Кариес на передних зубах — вылечим незаметно и сохраним улыбку в Таганроге

Парадокс: передние зубы на виду, а начальный кариес на них пропускают чаще, чем на жевательных. Дело в месте. Самые частые очаги прячутся на контактных поверхностях, там, где один резец касается другого, и у самой десны, где эмаль прикрыта налётом. В зеркале эти зоны не видны, щётка до них почти не достаёт. Боли на ранней стадии нет.

Человек замечает проблему, когда на стыке двух зубов уже просвечивает серая тень или у шейки появляется коричневая полоска, которая не счищается. К этому моменту процесс обычно дошёл до дентина.

Неприятные ощущения приходят позже всего.

Сравните с трещиной на лобовом стекле автомобиля. Пока скол размером с булавочную головку, его заливают полимером за полчаса, и следа не остаётся. Если ездить с ним месяц, трещина расползается, и стекло приходится менять целиком. С эмалью резцов происходит то же самое, только медленнее и тише.

К фронтальным зубам относятся по четыре резца и по два клыка на каждой челюсти. Их задача откусывать, а не перетирать пищу, поэтому у них нет бугорчатой жевательной поверхности с глубокими фиссурами. Коронка резца похожа на долото с тонким режущим краем, клык напоминает конус с двумя скатами. Снаружи зуб обращён к губе (это вестибулярная поверхность), изнутри к нёбу или языку (нёбная и язычная поверхности).

Толщина эмали у резцов заметно меньше, чем у моляров, а у шейки она истончается почти до нуля. Пульпа расположена близко к поверхности. Для кариеса это означает короткий путь: то, что на жевательном зубе год будет ползти по эмали, на резце за несколько месяцев достигает дентина.

Есть и эстетическая сторона. Эмаль передних зубов полупрозрачна, особенно по режущему краю, и любое изменение в глубине просвечивает наружу. Поэтому даже небольшая кариозная полость на контактной поверхности видна как серое или голубоватое затемнение.

Линия улыбки открывает именно эти зубы.

Классическое объяснение предложил В. Д. Миллер ещё в 1883 году, и оно по сути остаётся верным. Бактерии зубного налёта перерабатывают углеводы из пищи и выделяют органические кислоты: молочную, уксусную, пропионовую. Кислота растворяет минеральные кристаллы эмали, начинается деминерализация. Слюна частично восстанавливает потерянное, но если перекусы сладким идут один за другим, она не успевает.

Налёт на зубах образуется постоянно. Сначала на чистой эмали появляется тонкая белковая плёнка, на ней оседают колонии микроорганизмов, прежде всего стрептококки. Через несколько часов без чистки налёт становится липким и плотным, через несколько дней зреет и начинает минерализоваться в зубной камень. Под зрелым налётом кислота работает без помех.

Чистка дважды в день разрушает его раньше, чем он успеет навредить.

Скорость, с которой развивается кариес на передних зубах, зависит от нескольких факторов. Важна частота приёма углеводов, а вовсе не их общее количество: пять конфет за раз вредят меньше, чем пять конфет в течение дня. Важен состав и объём слюны. Важна исходная прочность эмали, которая закладывается ещё в детстве. И важна форма зубного ряда: скученность резцов создаёт узкие щели, где налёт держится неделями.

Чаще других с кариесом передних зубов приходят к нам несколько групп пациентов. Люди, которые пьют кофе или сладкий чай маленькими глотками весь рабочий день: каждый глоток запускает новую кислотную атаку. Курильщики: смолы и сниженное слюноотделение создают идеальную среду для налёта у шейки. Пациенты с сухостью во рту из-за лекарств, заболеваний слюнных желёз или дыхания ртом при хроническом насморке.

Отдельно стоят люди с отступившей десной. Когда оголяется поверхность корня, кариес находит новую мишень: корневой цемент намного мягче эмали. Такая картина типична для пожилого возраста и для пациентов с заболеваниями пародонта.

И дети. У малышей кариес передних молочных зубов развивается стремительно, о нём мы расскажем отдельно.

Первые признаки неброские. На гладкой поверхности зуба появляется матовое беловатое пятно, которое хорошо видно, если подсушить зуб, и почти исчезает, когда он влажный. Эмаль в этом месте теряет блеск. Боли нет.

Это и есть начало развития болезни.

Дальше пятно может пожелтеть или потемнеть: в пористую эмаль проникают пигменты пищи, чая, кофе. Язык начинает ощущать шероховатость. Между зубами застревают волокна мяса, рвётся нить.

Когда процесс переходит в дентин, появляется кратковременная чувствительность к холоду, сладкому или кислому. Боль проходит сразу, как только раздражитель убрали. Этим кариес отличается от пульпита, при котором боль тянется минутами и может возникать сама по себе.

Внешне кариес на передних зубах выглядит как серая тень на стыке резцов, коричневая полоска вдоль десны, тёмная точка на нёбной стороне клыка или видимая полость с неровными краями. Если Вы заметили что-то подобное, пожалуйста, не ждите, пока появится боль: на этом этапе мы восстановим зуб одной тонкой реставрацией, и соседи по кабинету ничего не заметят.

Стоматологи различают четыре стадии. Это деление условное, процесс идёт непрерывно, но от стадии зависит метод лечения.

Стадия пятна. Поверхностный слой эмали пока цел, а под ним уже идёт подповерхностная деминерализация. Под поляризационным микроскопом видно, что объём пор в зоне поражения вырастает с долей процента до 5–25%. В эти поры проникают вода, белки слюны, красители. Меловидное пятно на этой стадии обратимо.

Поверхностный кариес. Пятно темнеет, эмаль становится шероховатой, зонд цепляется. Полость есть, но она не выходит за пределы эмали.

Средний кариес. Поражение проходит эмалево-дентинную границу. На рентгеновском снимке видна зона разрежения. Зуб начинает реагировать на холодное и сладкое.

Глубокий кариес. Разрушен значительный слой дентина, до пульпы остаётся тонкая стенка. Дентин при этом защищается: канальцы склерозируются, отростки одонтобластов отступают, на границе с пульпой откладывается заместительный дентин. Но эта защита не бесконечна, и следующий шаг уже пульпит.

Кариес на передних зубах проходит эти стадии быстрее, чем на молярах: толщина тканей меньше. Поэтому средний кариес на резце иногда соответствует по глубине глубокому на жевательном зубе.

Поэтому медлить с резцами опаснее.

Апроксимальная (контактная) поверхность самое частое место поражения фронтальных зубов. Налёт в межзубном промежутке держится неделями, щётка его не достаёт, жевательная нагрузка эту зону тоже не очищает. Кариес между передними зубами обычно захватывает оба соседних резца сразу: колония бактерий из щели распространяется на обе стенки.

Коварство в том, что снаружи зуб выглядит целым. Эмаль вестибулярной поверхности держится, а под ней уже полость. Видно только лёгкое затемнение, которое легко принять за тень. Поэтому мы всегда просвечиваем передние зубы лампой и при сомнениях делаем прицельный снимок.

Виды у этой тени бывают разные: серая, голубоватая, коричневая.

При лечении такого кариеса стараемся заходить с нёбной стороны. Так сохраняется вся видимая эмаль, и реставрация остаётся практически незаметной. Если контактная стенка разрушена полностью, восстанавливаем её по силиконовому ключу, чтобы вернуть естественную форму межзубного промежутка.

Пришеечный кариес развивается у самой десны, на границе видимой части зуба и корня. Эмаль здесь тоньше всего, налёт скапливается вдоль десневого края, а щётка часто проходит мимо. Выглядит он как белая или коричневая полоска, иногда охватывающая зуб полукругом.

Прикорневой кариес поражает уже оголённый корень. Цемент корня мягче эмали, поэтому процесс, начавшись, распространяется по поверхности, захватывая всё большую площадь. Встречается он чаще на клыках, чем на резцах, и типичен для людей старше пятидесяти лет. Состав налёта на корнях тоже другой: здесь больше актиномицетов.

На поверхности корней налёт держится особенно цепко.

Лечить пришеечные полости сложнее: рядом десна, которая кровоточит и мешает работать с композитом. Мы изолируем зуб коффердамом или отводим десну ретракционной нитью, чтобы материал лёг на сухую поверхность и не отслоился через полгода.

Пришеечный кариес важно отличать от клиновидного дефекта. Клиновидный дефект тоже возникает у шейки, но это некариозное поражение: гладкая, плотная, блестящая выемка в форме клина. Его причина в перегрузке зуба и слишком жёсткой чистке, и лечат его иначе.

У малышей кариес на передних зубах часто начинается очень рано, иногда сразу после прорезывания. Типичная картина: у ребёнка, который засыпает с бутылочкой сока, сладкого молока или смеси, разрушаются верхние резцы, начиная от шейки. Нижние резцы при этом остаются целыми, их прикрывает язык. Это называют бутылочным кариесом.

Родителям в такой ситуации часто стыдно, и они откладывают визит. Пожалуйста, не корите себя: такое случается в самых заботливых семьях. По данным эпидемиологических обследований, распространённость кариеса у детей в России по регионам колеблется от 69 до 85%.

Молочные зубы кажутся временными, но они держат место для постоянных, участвуют в формировании речи и прикуса. Если резцы разрушены к трём годам, ребёнок иначе артикулирует звуки и хуже откусывает пищу. Детский стоматолог «Эстетики» подберёт лечение по возрасту: от серебрения и фторлака до реставрации специальными материалами для молочных зубов. Мы поможем ребёнку привыкнуть к кабинету без слёз, а маме справиться с тревогой.

Белые пятна на резцах бывают не только кариозными. Флюороз возникает при избытке фтора в питьевой воде в период формирования зубов: пятна симметричные, на одноимённых зубах, часто с желтоватыми или коричневыми полосами. Системная гипоплазия эмали даёт волнистые бороздки и ямки, тоже симметричные. Эрозия эмали от кислых напитков выглядит как гладкий блестящий участок без шероховатости.

Кариозное пятно, в отличие от них, обычно одиночное, расположено в зоне скопления налёта, матовое и при окрашивании метиленовым синим прокрашивается. Разобраться помогает осмотр при хорошем свете, высушивание зуба и витальное окрашивание.

Дифференциальная диагностика здесь не академическая формальность. Флюороз и гипоплазия не прогрессируют, и сверлить их незачем. Кариес прогрессирует, и откладывать его нельзя.

Назначение лечения зависит от точного диагноза.

Если средний кариес на резце лечат небольшой реставрацией за один визит, то запущенный процесс ведёт по цепочке, которую мы видим слишком часто. Полость углубляется, инфекция проникает в пульпу, развивается пульпит с ночными болями. Лечение каналов на переднем зубе проводится через нёбную стенку, но зуб после депульпирования со временем темнеет изнутри. Коронка ослабевает, режущий край откалывается.

Дальше приходится ставить вкладку, винир или коронку. В худшем случае, когда разрушение уходит под десну и затрагивает корень, зуб удаляют и восстанавливают имплантатом. Для передней группы это особенно чувствительно: пациенту нужен временный зуб на весь период приживления, а десна над имплантатом должна выглядеть естественно.

Межзубный и пришеечный кариес ещё и заразен в бытовом смысле: колония из одной полости перекидывается на соседний зуб, который тоже ослаблен налётом. Один нелеченый резец через год превращается в два.

Удаление переднего зуба мы считаем крайней мерой.

Мы не пугаем. Даже из сложной ситуации мы выведем зуб и вернём улыбке прежний вид, но чем раньше Вы придёте, тем меньше тканей придётся трогать.

Осмотр начинается с профессиональной чистки: под налётом кариес не разглядеть. Затем врач высушивает зубы воздухом, осматривает с увеличением, проводит зондом по подозрительным участкам.

Для скрытых очагов используем дополнительные методы. Трансиллюминация: свет лампы проходит через резец насквозь, и кариозный очаг на контактной поверхности виден как тёмная тень. Люминесцентная диагностика: здоровая эмаль светится в ультрафиолете, поражённая выглядит тусклым пятном. Витальное окрашивание метиленовым синим прокрашивает деминерализованную эмаль и помогает отличить кариес от флюороза.

Прицельный рентгеновский снимок нужен при подозрении на средний и глубокий кариес: он показывает глубину полости и расстояние до пульпы. Электроодонтометрия (ЭОД) проверяет, как реагирует пульпа на слабый ток, и помогает решить, нужно ли лечение каналов. Все эти процедуры безболезненны.

На стадии пятна полость ещё не образовалась, и сверлить нечего. Задача в том, чтобы вернуть в эмаль минералы и остановить процесс. Для этого проводится реминерализующая терапия.

Классическая схема из учебников выглядит так. Зубы очищают от налёта, обрабатывают 1% раствором перекиси водорода, высушивают. На поверхность зубов накладывают ватные тампоны, смоченные 10% раствором глюконата кальция, меняя их каждые 5 мин в течение 20 мин. Затем на 2–3 мин накладывают тампон, смоченный 2% раствором фторида натрия. Курс состоит из 10–15 процедур, после каждой нельзя есть 2 часа. Сейчас вместо растворов чаще используют готовые фторлаки и гели с кальцием и фосфатом, но принцип тот же.

Второй вариант для белых пятен называется инфильтрацией. Поверхность пятна протравливают, высушивают и пропитывают жидкой смолой, которая заполняет поры эмали и отверждается светом. Самая известная система этого типа Icon. Пятно перестаёт быть видимым, процесс останавливается. Метод хорош для гладких поверхностей передних зубов, но показания у него узкие: только пятно без полости. Подходит ли он в Вашем случае, решаем после осмотра.

Эффект реминерализации проверяем через 3–6 месяцев. Если пятно уменьшилось или стало плотным и блестящим, процесс приостановился.

Укрепление эмали требует терпения.

Когда полость уже есть, её нужно очистить и закрыть. На передних зубах это не просто пломбирование, это художественная реставрация: восстановление формы, цвета и прозрачности так, чтобы зуб выглядел естественно при любом освещении.

Работа начинается с подбора цвета до препарирования, пока зуб влажный. Используем шкалу Vita и пробные мазки композита на эмали. Затем ставим коффердам, изолирующий зуб от слюны. Под местной анестезией убираем поражённые ткани: сначала открываем доступ к полости, затем удаляем размягчённый дентин, при необходимости с кариес-маркером, который окрашивает инфицированный слой. Эмаль без поддержки дентина обычно снимаем, но стараемся сохранить как можно больше здоровых тканей.

Дальше идёт послойное восстановление. Дентинные оттенки композита повторяют внутреннее тело зуба, эмалевые создают прозрачность, у режущего края добавляем опалесцентные массы. Чтобы вернуть нёбную стенку и режущий край, работаем по силиконовому ключу, снятому с восковой модели или с исходного зуба. Контактную поверхность формируем с помощью тонкой матрицы и межзубного клина.

Финальный этап полировка. Хорошо отполированный композит блестит как эмаль и меньше собирает налёт и пигменты кофе. Вся процедура на одном резце обычно занимает 1–1,5 часа.

Оттенок эмали у каждого человека свой, как цвет глаз.

Из материалов для передних зубов применяются микрогибридные и наногибридные композиты, реже компомеры. Стеклоиономерные цементы уместны для пришеечных полостей у пожилых и у детей, где важнее выделение фтора, чем идеальный цвет. Амальгаму на передних зубах давно не используют.

Мы восстановим даже сильно разрушенный резец так, что Вы сами не найдёте, где заканчивается эмаль и начинается композит.

Композитная реставрация хорошо работает, пока разрушено меньше половины коронки. Если кариес поразил несколько поверхностей одного зуба, откололся режущий край или зуб потемнел после лечения каналов, пломба будет держаться хуже и со временем изменит цвет.

В таких случаях говорим о винире или коронке. Керамический винир закрывает вестибулярную поверхность и режущий край, он тонкий и почти не требует сошлифовывания здоровых тканей. Цельнокерамическая коронка из диоксида циркония или прессованной керамики закрывает зуб полностью и нужна, когда стенок почти не осталось. Слепок снимаем внутриротовым сканером Primescan, коронку изготавливает зуботехническая лаборатория по цифровой модели.

Выбор зависит от того, сколько осталось живых тканей, какой у Вас прикус и насколько важно совпадение цвета с соседними зубами. Здесь нет универсального ответа, и мы честно показываем плюсы и ограничения каждого варианта. Мы подберём решение, которое прослужит годы, а не до первого орешка.

Вылечить кариес дома невозможно, если уже есть полость: дентин не восстанавливается сам. Но на стадии пятна домашний уход реально помогает остановить процесс.

Работают три вещи. Зубная паста с фтором 1350–1450 ppm для взрослых, которой чистят зубы дважды в день и после которой рот водой не полощут, просто сплёвывают пену. Межзубная нить или ёршики каждый вечер, особенно для контактных поверхностей передних зубов. И сокращение числа перекусов сладким: лучше съесть десерт сразу после обеда, чем растягивать его на полдня.

Народные средства вроде полосканий содой, прикладывания прополиса или чеснока кариес не лечат. Они могут на время снять чувствительность, но процесс идёт дальше. Отбеливающие пасты с абразивом при белых пятнах только истончают эмаль.

Состояние эмали от них не меняется.

Если Вы уже начали реминерализацию по рекомендации врача, её эффект заметен через несколько месяцев. Обычное ощущение улучшения за неделю обманчиво.

Боль при лечении зависит от глубины поражения. Поверхностный кариес в пределах эмали обычно лечат без анестезии: чувствительных нервных окончаний в эмали нет. Средний и глубокий кариес требуют местного обезболивания, и после укола пациент чувствует только вибрацию и прохладу воды.

Современные анестетики на основе артикаина действуют через 2–3 минуты. Место укола предварительно обрабатываем гелем, чтобы не чувствовать прокола. Страх боли у многих остался с детства, когда в кабинете было действительно больно. Мы это понимаем и всегда объясняем, что делаем, прежде чем начать.

Ощущения после визита зависят от глубины кариеса.

После пломбирования зуб может 2–3 дня слегка реагировать на холод. Это нормальная реакция пульпы на препарирование. Если же боль сильная, длится дольше недели, возникает ночью или от горячего, это повод сразу показаться врачу: так проявляется воспаление пульпы, которое нужно лечить, а не терпеть.

Во время беременности кариес нередко обостряется: меняется состав слюны, появляется токсикоз с рвотой, растёт тяга к сладкому. Многие будущие мамы боятся лечить зубы в этот период, и зря.

Лечение кариеса безопасно во втором триместре, с 14-й по 26-ю неделю. Используем анестетики, разрешённые при беременности, рентген делаем только по строгим показаниям и с защитным фартуком. Эстетическую реставрацию переднего зуба вполне можно выполнить в этот срок. Если кариес найден в первом триместре, ставим временную защиту и откладываем полноценное лечение.

Кариесрезистентность, устойчивость зубов к кариесу, складывается из гигиены, питания, фтора и регулярных осмотров. Каждый пункт кажется очевидным, но пропускают его постоянно.

Гигиена начинается с правильной техники. Щётку держат под углом 45 градусов к десне и делают выметающие движения от десны к режущему краю. Нёбную поверхность верхних резцов чистят вертикально, кончиком щётки. Межзубные промежутки чистят нитью. После сладкого и кислого полощут рот водой.

Раз в полгода нужна профессиональная гигиена: ультразвук и Air Flow удаляют камень и пигментный налёт, после чего эмаль покрывают фторсодержащим гелем. Для курильщиков и любителей кофе чистку имеет смысл проводить чаще.

Питание влияет на зубы через частоту углеводов. Твёрдые овощи и фрукты механически очищают поверхность, сыр нейтрализует кислоты, вода без сахара лучший напиток между едой. Если в питьевой воде мало фтора, врач может рекомендовать фторсодержащие препараты, но только после оценки: избыток фтора в детстве приводит к флюорозу.

Детям с трёх лет проводим герметизацию фиссур жевательных зубов и покрытие фторлаком. На передних зубах малышей важнее всего отказ от ночной бутылочки со сладким.

Первый визит в «Эстетику» начинается с консультации и диагностики. Врач осматривает все зубы, а не только тот, что беспокоит: кариес на передних зубах редко бывает одиночным. При необходимости делаем прицельный снимок и показываем Вам на экране, что происходит и какие есть варианты. План лечения получаете на руки, с этапами и сроками.

Лечение начинаем с профессиональной гигиены, если на зубах налёт или камень: работать с композитом на грязной эмали бессмысленно. Затем подбираем цвет, изолируем зуб и проводим реставрацию. Для сложных полостей используем увеличение, которое позволяет увидеть границу поражения и сохранить здоровую эмаль. Кариес на передних зубах требует аккуратности ювелира, и мы относимся к нему именно так.

Если реставрации недостаточно, предлагаем виниры или цельнокерамические коронки, которые изготавливает лаборатория по цифровому скану. Если зубы потемнели от времени и кофе, после лечения можно провести отбеливание Amazing White, чтобы реставрации и эмаль совпадали по тону. Отбеливание проводим до реставрации: композит под новый цвет подбирают после стабилизации оттенка.

Через полгода приглашаем на контрольный осмотр и повторную полировку. Мы сделаем так, чтобы Вы снова улыбались открыто, не думая о передних зубах. Пожалуйста, приходите, даже если кажется, что пятно совсем маленькое: чем оно меньше, тем проще и быстрее мы с ним справимся.

Можно ли вылечить кариес на передних зубах без пломбы?

Да, если это стадия меловидного пятна без полости. Реминерализующая терапия или инфильтрация останавливают процесс. Если полость уже есть, без реставрации не обойтись.

Будет ли видно пломбу на переднем зубе?

При послойной художественной реставрации с подбором цвета по шкале Vita пломба практически незаметна. Чтобы она не потемнела со временем, важна полировка и регулярная профессиональная гигиена.

Почему кариес появился между передними зубами, хотя я хорошо чищу зубы?

Щётка не очищает контактные поверхности. Без межзубной нити налёт в этих промежутках держится неделями, и именно там чаще всего возникает кариес передних зубов.

Сколько служит реставрация на переднем зубе?

Качественная композитная реставрация служит в среднем 5–7 лет, иногда дольше. Срок зависит от гигиены, привычки грызть ручки или ногти, курения и кофе. Керамический винир служит 10–15 лет.

Бывает ли кариес на передних молочных зубах?

Да, и нередко. Особенно у детей, которые засыпают с бутылочкой сладкого. Молочные резцы нужно лечить: они держат место для постоянных и влияют на речь.

Можно ли отбелить зубы, если на передних зубах есть пломбы?

Можно, но композит не отбеливается. После отбеливания старые реставрации обычно заменяем на новые под обновлённый цвет эмали.

Что делать, если после лечения кариеса передний зуб болит?

Лёгкая чувствительность к холоду 2–3 дня норма. Сильная, ночная или затяжная боль говорит о воспалении пульпы, и нужно сразу обратиться к врачу.

1. Боровский Е. В. и др. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицинское информационное агентство.
2. Леманн К. М., Хельвиг Э. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии. — Львов: ГалДент.
3. Луцкая И. К. Профилактическая стоматология: карманный справочник врача. — М.: Медицинская литература.
4. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Кариес зубов». — СтАР, 2018.
5. Международная классификация болезней МКБ-10: K02 Кариес зубов.
6. Miller W. D. The Micro-Organisms of the Human Mouth. — Philadelphia, 1890.