будто только что съели зелёное яблоко, хотя ничего кислого не было.

На средней стадии пятна темнеют и приобретают серый, жёлтый, затем коричневый оттенок. Эмаль истончается, на режущих краях появляются сколы, зубы укорачиваются. Приходит гиперестезия: острая короткая боль от холодной воды, мороженого, кислого фрукта, иногда даже от вдоха зимним воздухом. Стираемость ускоряется, и соседние зубы начинают выглядеть неровными.

На выраженной стадии дентин обнажается на больших площадях, коронки крошатся от обычной пищи. Если процесс дошёл до пульпы, появляется ноющая боль, в том числе ночная, начинается пульпит, затем периодонтит.

Отличительный знак кислотного процесса: симметрия. Одинаково поражены правые и левые зубы, верхние резцы чаще нижних. Кариес так себя не ведёт.

Если Вы узнали в этом описании свои зубы, не тревожьтесь раньше времени. Мы проведём осмотр, найдём причину и составим план, который остановит разрушение, пока оно не дошло до пульпы.

Кислотный некроз заслуживает отдельного разговора, потому что его часто можно предотвратить. На производствах, где работают с кислотами, пары оседают на влажной поверхности зубов при каждом вдохе через рот. За смену это сотни микродоз, за год десятки тысяч.

Представьте мраморную ступеньку у входа в здание, на которую годами капает кислый дождь. Никто не замечает, когда именно она стала шершавой и тусклой, но через десять лет её не узнать. С эмалью происходит то же самое, только быстрее.

Работникам таких цехов мы советуем простые вещи: носить респиратор, дышать носом, полоскать рот раствором питьевой соды после смены и не чистить зубы сразу после выхода из цеха, чтобы не стирать размягчённую эмаль щёткой. Раз в полгода нужен осмотр стоматолога и курс фторлака. Во многих случаях этого хватает, чтобы процесс остановился на стадии пятен.

Щитовидная и паращитовидные железы управляют обменом кальция в организме. При тиреотоксикозе обмен ускорен, кальций вымывается из костей и зубов быстрее, чем успевает вернуться. При гипопаратиреозе уровень кальция в крови низкий, и минерализация страдает с другой стороны.

Эндокринный некроз обычно поражает не только фронтальные зубы, но и жевательные, пятна появляются у шеек, эмаль становится меловой. Такие пациенты часто приходят к нам уже с диагнозом от эндокринолога, но не знают, что зубы тоже требуют внимания.

Беременность сама по себе некроз не вызывает. Но гормональная перестройка, токсикоз с частой рвотой в первом триместре и повышенный расход кальция создают условия, при которых слабая эмаль быстро сдаёт позиции. Будущим мамам мы советуем после рвоты полоскать рот водой с содой и не чистить зубы в ближайшие полчаса. Реминерализующие гели и фторлак при беременности безопасны, их можно применять на любом сроке.

Если Вы ждёте ребёнка и заметили, что зубы стали чувствительными и матовыми, пожалуйста, приходите на осмотр. Мы подберём щадящее лечение, которое безопасно для Вас и малыша.

Люди, прошедшие лучевую терапию, заслуживают особенно бережного отношения. Они пережили тяжёлый период, и потеря зубов в этот момент ощущается как ещё один удар.

Облучение снижает выработку слюны в несколько раз. Рот становится сухим, пища прилипает к зубам, pH падает, и эмаль начинает разрушаться у шеек через 3–6 месяцев после курса. Параллельно страдает кровоснабжение пульпы и кости, поэтому любое удаление после облучения несёт риск остеорадионекроза челюсти.

Задача стоматолога здесь сберечь каждый зуб. Мы проводим курсы реминерализующей терапии, назначаем гели с высоким содержанием фтора для ежедневного применения, закрываем пришеечные дефекты стеклоиономерным цементом, который выделяет фтор. Работаем в связке с онкологом и советуем заменители слюны для борьбы с ксеростомией.

Эта форма часто удивляет пациентов. Человек годами пьёт шипучий аспирин или витамин C, рассасывает кислые таблетки для горла, а потом не понимает, почему края передних зубов стали прозрачными и острыми.

Отдельная история связана с «полезными» привычками: вода с лимоном натощак, яблочный уксус, кислые смузи через весь день. Сами продукты не вредны. Вредна частота: каждый глоток заново опускает кислотность, и эмаль не получает передышки.

Мы не просим отказываться от любимого. Достаточно пить кислые напитки через трубочку, за один раз, а не маленькими глотками, и после них прополоскать рот водой.

Диагностика начинается с разговора, и он часто оказывается важнее снимков. Мы спрашиваем о работе, изжоге, болезнях щитовидной железы, лекарствах, питании, недавних беременностях и онкологическом лечении. Нередко именно на этом этапе выясняется, что пациент десять лет работает на заводе или живёт с рефлюксом, которого не лечит.

Затем идёт клинический осмотр при хорошем освещении и под увеличением: цвет, блеск, текстура, границы поражения, симметрия. Применяем витальное окрашивание, чтобы увидеть истинные границы деминерализации.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) показывает, жива ли пульпа. Нормальные значения для здорового зуба 2–6 мкА, рост показателей до 20–40 мкА говорит о воспалении, а цифры выше 100 означают, что пульпа погибла. Это помогает решить, можно ли ограничиться реставрацией или нужно лечение каналов.

Прицельный снимок или ортопантомограмма показывают глубину поражения и состояние корней. Если требуется объёмная картина, направим на КТ. Для оценки кислотного фактора измеряем pH и буферную ёмкость слюны: если кислотность ниже 6,0, источник кислоты нужно искать активно.

Лабораторные анализы на кальций, фосфор, гормоны щитовидной железы и паратгормон назначают совместно с терапевтом или эндокринологом.

Полное обследование при подозрении на некроз твердых тканей зуба редко занимает больше одного-двух визитов. Мы понимаем, что многим пациентам тяжело слышать про анализы и других врачей: хочется просто прийти, сделать красивые зубы и забыть о проблеме. Но именно результаты анализов и консультации гастроэнтеролога или эндокринолога чаще всего подсказывают, почему заболевание развилось, как долго длилось воздействие и сможет ли эмаль стабилизироваться после лечения. Без этого любая реставрация превращается в лотерею, и мы не хотим предлагать Вам такую игру.

Самая частая ошибка при некрозе состоит в попытке сразу «закрыть» всё пломбами. Если источник кислоты или гормональный сбой не устранён, новые реставрации отойдут по краям, а эмаль вокруг продолжит таять.

Поэтому лечение некроза твердых тканей зуба всегда двухслойное. Первый слой: работа с причиной вместе с гастроэнтерологом, эндокринологом, онкологом, психотерапевтом при расстройствах пищевого поведения. Второй слой: стоматологическая помощь, которая укрепляет эмаль и восстанавливает утраченное.

Это похоже на ремонт крыши в доме, где протекает водопровод. Сколько ни латай потолок, пятна вернутся, пока не перекроешь трубу.

При поверхностном некрозе, когда есть только пятна и шероховатость, мы начинаем с реминерализующей терапии. Курс включает 8–15 процедур: на очищенную и высушенную эмаль наносят препараты кальция и фосфатов, затем фторсодержащие гели или фторлак. Кальций восстанавливает решётку, фтор делает её устойчивее к кислоте.

Для домашнего ухода подбираем пасты с высоким содержанием фтора и гидроксиапатитом, реминерализующие гели на основе аморфного фосфата кальция. Их наносят капой или пальцем на ночь.

Результат оценивают через 2–3 месяца. Пятна становятся плотнее и светлее, чувствительность снижается. Повторные курсы проводят 2 раза в год.

Гиперестезия изматывает. Человек перестаёт есть мороженое, пьёт чай только тёплым, дышит через сжатые губы на морозе. Со временем это меняет привычки и настроение.

Для быстрого облегчения используем десенситайзеры. Они запечатывают открытые дентинные трубочки, и жидкость внутри перестаёт передавать раздражение нерву. Эффект заметен уже после первой процедуры. Дома помогают пасты с нитратом калия и аргинином: они работают накопительно, через 2–4 недели регулярного применения.

Если чувствительность вернулась, это сигнал, что процесс не остановлен. Мы вернёмся к поиску причины и усилим защиту.

Когда дефект уходит глубже эмали и появляются углубления, их нужно закрыть. Выбор материала зависит от формы некроза.

Стеклоиономерный цемент хорошо подходит для пришеечных дефектов и для пациентов после лучевой терапии. Он химически сцепляется с дентином, долго выделяет фтор и прощает влажность, что важно при ксеростомии и близости десны. По прочности и красоте он уступает композиту, поэтому на видимых поверхностях его иногда перекрывают композитом, это называют сэндвич-техникой.

Современный композит с адгезивной системой даёт отличную эстетику и прочность. Мы восстанавливаем форму и цвет зуба послойно, подбирая оттенки эмали и дентина. Такой зуб трудно отличить от соседних.

Ни один материал не защищён от кислоты полностью. Реставрации переживут некроз, только если его причина под контролем.

При средней и выраженной стадии, когда эмаль утрачена на больших площадях или режущие края укоротились на 2–3 мм, пломбы уже не справляются. Тогда мы переходим к ортопедическим конструкциям.

Керамические виниры восстанавливают вестибулярную поверхность передних зубов, возвращают им длину, цвет и блеск. Их ставят только после стабилизации процесса и курса реминерализации. Пациентов с кислотным некрозом мы честно предупреждаем: если источник кислоты остаётся, даже керамика со временем теряет глазурь.

Цельнокерамические и циркониевые коронки защищают зуб со всех сторон, когда разрушена большая часть коронки. Вкладки из керамики восстанавливают жевательные зубы бережнее, чем коронки, и сохраняют больше собственных тканей. Слепки мы снимаем цифровым сканером Primescan, а конструкции изготавливает лаборатория по цифровому скану.

При вовлечении пульпы проводим лечение каналов под микроскопом, после чего зуб укрепляют и покрывают коронкой.

Даже если зубы кажутся Вам безнадёжно разрушенными, большинство из них можно сохранить. Мы восстановим форму и цвет так, что улыбку снова захочется показывать.

Твердые ткани зуба не умеют отрастать. Всё, что потеряно, можно только заменить.

Нас часто спрашивают, сколько времени есть в запасе. Честный ответ: у каждого по-разному, и предсказать заранее трудно. У одного пациента с лёгким рефлюксом меловидные участки годами остаются на одном месте, у другого после смены работы на химическом производстве за два года стираются режущие края всех передних зубов. Длительность воздействия, его сила, состав слюны, характер питания и приём лекарств складываются в индивидуальную скорость. Поэтому мы не пугаем и не успокаиваем. Мы наблюдаем: фотографируем зубы, сравниваем снимки через полгода и по изменениям решаем, достаточно ли профилактики или пора восстанавливать поражённые участки.

Без лечения поверхностный процесс за несколько лет переходит в глубокий, затем в тотальный. Зубы укорачиваются, прикус снижается, лицо в нижней трети становится короче, углы рта опускаются. Когда разрушение доходит до пульпы, развивается пульпит, потом воспаление у корня и киста.

Множественные разрушения меняют дикцию и мешают жевать. Со временем зубы приходится удалять, а на месте разрушенных корней уже нет надёжной опоры для мостов. Кость в зоне удалённых зубов убывает, и даже имплантация потребует костной пластики.

Цепочка выглядит так: пятно, скол, чувствительность, пульпит, удаление. На каждом шаге её можно прервать, и чем раньше, тем меньше вмешательства потребуется. Мы справимся и со сложной ситуацией, но легче всего нам и Вам будет на стадии пятен.

У детей некроз встречается редко, но всё чаще. Причины современные: газировка вместо воды, энергетики у подростков, кислые конфеты-спреи, рефлюкс у детей с лишним весом, астма с частым использованием ингаляторов, которые сушат рот.

Родители обычно замечают, что зубы у ребёнка стали прозрачными по краям или появились белые пятна, похожие на мел. Важно не путать некроз с флюорозом и гипоплазией, которые формируются ещё до прорезывания.

Детский стоматолог «Эстетики» проводит фторирование и реминерализацию, запечатывает фиссуры, учит ребёнка правильной гигиене. Главное лечение здесь всё равно у родителей: убрать кислые напитки из ежедневного рациона и проверить желудок у гастроэнтеролога.

«Это просто плохая гигиена». Нет, некроз бывает и у людей, которые чистят зубы безупречно. Более того, слишком усердная чистка сразу после кислой еды ускоряет стирание.

«Отбеливание уберёт пятна». Отбеливающие гели при некрозе противопоказаны. Перекись водорода проникает через истончённую эмаль в дентин, усиливает боль и ускоряет разрушение. Отбеливание Amazing White возможно только после завершения лечения, и то не всегда.

«Если не болит, можно подождать». Боли на ранней стадии нет. Когда она появляется, эмали обычно уже не хватает.

«Кальций в таблетках всё исправит». Препараты кальция без назначения врача не восстанавливают эмаль, а при некоторых эндокринных болезнях могут навредить.

Профилактика строится вокруг трёх вещей: кислоты, слюны и регулярного контроля.

Кислоту убираем или ограничиваем. Лечим рефлюкс, соблюдаем меры защиты на производстве, меняем привычку растягивать кислые напитки на весь день. После кислой еды полощем рот водой, чистим зубы не раньше чем через 30–40 минут.

Слюну поддерживаем: пьём достаточно воды, при сухости во рту жуём жевательную резинку без сахара с ксилитом, используем увлажняющие гели.

Выбираем мягкую щётку и пасту с низкой абразивностью (RDA до 70), с фтором или гидроксиапатитом. Раз в полгода приходим на осмотр, профессиональную гигиену и курс фторлака.

Людям из групп риска мы советуем начинать эти меры до появления первых пятен.

На первой консультации мы подробно расспрашиваем Вас о здоровье и работе, осматриваем зубы под увеличением, при необходимости делаем снимки и ЭОД, измеряем pH слюны. По итогам Вы получаете понятный план: что нужно сделать у смежных специалистов, какие зубы можно укрепить реминерализацией, какие придётся реставрировать.

Затем мы идём от простого к сложному. Сначала снимаем чувствительность и проводим курс фторлака, затем восстанавливаем дефекты композитом или стеклоиономером, при глубоком разрушении ставим виниры или коронки, изготовленные по цифровому скану. Если нужно, лечим каналы под микроскопом.

Главный врач клиники Н. Г. Емельянова, хирург-имплантолог с опытом более 20 лет, консультирует пациентов, у которых некроз уже привёл к потере зубов, и составляет план восстановления на имплантатах.

Мы понимаем, как неловко улыбаться, когда зубы кажутся тусклыми и неровными, и как утомительно бояться каждого глотка холодной воды. Мы уже помогли многим людям с такой проблемой, поможем и Вам: остановим разрушение, уберём чувствительность и вернём зубам форму и блеск.

Можно ли отбелить зубы при некрозе твердых тканей?

Во время активного процесса нельзя: отбеливающий гель проходит через ослабленную эмаль и усиливает боль и разрушение. После курса реминерализации и восстановления дефектов вопрос решаем индивидуально. Часто лучший эстетический результат дают виниры.

Можно ли остановить некроз полностью?

Да, если найдена и устранена причина. Утраченные ткани сами не вернутся, но процесс перестаёт прогрессировать, а дефекты мы восстанавливаем реставрациями.

Передаётся ли некроз зубов по наследству?

Сама болезнь не наследуется. Передаются особенности строения эмали, склонность к болезням щитовидной железы и желудка. Если у родителей рано разрушались зубы без кариеса, расскажите об этом врачу.

Как быстро развивается кислотный некроз?

По-разному. При булимии или сильном рефлюксе заметные разрушения появляются за 1–2 года, при профессиональном контакте с кислотными парами за 3–5 лет стажа.

Сколько служат пломбы и виниры при некрозе?

Композитные реставрации в среднем 5–7 лет, керамические виниры 10–15 лет. Но только при условии, что причина некроза устранена и Вы приходите на контрольные осмотры.

Опасен ли некроз для здоровья в целом?

Сам по себе нет, но разрушенные зубы становятся очагами хронического воспаления, а потеря жевательной функции влияет на пищеварение. К тому же некроз часто указывает на болезнь, которую нужно лечить: рефлюкс, тиреотоксикоз, нарушение обмена.

Можно ли лечить некроз во время беременности?

Да. Реминерализация, фторлак и пломбирование безопасны. Снимки делаем только по строгим показаниям, ортопедическое лечение обычно переносим на период после родов.

1. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. М.: МИА, 2011. 840 с.
2. Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологических заболеваний. М.: МИА, 2006. 416 с.
3. Максимовский Ю. М., Митронин А. В. Терапевтическая стоматология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 640 с.
4. Кузьмина Э. М. Стоматологическая заболеваемость населения России. М.: МГМСУ, 2009. 236 с.
5. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 960 с.
6. Федоров Ю. А., Дрожжина В. А. Клиника, диагностика и лечение некариозных поражений зубов // Новое в стоматологии. 1997. № 10.
7. Международная классификация болезней 10-го пересмотра, класс XI, рубрика K03.