Гингивит — остановим воспаление дёсен и сохраним зубы в Таганроге

Гингивит (gingivitis) означает воспаление десны, то есть слизистой, которая покрывает альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти и плотно обхватывает шейки зубов. Главное условие диагноза: зубодесневое прикрепление не нарушено. Связка, удерживающая корень в лунке, цела, кость не тронута.

Десна входит в пародонт вместе с периодонтом (связкой корня), цементом корня, надкостницей и костью альвеолярного отростка. У десны две основные функции: барьерная, она не пускает инфекцию глубже, и фиксирующая, она держит зуб вместе с остальными тканями. Покрыта десна многослойным плоским эпителием, под которым лежит соединительнотканная пластинка с сосудами и нервами.

Между десневым краем и зубом есть узкая щель, десневая борозда. В норме её глубина не больше полутора миллиметров. Когда воспаление проникает глубже и разрушает прикрепление, борозда превращается в пародонтальный карман, и это уже пародонтит.

Удобно представить забор, вкопанный в землю. Гингивит похож на то, что у основания столбов размокла трава и появилась грязь: неприятно, но сам забор стоит крепко. Пародонтит похож на то, что вода подмыла землю вокруг столбов, и они начинают шататься. Первое убирается за пару дней работы, второе требует долгого ремонта, и прежнюю землю уже не вернуть.

Основная причина гингивита: бактериальная инфекция из зубного налёта. Во рту всегда живут сотни видов микробов, и пока их немного, иммунитет десны справляется. На эмали бактерии собираются в биоплёнку, плотное сообщество, защищённое общим слизистым матриксом. Из неё за сутки–двое образуется мягкий налёт: колонии бактерий, их ферменты и токсины, остатки пищи. Откладывается он в основном у шеек зубов, на границе с десной.

Постепенно мягкий налёт минерализуется и превращается в зубной камень. Камень отодвигает десну от корня, в образовавшейся щели копятся остатки еды, микробы и продукты распада тканей. Получается замкнутый круг: камень держит налёт, налёт поддерживает воспаление, воспалённая десна кровит, и пациент начинает чистить это место осторожнее, чем нужно.

Одной инфекции для болезни обычно мало.

Нужны предрасполагающие факторы, которые снижают защитные силы или облегчают бактериям проникновение в ткань.

Местные факторы: травмы десны острой пищей или жёсткой щёткой, нависающие пломбы, плохо подогнанные коронки и съёмные протезы, неправильный прикус, скученность зубов, брекеты, дыхание ртом, сухость во рту.

Общие факторы: сахарный диабет, болезни органов пищеварения и сердечно-сосудистые заболевания, болезни крови (анемия, лейкоз), туберкулёз и другие длительные инфекции, врождённые и приобретённые иммунодефициты, включая ВИЧ, нехватка витаминов, приём лекарств, подавляющих иммунитет, например химиотерапия. Отдельная группа: гормональные изменения при беременности, в подростковом возрасте, при приёме гормональных контрацептивов и в менопаузе.

Курение стоит упомянуть особо. Никотин сужает сосуды, и десна у курильщика кровит меньше, хотя воспалена. Сигнал тревоги пропадает, а болезнь идёт своим путём. Не случайно хроническим гингивитом чаще страдают курящие мужчины старшего возраста.

Механизм болезни, её патогенез, выглядит так. Токсины бактерий повреждают эпителий десны, сосуды расширяются, в ткань выходят клетки иммунитета и жидкость. Если организм ослаблен, он не успевает подавить инфекцию, и местное воспаление из острого переходит в хроническое, а затем может распространиться вглубь, на другие слои пародонта.

В международной классификации болезней гингивит относится к рубрике K05. Код K05.0 означает острый гингивит, K05.1 хронический. Хронический делится на простой маргинальный катаральный (K05.10), гиперпластический (K05.11), язвенный (K05.12) и десквамативный (K05.13).

Клиницисты используют несколько классификаций одновременно, и каждая помогает выбрать лечение.

Острым гингивитом чаще болеют дети и подростки, хроническим люди старше 60–65 лет. У детей болезнь часто связана с прорезыванием зубов и при своевременном лечении проходит полностью.

Условно болезнь проходит три стадии.

На начальной стадии воспаление простое, катаральное. Слегка краснеют и кровят межзубные сосочки, обычно в зоне трёх–четырёх зубов. Боли почти нет.

На стадии прогрессирования воспаление переходит на маргинальный десневой край и приобретает конкретную клиническую форму: катаральную, гипертрофическую, атрофическую. Процесс может быть локальным или генерализованным. Углубляется десневая борозда, появляются неприятный запах изо рта и болезненность при жевании.

На финальной стадии патология охватывает всю десну, шейки зубов обнажаются, симптомы конкретной формы становятся выраженными. Отсюда один шаг до пародонтита.

Острый гингивит начинается быстро, часто после простуды, стресса, травмы, на фоне гормональных перемен или в дни, когда человек перестал нормально чистить зубы. Чаще всего он проявляется в катаральной форме, реже в язвенной и десквамативной.

При остром катаральном гингивите десна отёчная и ярко-красная, кровит при лёгком касании и во время осмотра инструментом. Пациента беспокоят зуд, жжение, болезненность, несвежий запах изо рта. Острая форма легко выявляется и хорошо лечится, но иногда нужен дифференциальный диагноз с другими формами.

Острый язвенно-некротический гингивит протекает тяжело. Часто за ним стоят сниженный иммунитет или аутоиммунные процессы. Начало резкое: боль в дёснах, температура, общее недомогание. На десне сначала появляются эрозии, затем язвы, которые покрываются сероватым налётом, признаком отмирания ткани. Такой пациент требует обследования не только у стоматолога, но и у терапевта или аллерголога.

Отдельно описан острый некротический язвенный гингивит Венсана. Его вызывают микробы, которые постоянно живут во рту, веретенообразная палочка и спирохета Венсана, когда иммунитет падает. Язвы могут захватить всю слизистую рта и нёбные миндалины. Характерен резкий гнилостный запах, это тот случай, когда запах сам по себе подсказывает диагноз.

Острый десквамативный гингивит чаще встречается у подростков на фоне гормональных сдвигов. Десна краснеет и отекает, затем на ней появляются участки, где верхний слой эпителия отслаивается, может подниматься температура.

Если появились симптомы острого гингивита, лечение взрослых и детей нужно начинать сразу. Мы примем пациента с острым воспалением в ближайшие дни и уберём боль уже на первом визите.

Хроническая форма начинается незаметно. Её почти всегда поддерживают плохая гигиена в сочетании с длительной травмой десны (нависающая пломба, неудачный протез, брекеты, неправильное смыкание зубов) или сниженный иммунитет. Болезнь идёт волнами, обострения сменяются затишьем.

Хронический катаральный гингивит проявляется ограниченным или разлитым покраснением десны у межзубных сосочков и по краю, лёгкой кровоточивостью при чистке и откусывании твёрдой пищи. Симптомы минимальные, поэтому его часто находит врач, а не сам человек. Опасен он именно своей тишиной: воспаление незаметно переходит на другие околозубные ткани.

Гипертрофический гингивит иногда развивается из катарального. Десна разрастается, в основном в области сосочков. При лёгкой степени сосочки прикрывают около трети коронки, при средней до половины, при тяжёлой больше половины. Отёчная форма выглядит как рыхлая, красная, легко травмируемая десна. Фиброзная форма плотная на ощупь, бледнее, почти не кровит, потому что воспалённую ткань постепенно замещает соединительная.

Десквамативный гингивит в хронической форме даёт красные пятна на дёснах с отслоением поверхностного слоя. Иногда на месте отслоения образуются эрозии.

Атрофический гингивит становится исходом любого долгого воспаления. Десна уменьшается в объёме, сосочки сглаживаются, шейки обнажаются. Десна болезненна даже при обычной, не раздражающей пище. Со временем такое состояние может перейти в пародонтоз, дистрофическое поражение тканей пародонта.

Мы знаем, как тревожно видеть, что десна «уходит» и зубы кажутся длиннее. Пожалуйста, не ждите, пока появится подвижность: на этой стадии мы ещё сможем остановить процесс и сохраним зубы.

Любую форму гингивита нужно лечить как можно раньше. Без лечения болезнь редко стоит на месте.

Главное осложнение: пародонтит. Воспаление разрушает зубодесневое прикрепление, образуется пародонтальный карман, кость вокруг корня рассасывается, зубы начинают шататься и выпадать. Кость, потерянная при пародонтите, сама не восстанавливается.

Инфекция может распространиться на ЛОР-органы, нёбные миндалины, гайморову пазуху и ткани челюсти. При тяжёлом течении возникают абсцессы и флегмоны мягких тканей, а при поражении кости остеомиелит. Это серьёзные состояния, при которых резко поднимается температура.

Мягкий налёт у шеек зубов при хроническом воспалении часто сопровождается пришеечным кариесом.

Постоянный очаг инфекции во рту нагружает организм в целом. Описаны инфекционно-аллергические поражения почек (гломерулонефрит) и сердца (миокардит), в развитии которых участвуют токсины и аллергены бактерий. Когда болят дёсны и шатаются зубы, человек хуже пережёвывает пищу, и страдает желудочно-кишечный тракт: появляются метеоризм, колики, воспаление кишечника. При долгом течении с обострениями снижается работоспособность, возникает постоянная усталость.

Звучит пугающе.

Но между первой каплей крови на щётке и потерей зубов проходят годы. Всё это время гингивит можно вылечить, и мы вылечим его на любом этапе, где десна ещё держит зуб.

Врач начинает с разговора: жалобы, перенесённые болезни, лекарства, наследственность, привычки. Затем осматривает полость рта целиком, от слизистой щёк до состояния пломб и протезов, отмечает очаги воспаления, признаки генерализованного процесса, нарушения прикуса, неправильно стоящие зубы.

Дальше используем тесты. Окрашивание налёта специальным раствором показывает, где остался налёт после домашней чистки, пациент видит эти зоны сам. Индекс гигиены по Грину и Вермиллиону оценивает количество мягкого налёта и камня на шести зубах. Проба Шиллера-Писарева с раствором йода окрашивает воспалённые участки в коричневый цвет, потому что в них накапливается гликоген. Индекс кровоточивости делит воспаление на три степени: десна кровит редко, кровит при чистке, кровит постоянно и сильнее при жевании.

Ключевой момент: зондирование. Мягким пародонтальным зондом врач измеряет глубину десневой борозды у каждого зуба. Если зонд не уходит глубже нормы, это гингивит. Если появились карманы, это пародонтит, и план лечения другой.

Из дополнительных методов применяются люминесцентная стоматоскопия, при которой воспалённые зоны светятся в ультрафиолете иначе, чем здоровые, и полярография, оценивающая насыщение тканей кислородом. Она помогает отличить гингивит от пародонтита и пародонтоза.

При подозрении на глубокий процесс назначаем прицельные снимки или ортопантомограмму, панорамный снимок челюстей. На нём видно, цела ли кость между зубами. Лабораторные исследования, общий анализ крови и мазок с десны, нужны при тяжёлых, язвенных и упорных формах. Если причина может быть в общих болезнях, направляем к терапевту, эндокринологу или гематологу.

Лечение гингивита всегда начинается с устранения причины. Никакой гель не справится с воспалением, пока на зубах лежит камень.

Первый этап: профессиональная гигиена. Ультразвуковая чистка снимает камень над и под десной. Воздушно-порошковая система Air Flow убирает мягкий налёт, пигмент от кофе и табака, чистит межзубные промежутки и шейки. Затем зубы полируют и покрывают фторсодержащим средством. Если десна сильно кровит, работаем в два визита. Второй этап: санация. Лечим кариес, особенно у шеек зубов, меняем нависающие и негерметичные пломбы, шлифуем острые края. Если воспаление поддерживает неудачная коронка или протез, обсуждаем замену. Когда проблема в прикусе и скученности, консультируем и направляем к ортодонту. В «Эстетике» брекеты не ставим, но подскажем путь. Порядок этих шагов важен: сначала убираем то, что раздражает десну, и только потом лечим саму десну. После удаления камня и налёта у значительной части пациентов воспаление уменьшается уже за несколько дней, а иногда проходит полностью без всяких лекарств.

Третий этап: медикаменты. Их задача помочь десне быстро успокоиться после чистки.

В кабинете делаем аппликации лекарств на воспалённую десну: антисептиков, противовоспалительных средств, препаратов, уменьшающих кровоточивость. При гипертрофической форме для подавления разрастания иногда используют аппликации с глюкокортикоидами. Удобны коллагеновые пластинки с лекарством: их укладывают на десну, они прилипают, незаметны и растворяются примерно за час.

Дома назначаем полоскания антисептиком. Основной препарат: хлоргексидин 0,05%, курсом 7–10 дней. Мирамистин 0,01% подходит в виде спрея или полоскания три–четыре раза в день и не окрашивает зубы. Гели с антибактериальным и противовоспалительным действием, Метрогил Дента (метронидазол и хлоргексидин), Холисал, Асепта, наносят на десну тонким слоем после чистки.

Системные антибиотики при обычном гингивите не нужны. Их назначаем строго по показаниям: при язвенно-некротической форме, гингивите Венсана, тяжёлом общем состоянии, желательно после определения чувствительности микрофлоры. Метронидазол в таблетках при язвенных формах работает хорошо, но у него есть противопоказания, и принимать его самостоятельно нельзя.

При упорном течении и сниженном иммунитете врач может назначить иммуномодуляторы (Имудон, Ликопид) и витаминно-минеральные комплексы с кальцием, витаминами C и D. Витамины не лечат гингивит сами, но помогают тканям восстанавливаться быстрее.

Существуют линейки средств для дёсен, например Асепта, где собраны ополаскиватель, бальзам и гель с прополисом. Ополаскиватель используют месячными курсами дважды в день, это хорошая профилактика обострений.

Физиотерапия ускоряет восстановление: электро- и фонофорез с лекарствами, магнитотерапия, лазеротерапия, ультрафиолет. В клиниках также применяют аппаратный вакуумный массаж дёсен, который улучшает кровообращение. Все эти методы вспомогательные.

При гипертрофическом гингивите, когда разросшаяся десна мешает чистить зубы и портит улыбку, нужна хирургия. Врач может ввести в десну препараты, которые вызывают её уплотнение (склерозирующая терапия), удалить избыток ткани холодом или током, иссечь его скальпелем или лазером и выполнить пластику десневого контура. В «Эстетике» проводим коррекцию контура десны: это возвращает зубам правильные пропорции после того, как воспаление снято.

Когда граница между гингивитом и пародонтитом размыта и зонд показывает начальные карманы, используем аппарат Vector. Он очищает корень ультразвуком, направленным вдоль зуба, без давления на десну, и позволяет обработать эти зоны без разрезов. Подвижные зубы при необходимости шинируем.

Лечение гингивита стоит доверить врачу. Он решает, что делается в кабинете, а что дома. Вылечить гингивит только дома не получится, потому что камень не снимается ни полосканием, ни пастой. Но домашняя часть очень важна, и без неё результат не держится.

Правильная чистка: мягкая щётка, выметающие движения от десны к краю зуба, две–три минуты дважды в день. Межзубные промежутки очищаем межзубными ёршиками, размер ёршика подбираем на приёме, а там, где зубы стоят плотно, помогает зубная нить. Ирригатор полезен при брекетах, мостах, имплантах, но нить не заменяет. В первые дни после начала тщательной чистки десна кровит сильнее, и многие пугаются и бросают. Не бросайте: через пять–семь дней отёк десны спадёт, кровоточивость уменьшится, а к концу второй недели обычно уходит совсем. Так ткань отвечает на то, что её наконец освободили от налёта, и этот короткий период нужно просто пережить, продолжая чистить мягко, но регулярно, утром и вечером, не пропуская ни одного промежутка.

Это самая частая ошибка наших пациентов.

Ополаскиватели с противовоспалительным действием (Лакалют Актив, Парадонтакс и подобные) используют курсами по назначению. Лечебные пасты тоже применяются курсами, постоянно лучше пользоваться обычной фторсодержащей пастой.

Народные средства допустимы как дополнение и после разговора с врачом. Настой ромашки аптечной (три столовые ложки на стакан кипятка, остудить, процедить) мягко успокаивает десну, полоскать четыре–пять раз в день. Отвар коры дуба подсушивает и дубит слизистую, его используют два–три раза в день, особенно при эрозиях. Сок алоэ, разведённый водой, помогает заживлению. Ни один из этих отваров не уберёт камень и не заменит визит.

При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный: наступает полное выздоровление. Особенно хорошо болезнь лечится у молодых. Запущенный хронический гингивит лечить сложнее, и риск перехода в пародонтит у него выше. Но и тут результат хороший, если параллельно лечить то, что снижает защиту организма: хронические очаги в ЛОР-органах, сахарный диабет, болезни желудка.

У пожилых гингивит часто переходит в пародонтит. Даже в этом случае можно остановить процесс и сохранить зубы, если пациент готов к регулярной поддерживающей терапии.

Вопрос о том, можно ли навсегда избавиться от склонности к гингивиту, остаётся открытым. Если причина в налёте и привычках, ответ почти всегда «да». Если в системной болезни, многое зависит от того, насколько её удаётся контролировать.

У беременных гормональные изменения делают десну очень чувствительной к налёту. Гингивит беременных начинается чаще во втором–третьем месяце и нарастает к концу срока. Иногда на десне появляется разрастание у одного зуба, так называемый эпулис беременных, который после родов часто уменьшается сам.

Лечить гингивит при беременности нужно обязательно: это очаг инфекции, и он небезразличен для развития плода. Профессиональная чистка безопасна, удобнее всего во втором триместре. Лекарства подбираем из разрешённых. Мы проведём лечение бережно и спокойно ответим на все вопросы будущей мамы.

У детей гингивит часто связан с прорезыванием зубов, у подростков с гормональной перестройкой, его называют ювенильным гингивитом. Добавляются брекеты и неидеальная гигиена: подросток торопится, чистит зубы за полминуты. Десна отвечает кровоточивостью, отёком, иногда разрастанием у передних зубов.

Детский врач «Эстетики» проводит чистку, учит ребёнка чистить зубы и объясняет родителям, как контролировать результат дома. У детей и подростков десна восстанавливается быстро, и чаще всего хватает двух–трёх визитов.

На консультации врач проводит полный осмотр, зондирование, окрашивание налёта, пробу Шиллера-Писарева и считает индексы. При необходимости делаем снимки. После этого объясняем диагноз простыми словами и составляем план: сколько визитов, что будет на каждом и что делать дома.

Затем проводим профессиональную гигиену: ультразвук, Air Flow, полировку. Санируем полость рта, меняем пломбы и конструкции, которые мешают десне. Назначаем лекарства и подбираем средства гигиены: щётку, нить, ёршики, ирригатор. При начальных карманах подключаем Vector, при разрастании десны корректируем контур.

Через две–три недели приглашаем на контроль и повторяем индексы. Пациент видит цифры и цвет десны до и после. Дальше рекомендуем профессиональную гигиену раз в полгода, а при склонности к воспалению, диабете, брекетах и имплантах раз в три–четыре месяца.

Мы понимаем, что кровоточивость и запах часто смущают, и многие откладывают визит из-за неловкости. Пожалуйста, приходите: здесь никто не упрекнёт Вас за состояние дёсен. Мы вернём дёснам здоровый вид, подберём уход, который удобен именно Вам, и поможем забыть о кровоточивости на годы.

Профилактика строится на простых вещах. Чистим зубы дважды в день пастой и щёткой, подобранными с врачом. После еды полощем рот водой. Межзубные промежутки очищаем флоссом или ирригатором. Раз в шесть месяцев приходим на профессиональную чистку и осмотр. Вовремя лечим очаги инфекции и хронические болезни. Отказываемся от курения и частого алкоголя. Питаемся полноценно и регулярно, больше двигаемся.

Если десна начала кровить, не нужно лечить её самостоятельно неделями. Обострение, пойманное в первые дни, снимается за один–два визита.

Какой врач лечит гингивит?

Стоматолог-терапевт или стоматолог-пародонтолог. В сложных случаях к лечению подключаются терапевт, эндокринолог, аллерголог.

Кровоточивость дёсен при чистке всегда означает гингивит?

Чаще всего да, но точный диагноз ставит врач после осмотра. Возможно, поражены и более глубокие ткани пародонта, и тогда это уже пародонтит.

Можно ли избавиться от гингивита навсегда?

В большинстве случаев да, если убрать налёт и поддерживать гигиену. Если причина в системной болезни, результат зависит от её контроля.

Заразен ли гингивит?

Обычный гингивит не заразен. При язвенно-некротической форме стоит пользоваться отдельной посудой, пока идёт лечение.

Сколько длится лечение гингивита?

При катаральной форме две–три недели. Гипертрофическая и язвенная формы требуют больше времени и иногда хирургии.

Безопасно ли лечить гингивит при беременности?

Да. Чистку и местное лечение проводим с учётом срока, лекарства выбираем из разрешённых при беременности.

Помогут ли одни полоскания?

Нет. Полоскания снимают симптомы, но налёт и камень остаются, и воспаление вернётся. Нужна профессиональная чистка.

1. Григорьян А. С., Грудянов А. И., Рабухина Н. А., Фролова О. А. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение. М.: МИА, 2004. 320 с.
2. Вольф Г. Ф., Ратейцхак Э. М., Ратейцхак К. Пародонтология / пер. с нем.; под ред. Г. М. Барера. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 548 с.
3. Игидбашян В. М., Зюлькина Л. А., Суворова М. Н. и др. Современные подходы к вопросам комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 5. С. 299.
4. Brook I. Microbiology and management of periodontal infection // Gen Dent. 2003. Vol. 51(5). P. 424–428.
5. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Гингивит». Стоматологическая ассоциация России, 2018.
6. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), рубрика K05.