Кариес между зубами — найдём скрытую полость и восстановим контакт в Таганроге

Каждый зуб касается соседей боковыми гранями. Стоматологи называют их контактными, или апроксимальными, поверхностями, а место касания контактным пунктом. Ниже контактного пункта остаётся небольшой треугольный промежуток, который в норме заполняет межзубный сосочек десны, папилла.

Апроксимальный кариес начинается чуть ниже точки контакта. Это место защищено от языка, щёк и жевательных движений, которые естественно очищают другие поверхности. Налёт оседает там и держится сутками, если его не убрать нитью.

Представьте два шкафа, плотно придвинутых друг к другу. Пыль на их фасадах видна сразу, а между стенками она копится годами, и чтобы её убрать, нужно отодвинуть мебель. Межзубный промежуток устроен так же: снаружи чисто, внутри налёт, и обычной щёткой его не достать.

Коварство в том, что поражаются обычно сразу два зуба. Кариес на одной контактной поверхности почти всегда переходит на соседнюю, и лечить приходится пару.

В основе, как и при любом кариесе, лежат бактерии зубного налёта. Стрептококки и лактобациллы перерабатывают остатки углеводов в кислоту, и кислота растворяет минералы эмали. В межзубном промежутке этот процесс идёт особенно активно, потому что налёт там не тревожат.

Главная причина состоит в том, что большинство людей не пользуются зубной нитью. Щётка очищает три поверхности зуба из пяти, а две контактные остаются без ухода. Мягкий налёт через несколько дней минерализуется и превращается в зубной камень, под которым кислота работает ещё дольше.

Есть и анатомические причины. Плотный зубной ряд со скученностью создаёт узкие щели, в которые не пролезает даже тонкая нить. Широкие треугольные промежутки у людей с опустившейся десной, наоборот, собирают остатки пищи, как ловушка. У передних зубов тонкая эмаль, и разрушение быстрее доходит до дентина.

Ещё одна причина кроется в старых пломбах. Если контакт восстановлен неправильно, между зубами остаётся щель или нависающий край пломбы, и там начинается вторичный кариес. Похожая история бывает у людей, которые носят ортодонтические брекеты: дуга и замки мешают чистить промежутки.

Добавим сладкие напитки мелкими глотками, частые перекусы и сниженное слюноотделение, и условия для кариеса между зубами становятся идеальными.

Межзубный кариес проходит те же четыре стадии, что и любой другой, но видно их гораздо хуже.

На стадии пятна эмаль у точки контакта теряет минералы и становится матовой, белой или слегка тёмной. Разглядеть такое пятно между зубами почти невозможно, симптомов нет. На этом этапе процесс ещё обратим.

На поверхностной стадии эмаль разрушается, появляется шероховатость. Иногда возникает оскомина от кислого и сладкого, которая быстро проходит. Зубная нить в этом месте может цепляться и лохматиться.

На средней стадии полость уходит в дентин. Из-за строения зуба под маленьким входом формируется широкая полость, которая растёт в стороны. Присоединяется боль от холодного и горячего, пища начинает застревать.

На глубокой стадии между полостью и пульпой остаётся тонкий слой дентина. Боль становится сильнее, возникает при жевании и накусывании, зуб может темнеть изнутри. Отсюда до пульпита остаётся один шаг.

Главное отличие межзубного кариеса от кариеса на жевательной поверхности состоит в том, что снаружи его долго не видно. Под тонкой, едва тронутой эмалью уже может скрываться большая полость.

Заподозрить проблему можно по нескольким признакам. Нить при чистке рвётся или лохматится в одном и том же месте. Пища постоянно застревает между двумя определёнными зубами, и хочется достать её зубочисткой. Появляется короткая оскомина или боль от сладкого и кислого. Десна между зубами кровоточит, припухает, хотя в других местах всё спокойно. Если посмотреть в зеркало при ярком свете, эмаль у контакта может казаться тусклой, серой или слегка потемневшей. Иногда появляется неприятный запах изо рта.

Особенно информативен последний признак у передних зубов: при просвечивании фонариком сзади кариозная зона видна тёмной тенью.

Если Вы замечаете хотя бы один из этих признаков, пожалуйста, не ждите боли. Мы понимаем, что лечить зуб, который не беспокоит, не хочется, и новость о двух больных зубах сразу огорчает. Зато на ранней стадии лечение займёт один короткий визит, и мы сохраним оба зуба без сложных процедур.

На ранних стадиях внешне кариес между зубами почти никак себя не выдаёт. Меловое пятно у точки контакта спрятано за соседним зубом, и увидеть его в зеркало удаётся лишь изредка, на передних зубах при ярком боковом свете. Жалоб тоже нет: эмаль не проводит раздражители, пока цела. Первые химические раздражители, сладкое и кислое, начинают ощущаться, когда разрушение доходит до дентина, а температурные присоединяются ещё позже. Поэтому на вопрос пациентов, можно ли самостоятельно обнаружить болезнь вовремя, мы честно отвечаем: иногда можно, но рассчитывать на это не стоит. Выявить кариес между зубами на стадии пятна способен только стоматолог с помощью снимка и специального освещения, и именно ради этого стоит посещать врача дважды в год, даже когда ничего не болит. Употребление сладкого в течение дня, кровоточивость десны в одном месте, рвущаяся нить служат лишь косвенными подсказками. Если они появились, обращаться лучше сразу.

Такой осмотр занимает двадцать минут.

Опасность в скорости и незаметности. Большинство людей приходят с межзубным кариесом, когда он уже средний или глубокий, а часто когда уже развился пульпит.

При пульпите воспаляется нерв, появляется острая самопроизвольная боль, особенно ночью. Без лечения инфекция уходит через канал за верхушку корня, начинается периодонтит. Он может перейти в хроническую форму с образованием гранулёмы или кисты у корня, а в острой форме дать абсцесс, флегмону и воспаление кости челюсти, остеомиелит.

Есть и более тихие последствия. Разрушенные контактные поверхности перестают удерживать зубы на месте, пища забивается в промежуток, давит на десну, и там начинается воспаление с образованием пародонтального кармана. Через несколько лет страдает кость между зубами.

Многие такие истории заканчиваются лечением каналов и коронками там, где хватило бы маленькой пломбы. Поэтому мы так настойчиво приглашаем на осмотры. Если кариес уже зашёл далеко, не отчаивайтесь: вылечим каналы, восстановим зубы и вернём спокойное жевание.

Межзубный кариес бывает на любых зубах, но картина различается.

На передних зубах эмаль тоньше, и разрушение быстрее доходит до дентина. Зато здесь кариес раньше замечают: сначала появляется серая тень, потом тёмная полоска между резцами, которая видна в улыбке. Для многих это становится главной причиной визита, потому что задевает внешность.

На жевательных зубах, премолярах и молярах, контактные поверхности широкие, промежутки глубокие, и кариес может долго расти незамеченным. Чаще всего страдают контакты между шестыми и седьмыми зубами, а также между пятыми и шестыми.

Отдельно стоит сказать о зубах рядом с пломбами, коронками и мостами. Если соседний зуб когда-то лечили и контакт восстановили неточно, развитие нового очага на стыке очень вероятно. То же касается зубов, которые стоят с наклоном или повёрнуты вокруг оси: неправильное расположение создаёт ниши, куда не проходит нить. Ещё одна частая ситуация связана с потерей соседа. Когда рядом удалён зуб и промежуток годами пустует, соседи наклоняются в сторону дефекта, и у их шеек образуются труднодоступные карманы. Такие зоны мы проверяем на каждом осмотре с особым вниманием и объясняем пациенту, как их чистить.

Чем раньше найдена проблема, тем проще её решить.

Обычного осмотра с зеркалом для контактных поверхностей недостаточно. Мы используем несколько методов, которые дополняют друг друга.

Осмотр начинается после профессиональной чистки, когда налёт не маскирует изменения. Врач смотрит на цвет эмали у контакта, высушивает поверхность воздухом, проводит тонким зондом. Нить помогает понять, есть ли дефект: в месте разрушения она цепляется или рвётся.

Трансиллюминация означает просвечивание зуба ярким холодным светом. Кариозный очаг задерживает свет и выглядит тёмным пятном. Метод особенно хорош для передних зубов.

Прикусная рентгенография считается золотым стандартом для выявления кариеса на контактных поверхностях жевательных зубов. Пациент прикусывает держатель с датчиком, и снимок показывает коронки верхних и нижних зубов с одной стороны. Мы используем визиограф с цифровым датчиком: доза облучения минимальна, изображение сразу на мониторе, его можно увеличить и показать пациенту.

Лазерная флуоресценция измеряет свечение тканей и помогает оценить начальные изменения, которые ещё не видны на снимке. Окрашивание кариес-маркером используется во время лечения, чтобы не оставить инфицированный дентин.

Все находки мы показываем пациенту на снимке и фото. Человеку проще принять решение о лечении, когда он сам видит полость.

Если кариес пойман на стадии пятна, сверлить не нужно. После профессиональной чистки врач проводит реминерализацию: наносит на контактные поверхности составы с кальцием, фосфатами и фтором, в том числе фторлак. Курс занимает несколько визитов, дома пациент продолжает его пастой с фтором и гелями.

Для межзубных пятен также подходит инфильтрация по методу Icon. Промежуток слегка раздвигают специальным клином, наносят кислотный гель, чтобы открыть поры эмали, высушивают и пропитывают очаг текучей смолой. Смола затвердевает под светом и запечатывает пятно изнутри. Процедура проходит без анестезии за один визит, а собственная эмаль остаётся на месте.

После такого лечения важно наблюдение. Через полгода делаем контрольный осмотр и при необходимости снимок, чтобы убедиться, что очаг не растёт.

Когда полость уже сформировалась, её нужно очистить и запломбировать. Лечение кариеса между зубами технически сложнее, чем на жевательной поверхности, по нескольким причинам.

Первая причина касается доступа. Полость находится под контактным пунктом, и к ней приходится подходить сверху или сбоку. Классический путь предполагает, что врач открывает полость через жевательную поверхность и удаляет поражённые ткани. В отдельных случаях применяют тоннельное препарирование: к полости подходят через небольшой тоннель, сохраняя краевой гребень, который удерживает прочность зуба. Этот метод подходит не всегда, выбор зависит от размера полости.

Вторая причина связана с изоляцией. Рядом десна, слюна, кровь из воспалённого сосочка. Для качественной пломбы мы изолируем зуб коффердамом.

Третья, самая важная, касается восстановления контакта. Если пломба не прилегает плотно к соседнему зубу, между ними остаётся щель, и пища забивается туда после каждой еды. Если край пломбы нависает над десной, там копится налёт и начинается новый кариес. Для правильного контакта используем матрицы, тонкие металлические ленты, которые повторяют контур зуба, и клинья, которые слегка раздвигают зубы и прижимают матрицу к шейке. Системы секционных матриц с кольцами помогают создать плотный выпуклый контакт, как у здорового зуба.

Пломбу из композита вносят слоями, каждый слой засвечивают лампой. В конце врач проверяет контакт нитью: она должна проходить с лёгким щелчком. Затем шлифуем, полируем, проверяем прикус.

Когда поражены оба соседних зуба, обычно лечим их в один визит, восстанавливая по очереди, чтобы каждый получил правильную форму.

Чтобы хорошо увидеть и вылечить контактную поверхность, зубы иногда нужно слегка раздвинуть. Эта процедура называется сепарацией. Между зубами на несколько минут вводят деревянный или пластиковый клин, и промежуток расширяется на доли миллиметра. Этого достаточно, чтобы врач осмотрел стенку, нанёс гели для реминерализации или инфильтрант Айкон, а при пломбировании поставил матрицу. Когда клин убирают, зубы возвращаются на место за несколько минут, и контактный пункт восстанавливается плотным. Для пациента процедура безболезненна, ощущается лишь лёгкое давление.

Выбор материала для межзубной пломбы тоже влияет на результат. Современные композиты хорошо повторяют твёрдые ткани зуба по цвету и прочности, но дают небольшую усадку при затвердевании. Поэтому их вносят тонкими порциями, а у самой шейки иногда используют текучий композит или стеклоиономер, который выделяет минеральные вещества и фтор. Поражённые ткани убирают бором на малых оборотах и ручными инструментами, стараясь сохранить как можно больше здоровой эмали. В нашей практике такой подход позволяет пломбе служить долгие годы без повторного кариеса по краю.

При глубоком кариесе на дно полости ставят лечебную прокладку, которая защищает пульпу. Иногда лечение проводят в два посещения: сначала прокладка и временная пломба, через 1–2 недели, если зуб не болит, постоянная пломба.

Если началось воспаление пульпы, лечим каналы. Пульпу удаляют, каналы очищают, дезинфицируют и пломбируют. Работу ведём под микроскопом, особенно на молярах с узкими и изогнутыми каналами. После этого восстанавливаем коронку.

Если зуб сильно разрушен и пломба не сможет долго служить, предлагаем более прочную конструкцию. Лаборатория изготавливает вкладку или коронку по цифровому скану внутриротовым сканером Primescan, так что контакт с соседом получается точным.

Когда коронковая часть разрушена больше чем наполовину, пломба уже не справляется с нагрузкой, и тогда показано протезирование. Коронку изготавливают из циркония, керамики или металлокерамики, и она восстанавливает не только форму зуба, но и его контакт с соседними единицами зубного ряда. После лечения корневых каналов такая защита особенно важна: зуб без пульпы становится более хрупким. Терапия и протезирование в клинике идут одним планом, чтобы Вы не ходили по разным кабинетам и специалистам.

На передних зубах важна эстетика. Здесь мы проводим эстетическую реставрацию: удаляем поражённые ткани максимально бережно, со стороны нёба, если возможно, чтобы сохранить переднюю поверхность. Затем восстанавливаем зуб композитом, подбирая оттенок по шкале и учитывая прозрачность режущего края. Правильно выполненную реставрацию невозможно отличить от живой эмали даже вблизи.

Если кариес поразил передние зубы с нескольких сторон и они потемнели, иногда рациональнее рассмотреть виниры или коронки. Этот вариант обсуждаем с пациентом отдельно, показывая, как изменится улыбка.

Нам часто говорят, что стыдно улыбаться из-за тёмных полосок между передними зубами. Это чувство понятно, и его легко убрать. Вернём Вам ровную светлую улыбку за один-два визита.

На молярах и премолярах важнее функция. Пломба должна выдерживать жевательную нагрузку и восстанавливать выпуклую форму, чтобы пища соскальзывала, а не забивалась в промежуток.

Работа здесь требует терпения. Врач восстанавливает не только стенку, но и краевой гребень, бугры, фиссуры, проверяет смыкание с зубами противоположной челюсти. Даже небольшая ошибка в форме приводит к тому, что человек жалуется на застревание пищи и боль в десне. Поэтому мы уделяем восстановлению контакта столько же внимания, сколько удалению кариеса.

У детей межзубный кариес особенно част на молочных молярах: зубы стоят плотно, эмаль тонкая, а родители не чистят промежутки нитью. Полость между молочными зубами растёт быстро, и ребёнок может пожаловаться на боль при еде, когда кариес уже глубокий.

Детский стоматолог «Эстетики» лечит молочные зубы бережно, с анестезией и в спокойном темпе, рассказывает родителям, как чистить промежутки ребёнку. Уже с 3–4 лет полезно пользоваться детской нитью с держателем.

«Если щётка хорошая, нить не нужна». Даже самая дорогая щётка не проходит в межзубный промежуток. Нить или ёршик заменить нечем.

«Нить расширяет промежутки». При правильном использовании нить не раздвигает зубы и не повреждает десну. Кровоточивость в первые дни говорит о воспалении, которое уходит через неделю регулярной чистки.

«Раз не болит, лечить рано». Когда межзубный кариес начинает болеть, он обычно уже средний или глубокий.

Объём работы зависит от стадии и числа поражённых поверхностей. Консультация с осмотром и прикусными снимками. Профессиональная гигиена. Реминерализация или инфильтрация при начальном кариесе. Пломбирование одной или двух контактных поверхностей с изоляцией и восстановлением контакта. При осложнениях лечение каналов и восстановление коронки. Мы расписываем план заранее, чтобы Вы видели весь путь и могли выбрать удобный темп.

Начинаем с диагностики. После профессиональной чистки врач осматривает контактные поверхности, при необходимости просвечивает их и делает прикусные снимки на визиографе. Пациент сразу видит на мониторе, где кариес и насколько он глубок.

Начальные пятна лечим без сверления: реминерализацией, фторлаком или инфильтрацией Icon. Полости пломбируем с коффердамом, матрицами и клиньями, чтобы контакт получился плотным, а пломба не нависала над десной. В зоне улыбки проводим эстетическую реставрацию композитом. При осложнениях лечим каналы под микроскопом, при сильном разрушении восстанавливаем зуб конструкцией по цифровому скану.

В конце лечения гигиенист показывает, как пользоваться нитью, ёршиками и ирригатором, подбирает размеры ёршиков под Ваши промежутки. Через полгода приглашаем на контроль. Проведём лечение так, чтобы между зубами больше не застревала пища, а новые полости не появлялись.

Защитить контактные поверхности помогают несколько привычек:

• раз в день, лучше вечером, очищать все промежутки зубной нитью или межзубными ёршиками;
• при широких промежутках, мостах, брекетах и имплантах дополнительно пользоваться ирригатором;
• чистить зубы дважды в день пастой с фтором, не полоскать рот сразу после чистки;
• ограничить сладкие напитки и перекусы между основными приёмами пищи;
• проходить профессиональную чистку и осмотр с прикусными снимками раз в год, а при высоком риске чаще.

Людям с высоким риском кариеса мы наносим фторлак на контактные поверхности каждые полгода. Такая простая процедура заметно снижает число новых полостей.

Больно ли лечить кариес между зубами?

Нет. Современная местная анестезия полностью снимает чувствительность, а начальный кариес лечим вовсе без сверления.

Как самостоятельно заметить межзубный кариес?

Обратите внимание на рвущуюся нить, застревание пищи в одном месте, оскомину от сладкого и потемнение эмали у контакта. Точно подтвердит только врач.

Почему нельзя просто запломбировать сверху, не трогая соседний зуб?

Полость находится под точкой контакта. Без доступа к ней кариес останется внутри и продолжит разрушать зуб.

Почему после пломбы застревает пища?

Контакт восстановлен неплотно или пломба нависает над десной. Такую пломбу нужно исправить, иначе начнётся новый кариес и воспаление десны.

Видно ли кариес между зубами на снимке?

Да. Прикусной снимок показывает кариес на контактных поверхностях жевательных зубов даже на ранней стадии.

Можно ли вылечить кариес между зубами без сверления?

Можно, пока нет полости. Для этого используют реминерализацию, фторлак и инфильтрацию Icon.

1. Родионова А. С. Современные технологии для ранней диагностики кариеса // Стоматолог-практик. 2014. № 4. С. 36–37.
2. Леонтьев В. К. Об этиологии кариеса зубов // Институт стоматологии. 2019. № 1. С. 34–35.
3. Frencken J. E., Peters M. C., Manton D. J., Leal S. C., Gordan V. V., Eden E. Minimal intervention dentistry for managing dental caries: a review. Report of a FDI task group // Int Dent J. 2012. Vol. 62. P. 223–243.
4. Selwitz R. H., Ismail A. I., Pitts N. B. Dental caries // The Lancet. 2007. Vol. 369. P. 51–59.
5. Paris S., Hopfenmuller W., Meyer-Lueckel H. Resin infiltration of caries lesions: an efficacy randomized trial // J Dent Res. 2010. Vol. 89(8). P. 823–826.
6. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Кариес зубов». Стоматологическая ассоциация России, 2018.