Шатается и болит зуб — укрепим и сохраним его в Таганроге

Корень зуба не вмурован в кость намертво, как столб в бетон. Между ним и стенкой костной лунки есть тонкая прослойка, толщиной меньше миллиметра, из прочных упругих волокон. Эта связка зуба называется периодонтом. Она работает как амортизатор в подвеске автомобиля: при жевании коронка чуть-чуть проседает и возвращается обратно, нагрузка распределяется на кость мягко, без ударов. Околозубные ткани, которые удерживают корень, стоматологи называют пародонтом. Сюда входят десна, связка, костная ткань альвеолярного отростка и цемент корня. Если страдает любое звено этой конструкции, единица теряет опору.

Поэтому небольшая подвижность у здорового зуба есть всегда. Отклонение в пределах 0,1–0,2 мм глазом не увидеть и языком не почувствовать. Такое физиологическое шатание нормально.

А вот если Вы замечаете движение зуба пальцем или языком, это уже патологическая подвижность. У взрослого человека её в норме нет.

Причин много, и нередко они складываются вместе. Условно их делят на местные, связанные с зубами и деснами, и общие, связанные с организмом.

Самая частая причина у взрослых это пародонтит, хроническое воспаление тканей вокруг зуба. Начинается он незаметно, с зубного налёта. Налёт, который не убирают щёткой, за несколько недель минерализуется и превращается в зубной камень. Камень уходит под десну, бактерии под ним вызывают воспаление, десна отслаивается от корня, и между ними образуется пародонтальный карман. В кармане скапливаются микробы и остатки пищи, воспаление спускается ниже и начинает растворять кость. Идёт убыль кости, корень оголяется, связка теряет опору, и зуб начинает шататься. Процесс может тянуться годами почти без боли, лишь с кровоточивостью дёсен при чистке, и заявить о себе только тогда, когда он уже качается.

Пародонтоз встречается реже, чем принято думать. Это дистрофия, воспаления при нём нет: кость и десна убывают равномерно, шейки оголяются, но кровоточивости и гноя нет. Зубы при пародонтозе долго остаются устойчивыми и расшатываются на поздних стадиях.

Периодонтит, то есть воспаление у верхушки корня, связан с запущенным кариесом или некачественно пролеченными каналами. Инфекция из канала выходит в кость, возникает гранулёма или киста. Такой зуб болит при накусывании, словно стал выше соседей, и может немного шататься. После лечения каналов подвижность часто уходит.

Травма даёт внезапную подвижность. Удар мячом, падение, неудачно раскушенный орех или косточка. Возможен ушиб зуба, вывих, когда коронка смещается из лунки, или перелом корня. Перелом особенно коварен: снаружи всё цело, а зуб качается и болит. Травматическая окклюзия означает перегрузку отдельных зубов из-за неправильного смыкания. Если одна единица при каждом закрывании рта принимает удар первым, связка вокруг него постоянно травмируется и расширяется. Похожее происходит при бруксизме, ночном скрежетании и сжатии зубов: жевательные мышцы давят с силой в несколько раз больше обычной.

Потеря соседних зубов тоже расшатывает оставшиеся. Когда рядом пустое место, соседний моляр начинает наклоняться в сторону дефекта, а антагонист выдвигается навстречу. Нагрузка ложится под углом, и опора слабеет. Добавим сюда неудачные протезы и коронки, которые давят на десну, и нависающие края пломб.

Эти три слова пациенты часто путают, а между тем за ними стоят разные болезни с разным прогнозом.

Гингивит это воспаление только десны. Кость и связка пока не затронуты, зубодесневое прикрепление цело, поэтому подвижности ещё нет. Десна краснеет, отекает, кровоточит при чистке. Такое состояние полностью обратимо: после профессиональной чистки и правильного домашнего ухода десна приходит в норму за 1–2 недели. Именно на этой стадии проще всего остановить развитие болезни, и жаль, что люди редко приходят именно тогда. Если гингивит не лечить, воспаление через месяцы или годы спускается глубже, разрушает зубодесневые волокна и приводит к пародонтиту, при котором появляются карманы, начинается атрофия кости и зубы начинают двигаться.

Пародонтоз относится к дегенеративным, дистрофическим процессам. Его связывают с нарушением кровоснабжения тканей, системные болезни и возраст здесь играют заметную роль.

Почему это различие имеет значение для Вас? Потому что методики лечения разные. Пародонтит лечат снятием воспаления, пародонтоз прежде всего поддерживающей терапией, укреплением десны и защитой оголённых шеек. Средства с противовоспалительными свойствами при пародонтозе дают немного, а при пародонтите без них не обойтись. Точный диагноз позволяет не тратить время на то, что не поможет.

Осложнения у всех трёх болезней общие по направлению: чем дольше их не лечить, тем больше кости уходит. Верхние резцы и нижние передние зубы, а также коренные зубы с раздвоенными корнями страдают чаще других, потому что налёт в этих зонах скапливается легче всего.

Сахарный диабет стоит в этом списке на первом месте. При плохо компенсированном диабете страдают мелкие сосуды, ткани хуже заживают, воспаление в деснах идёт быстрее и тяжелее. Пародонтит у людей с диабетом встречается в разы чаще, и между болезнями есть обратная связь: воспаление дёсен мешает держать сахар в норме. Остеопороз снижает плотность костей во всём скелете, и челюсти не исключение. Особенно это касается женщин после менопаузы. Длительный приём глюкокортикоидов, некоторых противосудорожных препаратов тоже влияет на кость.

Курение сужает сосуды дёсен. Воспаление у курильщика протекает скрыто: десна бледная и почти не кровоточит, поэтому человек долго не видит проблемы. А кость тем временем уходит. Курение считается одним из самых сильных факторов риска пародонтита.

Беременность временно меняет гормональный фон, десны становятся рыхлыми, легко кровоточат. Зубы при этом могут чуть шататься, и чаще всего это обратимо после родов, если нет запущенного пародонтита. Но и тут следить за деснами нужно внимательно.

Сюда же относят заболевания щитовидной железы, болезни крови, иммунодефициты, дефицит витамина C и D. При сочетании нескольких факторов расшатывание идёт быстрее.

Люди старше 40–45 лет, особенно с хроническими болезнями. Курильщики с большим стажем. Пациенты с диабетом. Женщины в менопаузе и во время беременности. Те, кто скрипит зубами во сне. Спортсмены контактных видов спорта. И все, кто годами откладывает профессиональную чистку.

Если Вы узнали себя, это не повод для паники. Это повод раз в полгода показываться стоматологу и проходить профессиональную гигиену. Так мы увидим начало пародонтита тогда, когда его ещё легко остановить.

Шатание редко приходит одно. Обычно ему предшествуют и сопутствуют другие признаки:

• кровоточивость дёсен при чистке, еде, иногда без причины;
• покраснение, отёк, синюшный оттенок десны;
• неприятный запах изо рта, который не уходит после чистки;
• оголение шеек и корней, зубы кажутся длиннее;
• щели между зубами, зубы веером расходятся вперёд;
• выделение гноя из кармана при надавливании на десну;
• боль при накусывании, ощущение, что он мешает;
• чувствительность шеек к холодному и кислому.

Боль при подвижности бывает разная. Ноющая, тупая боль в десне говорит о воспалении в пародонтальном кармане. Острая боль при накусывании характерна для периодонтита и перелома корня. Пульсирующая боль с отёком щеки означает, что в кармане собрался гной, развился пародонтальный абсцесс. В этом случае ждать нельзя, нужна помощь в тот же день.

Мы понимаем, как неприятно замечать всё это у себя. Многие стесняются запаха изо рта, прячут улыбку, откладывают визит, потому что заранее боятся услышать слово «удалять». Но пока корень держится хотя бы частично, шансы сохранить его есть, и мы сделаем для этого всё возможное.

Врачи оценивают подвижность по шкале. В России чаще используют классификацию, которую предложил Д. А. Энтин, в других странах похожую шкалу Миллера.

Степень подвижности определяет, какое лечение подойдёт и насколько надёжным будет прогноз. Зуб с первой и второй степенью мы почти всегда сохраняем. С третьей степенью решение принимаем индивидуально, по снимкам.

Главное правило простое: ничего не трогайте. Не раскачивайте шатающийся резец или моляр пальцем и языком, не проверяйте каждые пять минут. Каждое такое движение надрывает волокна связки, которые ещё держат корень. Снизьте нагрузку. Жуйте на другой стороне, откажитесь от твёрдой пищи: орехов, сухарей, яблок целиком, мяса кусками. Подойдут супы, каши, творог, тушёные овощи. Пища должна быть тёплой, не горячей.

Гигиену не бросайте. Многие боятся чистить шатающуюся единицу, и зря: налёт и остатки пищи только усилят воспаление. Возьмите мягкую щётку, чистите аккуратно, без давления, движениями от десны к краю зуба. Нить в области шатающегося зуба лучше временно заменить ирригатором на низкой мощности или полосканием. Полощите рот тёплым отваром ромашки, шалфея, календулы или аптечным антисептиком с хлоргексидином. Это уменьшит воспаление и запах.

Если зуб болит, можно принять обычное обезболивающее по инструкции, например ибупрофен или парацетамол. Не прикладывайте к щеке тепло: при гнойном воспалении это опасно. Не вскрывайте отёк сами и не пытайтесь выдернуть его самостоятельно. Массаж десны пальцем при остром воспалении тоже лучше отложить, он полезен позже, когда воспаление уже снято.

И постарайтесь посетить врача как можно раньше, ничем другим эту помощь не заменить. Чем раньше, тем больше шансов обойтись без удаления.

Первый визит начинается с разговора. Врач расспросит, когда Вы заметили подвижность, болит ли зуб, была ли травма, какие есть хронические болезни, какие лекарства Вы принимаете, курите ли. Для пародонтолога это не формальность: общее здоровье часто объясняет, почему кость уходит. Затем осмотр. Мы оцениваем цвет и плотность десны, количество налёта и камня, смыкание зубов, признаки бруксизма. Подвижность проверяем пинцетом, мягко смещая коронку в разные стороны. Для точной оценки существует прибор Periotest, который измеряет демпфирование зуба и выражает подвижность в цифрах.

Специальным зондом с миллиметровой разметкой измеряем глубину пародонтальных карманов вокруг каждого зуба. В норме бороздка между десной и зубом не глубже 3 мм. Карман 4–5 мм означает пародонтит средней тяжести, 6 мм и глубже тяжёлый.

Потом снимки. Прицельный рентген показывает кость вокруг конкретного корня, ортопантомограмма даёт картину всех зубов сразу. Если нужно понять объём кости в трёх измерениях, увидеть трещину корня или кисту, направим на компьютерную томографию. По КТ хорошо видно, сколько кости осталось и можно ли её нарастить.

При подозрении на диабет или болезни щитовидной железы попросим сдать анализы крови и посоветуем обратиться к эндокринологу. Без контроля общего заболевания лечение дёсен работает хуже.

Лечение всегда комплексное и зависит от причины. Где-то достаточно убрать камень и перелечить канал, где-то нужны месяцы работы нескольких специалистов. Условно методы делят на терапевтические, хирургические и ортопедические.

Первый и обязательный этап при пародонтите это профессиональная чистка. Ультразвуком снимаем над- и поддесневой зубной камень, затем порошком убираем мягкий налёт и пигмент, полируем поверхности. Без этого остальное лечение бессмысленно: пока на корне лежит камень, воспаление будет возвращаться. При глубоких карманах используем аппарат Vector. Он работает ультразвуком по-другому: колебания направлены вдоль поверхности корня, а в карман подаётся суспензия с гидроксиапатитом. Процедура бережная, почти без дискомфорта, после неё десна быстро успокаивается, а карманы становятся мельче.

Дальше идёт медикаментозная терапия. Орошения антисептиками, аппликации противовоспалительных гелей (Метрогил Дента, Холисал), при необходимости антибиотики по назначению врача. Пациента учим правильной домашней гигиене: подбираем щётку, ёршики, ирригатор. Через несколько недель воспаление стихает, десна плотнеет, и многие зубы после этого заметно укрепляются.

Если причиной стал периодонтит, лечение идёт изнутри. Мы проходим каналы, удаляем инфицированные ткани, обрабатываем их антисептиками, при необходимости ставим лечебную пасту на несколько недель и затем пломбируем. При сложной анатомии работаем под микроскопом. Когда инфекция у верхушки корня уходит, кость начинает восстанавливаться, и подвижность часто полностью пропадает через несколько месяцев.

Когда карманы глубже 5–6 мм, чистки и Vector бывает мало. Тогда показано хирургическое лечение.

Кюретаж означает очищение пародонтального кармана специальными инструментами. Закрытый кюретаж проводят без разреза, открытый с небольшим разрезом десны для лучшего обзора. Врач удаляет камень с корня и воспалённые ткани со стенок кармана, затем десна плотно прилегает к зубу.

Лоскутная операция нужна при глубоких карманах на нескольких зубах. Десну отслаивают, очищают корни и кость под прямым контролем зрения, затем десну укладывают на место и фиксируют швами. Во время лоскутной операции можно одновременно провести костную пластику: заполнить дефекты кости материалом, стимулирующим её восстановление, закрыть мембраной. Так удаётся частично вернуть утраченную опору.

Шинирование похоже на то, как садовник подвязывает молодое деревце к колышку. Слабые зубы объединяют со здоровыми соседями в единый блок, и нагрузка при жевании распределяется на всю группу. Каждая отдельная единица перестаёт раскачиваться, связка получает покой, воспаление проходит быстрее. Чаще всего используют стекловолоконную ленту или шину из полиэтиленовых волокон (GlasSpan, Ribbond, Interlig). Ленту укладывают в неглубокую бороздку на внутренней поверхности зубов, фиксируют светоотверждаемым композитом и полируют. Шина прозрачная, почти незаметна, особенно на передних зубах, и не мешает говорить и жевать. Для жевательных зубов иногда применяют арамидные нити, они прочнее, но темнее по цвету.

Шина может стоять годами. Главное условие: тщательная гигиена под ней, ёршики и ирригатор, профессиональная чистка каждые 3–4 месяца. В «Эстетике» шинирование подвижных зубов проводим как часть лечения пародонтита, и мы подберём шину так, чтобы она была незаметна в улыбке.

Если зуб шатается из-за перегрузки, нужно убрать саму перегрузку. Иногда хватает избирательного пришлифовывания: врач по отпечаткам копировальной бумаги находит точки преждевременного контакта и аккуратно их сглаживает. Нагрузка выравнивается, и перегруженная единица перестаёт получать удар первым.

Сохранённые, но ослабленные зубы можно объединить коронками. Спаянные между собой металлокерамические или циркониевые коронки работают как шина, только постоянная и очень прочная. Такой вариант выбирают, когда зубы всё равно нужно покрывать коронками.

Если рядом отсутствуют зубы, пустое место нужно восстановить, чтобы соседи не наклонялись. Здесь подходят мосты, имплантация, съёмные протезы. Выбор зависит от состояния кости и Ваших пожеланий.

Сложные нарушения прикуса исправляет ортодонт брекетами или элайнерами. При необходимости подскажем, к какому специалисту обратиться. При бруксизме снимать нагрузку с зубов помогают ночные защитные капы. Капу подбирает гнатолог, а мы со своей стороны следим за состоянием дёсен и шинированных зубов.

Не каждый зуб можно спасти, и честность здесь важнее обещаний. Удаление обычно показано при подвижности IV степени, когда кости вокруг корня почти не осталось, при вертикальном переломе корня, при повторяющихся абсцессах и при кистах, которые не поддаются лечению. Оставлять его в челюсти опасно: инфекция продолжает разрушать кость, и соседние зубы тоже начинают страдать.

Удаление зуба в этом случае становится шагом к здоровой опоре. Хирург бережно проводит удаление и тщательно очищает лунку. Иногда в ту же лунку можно сразу установить искусственный корень, такой способ называют одномоментной имплантацией, но при активном пародонтите сначала лечат воспаление, а имплантацию проводят позже. Если кости мало, её наращивают: проводим костную пластику, на верхней челюсти при необходимости синус-лифтинг.

Главный врач «Эстетики» Н. Г. Емельянова, хирург-имплантолог с опытом больше 20 лет и более чем 12 000 установленных имплантатов, берётся за случаи, где кости после пародонтита осталось немного. Мы вернём Вам возможность спокойно жевать, даже если зубы уже не удалось сохранить.

Восьмёрки часто расшатываются первыми. Они стоят в самом конце ряда, их трудно чистить, вокруг них быстрее скапливается налёт и растут карманы. Иногда восьмёрку качает из-за соседнего седьмого зуба, который давит на неё, или из-за кисты.

Если зуб мудрости шатается, болит и не участвует в жевании, чаще всего разумнее его удалить. Если он нужен как опора для будущего протеза и кость вокруг есть, пробуем лечить.

После удара зуб может закачаться даже без видимых повреждений. В лёгких случаях связка восстанавливается сама за 2–3 недели при щадящей нагрузке. Но проверить его на снимке нужно обязательно: трещину или перелом корня без рентгена не увидеть, а нерв в пострадавшем зубе может погибнуть через несколько недель после удара. При вывихе его возвращают на место и шинируют на 2–4 недели. Чем раньше Вы придёте после травмы, тем лучше прогноз.

Честный ответ такой. Утраченная при пародонтите кость сама не вырастает, но процесс можно остановить. Если воспаление снято, карманы стали мельче, а пациент соблюдает гигиену и приходит на поддерживающую терапию, зубы с I–II степенью подвижности служат десятилетиями.

Пародонтит склонен к обострениям, поэтому лечение не заканчивается одним курсом. Раз в 3–6 месяцев нужна профессиональная чистка и осмотр карманов. Сравнить это можно с ремонтом крыши: дыру залатали, но проверять кровлю после каждого сезона дождей всё равно придётся.

Прогноз хуже у курильщиков и у людей с некомпенсированным диабетом. Мы не будем читать нотации, но скажем прямо: отказ от курения даёт зубам больше, чем любая шина.

Чистите зубы дважды в день мягкой или средней щёткой, обязательно очищайте межзубные промежутки ёршиками или нитью. Проходите профессиональную чистку раз в полгода, при пародонтите чаще. Лечите кариес вовремя, пока он не дошёл до корня. Не раскусывайте орехи, косточки, крышки бутылок. Если занимаетесь контактным спортом, пользуйтесь защитной капой. При бруксизме обратитесь к врачу, не ждите, пока зубы начнут стираться и качаться.

Следите за общим здоровьем: сахар крови, витамин D, плотность костей. Питание с достаточным количеством белка, кальция, овощей помогает деснам и кости. Лёгкий массаж десны чистыми пальцами или мягкой щёткой улучшает кровообращение, когда острого воспаления нет.

Мы начинаем с того, что разбираемся в причине. На консультации врач осмотрит полость рта, измерит карманы, оценит подвижность каждого зуба, сделает снимки или направит на КТ, если нужна объёмная картина. После этого Вы получите понятный план: какие зубы лечим, какие шинируем, что будем делать, если какую-то единицу сохранить не получится, и сколько визитов на это потребуется. Лечение начинается с профессиональной гигиены и работы аппаратом Vector. При необходимости проводим кюретаж и лоскутные операции, лечим каналы под микроскопом, шинируем подвижные зубы стекловолоконной лентой, выравниваем нагрузку пришлифовыванием. Если зуб всё же нужно удалить, хирург сделает это бережно, а затем восстановим зубной ряд на имплантах или с помощью протеза.

Мы знаем, что многие приходят к нам уставшими от страха потерять зубы. Поэтому объясняем каждый шаг и не торопим с решениями. Вы увидите на снимках, что происходит с костью, и вместе с врачом выберете путь. Мы поможем сохранить Ваши зубы, а если это невозможно, вернём уверенную улыбку и полноценное жевание.

Может ли шатающийся зуб укрепиться сам?

После лёгкой травмы связка иногда восстанавливается за несколько недель. При пародонтите сам по себе он не укрепится, без лечения подвижность только нарастает.

Что делать, если зуб шатается и болит при нажатии на десну?

Это похоже на воспаление в пародонтальном кармане или у верхушки корня. Нужно прийти к стоматологу в ближайшие дни, а при отёке и температуре в тот же день.

Можно ли спасти зуб с третьей степенью подвижности?

Иногда можно, если кость вокруг корня частично сохранилась, воспаление удаётся снять, а его шинируют. Решение принимаем по снимкам и КТ.

Сколько держится шина на зубах?

Стекловолоконная шина служит несколько лет. Её срок зависит от гигиены и нагрузки, при необходимости шину обновляют.

Помогают ли пасты и ополаскиватели укрепить зубы?

Лечебные пасты уменьшают кровоточивость и воспаление, но камень под десной не убирают и кость не возвращают. Они полезны как дополнение к лечению у врача.

Почему шатаются зубы при беременности?

Гормоны делают десны рыхлыми и чувствительными к налёту. Чаще всего подвижность проходит после родов, но при кровоточивости дёсен лучше пройти профессиональную чистку уже во втором триместре.

Можно ли поставить имплант вместо шатающегося зуба сразу?

Иногда можно, если нет острого воспаления и кости достаточно. При активном пародонтите сначала лечим десны, потом планируем имплантацию.

1. Журбенко В. А. Роль соматической патологии в развитии заболеваний тканей пародонта // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 1-1. С. 92.
2. Меленберг Т. В. Разработка шины и способа шинирования зубов при пародонтите // Уральский медицинский журнал. 2011. № 5 (83). С. 40–43.
3. Мурашкин Н. И., Мурашкин М. Н., Пономарев А. В. Результаты шинирования зубов металлокерамическими протезами при пародонтите // Новые технологии в стоматологии. Рязань: РИО РГМУ, 2005. С. 279–282.
4. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Пародонтит». СтАР, 2018.
5. Грудянов А. И. Заболевания пародонта. М.: МИА, 2009.