Болит зуб после удаления нерва — уберём боль и сохраним зуб в Таганроге

Представьте дерево, у которого срезали сердцевину, но корни по-прежнему в земле. Земля вокруг корней живая, в ней есть влага, микроорганизмы, собственная жизнь. Так и зуб: из его полости и каналов удаляют пульпу, но корень остаётся в кости, а держит его периодонт, связка из волокон с сосудами и нервными окончаниями.

Во время лечения врач проходит инструментами до самой верхушки корня, промывает каналы антисептиками, пломбирует их под давлением. Всё это раздражает периодонт, и он отвечает воспалительной реакцией. Когда проходит анестезия, человек чувствует ноющую боль и неприятные ощущения при накусывании. Это реакция периодонта, и она знакома каждому эндодонтисту.

Нерв в зубе больше не болит.

Болит то, что вокруг корня. Поэтому зуб «без нерва» реагирует на нажатие и жевание, но почти не отзывается на холод и горячее. Если же на холодное зуб реагирует резко, возможно, в одном из каналов остался живой участок пульпы, и это уже повод для визита.

Удаление нерва, или экстирпация пульпы, нужно, когда воспаление внутри зуба уже необратимо: при пульпите, периодоните, травме с обнажением пульпы, иногда перед протезированием. Под местной анестезией врач вскрывает полость зуба, удаляет пульпу из коронковой части и из корневых каналов, затем механически обрабатывает каналы тонкими инструментами и промывает их.

Раньше в зуб сначала закладывали мышьяковистую пасту, которая «убивала» пульпу, и лишь через несколько дней удаляли её. Мышьяковистая паста работала надёжно, но такая девитализация давала много осложнений: мышьяк мог повредить десну и кость. Сегодня в большинстве клиник, и в «Эстетике» тоже, пульпу удаляют сразу под современной анестезией, без мышьяка.

Лечение бывает в одно посещение или в несколько посещений. При пульпите без поражения периодонта каналы часто пломбируют в тот же день. При периодонтите, свище, выраженной инфекции в каналы на время кладут лекарство на основе гидроксида кальция, ставят временную пломбу и завершают лечение через 1–2 недели. Мета-анализ Sathorn с соавторами (International Endodontic Journal, 2008) не нашёл убедительной разницы в частоте послеоперационной боли между этими подходами. Выбор зависит от конкретного зуба.

Естественная боль после удаления нерва умеренная, ноющая, усиливается при накусывании и жевании. Она держится 2–3 дня, у особенно чувствительных людей до недели. Главный признак: с каждым днём она слабее.

Такую боль можно терпеть, но терпеть через силу не нужно: одна таблетка обезболивающего на ночь делает первые дни спокойнее. Помощь стоматолога при этом не требуется.

Есть простой способ оценить своё состояние. Сравните ощущения сегодня и вчера. Если стало легче, организм справляется. Если так же или хуже на третий-четвёртый день, напишите или позвоните лечащему врачу. Мы всегда предупреждаем пациентов, какой дискомфорт ожидать после депульпирования, и просим сообщать, если он выходит за рамки.

Самая частая причина того, что депульпированный зуб болит долго и сильно, связана с недостаточной очисткой. Каналы корней узкие, изогнутые, с боковыми ответвлениями. Если в них осталась инфицированная ткань или бактерии, воспаление продолжается уже внутри запломбированного зуба и распространяется за верхушку на периодонт, надкостницу, кость.

Признаки: боль нарастает на 2–3 сутки, становится дёргающей, десна отекает и краснеет, может подняться температура, появляются озноб, головная боль. Это обострение, и ему нужна экстренная помощь.

Особая ловушка: пропущенный канал. У верхних моляров часто есть четвёртый канал в переднем щёчном корне, у нижних резцов и премоляров бывает два канала вместо одного. Если его не найти, он остаётся с живой или инфицированной пульпой. Для поиска таких каналов нужен операционный микроскоп и хорошее освещение, иногда КЛКТ.

Мы перелечим такой зуб, найдём пропущенный канал под микроскопом и остановим воспаление, чтобы Вам не пришлось прощаться с зубом.

Канал должен быть заполнен плотно и ровно до физиологической верхушки. Неполное пломбирование оставляет пустоту, в которой размножаются бактерии. Первые симптомы появляются не сразу: иногда проходят месяцы, прежде чем зуб начнёт ныть и откликаться на нагрузку. Отсроченная боль всегда требует осмотра.

Обратная ошибка: выведение пасты за верхушку. Материал выходит через апикальное отверстие в периодонт и кость, раздражает ткани, вызывает воспаление. Характерный признак: боль при накусывании и жевании, которая держится дольше обычной недели. Небольшое количество силера со временем рассасывается, крупные фрагменты иногда требуют хирургического удаления.

Точно измерить длину канала помогает апекслокатор, электронный прибор, который определяет, где заканчивается корень. Вместе с контрольным снимком он резко снижает риск недопломбирования и выведения материала. Мы работаем с апекслокатором на каждом зубе и снимаем контрольный снимок после пломбирования.

Эндодонтические файлы тоньше волоса у кончика. В изогнутом или суженном канале при избыточном усилии кончик может отломиться и остаться внутри. Сам по себе отломок из нержавеющей стали или никель-титана не токсичен, но он мешает обработать и запломбировать канал за ним. Боль появляется, когда в необработанном участке развивается инфекция, иногда через недели.

Швейцарская группа Suter, Lussi и Sequeira в International Endodontic Journal (2005) показала, что под микроскопом с ультразвуковыми насадками отломки удаётся извлечь в большинстве случаев, особенно если они находятся в прямой части канала. Если извлечь нельзя, его иногда обходят и пломбируют канал рядом с ним.

Слышать про «обломок в зубе» страшно, и мы это понимаем. Но это не приговор, и в большинстве случаев мы сохраним такой зуб.

Перфорация корня означает, что инструмент или штифт прошёл сквозь стенку корня наружу. Окружающие ткани воспаляются, может присоединиться инфекция. Характерна сильная постоянная боль, которая плохо снимается таблетками. Небольшие свежие перфорации закрывают биокерамическим материалом типа MTA, и прогноз при этом неплохой. Старые перфорации с разрушением кости лечить сложнее.

Трещина корня появляется у депульпированного зуба чаще, чем у живого: без пульпы дентин становится суше и хрупче. Боль при трещине похожа на периодонтит, при накусывании острая, иногда с узким глубоким карманом у десны. На обычном снимке трещину часто не видно, помогает КЛКТ и осмотр под микроскопом. Если трещина вертикальная и проходит через весь корень, зуб, к сожалению, сохранить не удаётся, и мы подробно обсудим с Вами варианты восстановления, включая имплантацию.

После лечения каналов коронку закрывают пломбой. Если она чуть выше соседних зубов, противоположный зуб давит на неё при каждом смыкании. Нагрузка передаётся на периодонт, который и без того раздражён лечением, и боль при накусывании не стихает.

Это самое лёгкое осложнение. Врач находит точку контакта копировальной бумагой и снимает излишек. Сделать это нужно обязательно: длительная перегрузка поддерживает воспаление периодонта. Если после лечения Вам кажется, что он «первым встречает» противоположную челюсть, скажите об этом, и мы уберём лишнее в тот же день.

Изредка ткани реагируют на компоненты силеров или лекарственных паст. Главный признак: нарастающий отёк десны и мягких тканей вокруг зуба, иногда распространяющийся на губу, щёку, веки, с насморком и слезотечением. Отёк давит на нервные окончания, отсюда постоянная ноющая боль. Реакция развивается быстро, и ждать нельзя: нужны врач и замена материала.

Верхнюю и нижнюю челюсти иннервируют вторая и третья ветви тройничного нерва. У верхушек корней нижних моляров проходит нижний альвеолярный нерв. Если пломбировочный материал попадает в его канал или давит на него, возникает онемение губы и подбородка, жжение, иногда острые приступообразные боли, характерные для невралгии тройничного нерва.

Это редкое, но серьёзное осложнение. Лечение нередко требует участия и стоматолога, и невролога, а при попадании материала в канал нерва решение принимают быстро. Поэтому любое онемение губы, которое не проходит через несколько часов после анестезии, повод сразу связаться с врачом.

Очень часто человек не может сам понять, что с ним происходит, и это понятно: болевые ощущения субъективны, а тревога их усиливает. Некоторые ориентиры помогут. Нормальный болевой синдром после эндодонтического лечения возникает сразу, как только отходит анестезия, его интенсивность максимальна в первые сутки, затем он постепенно ослабевает, а обезболивающее средство, принятое по инструкции, снимает его на несколько часов. Патологическая боль происходит иначе: она может появиться после периода покоя, её интенсивность растёт, таблетки помогают всё хуже, к ней присоединяются повышение температуры, отёк десны или щеки, неприятный привкус, ощущение, что зуб «вырос» и первым касается противоположной челюсти. Основной вопрос, который стоит себе задать: мне сегодня лучше, чем вчера? Если ответ отрицательный несколько дней подряд, слишком долго ждать не стоит, нужна немедленная консультация. Описанные признаки могут показаться мелочью, но именно по ним врач поймёт, что происходит, и поможет избавить Вас от боли раньше, чем образовалась киста или разрушились твёрдые ткани вокруг корня.

Лучше позвонить лишний раз, чем опоздать.

Терпеть допустимо, если боль умеренная и за 2–3 дня, максимум неделю, сходит на нет. Всё остальное требует осмотра. Тревожно, если депульпированный зуб заболел не сразу, а спустя время, после периода полного покоя. Тревожно, если к боли добавились отёк, температура, слабость.

Срочно к стоматологу нужно, если:

• после окончания анестезии появилась нарастающая острая боль, которую невозможно терпеть;
• боль и отёк нарастают больше трёх суток;
• боль любого характера появилась через недели, месяцы или годы после лечения;
• даже небольшая боль сопровождается температурой и недомоганием;
• зуб болит при накусывании дольше недели;
• на десне появился свищ или флюс, онемела губа.

При тяжёлом общем состоянии, высокой температуре, отёке, который мешает открыть рот или глотать, вызывайте скорую помощь. Мы примем Вас в день обращения, уберём боль и проведём диагностику.

Самое опасное решение: глушить нарастающую боль обезболивающими неделями. Воспаление при этом не прекращается, оно переходит в хроническую форму. На верхушке корня формируется гранулема или киста, и зуб периодически ноет. Киста может нагноиться, и тогда появляются лихорадка, озноб, общее тяжёлое состояние.

Инфекция может распространиться на мягкие ткани: развиваются абсцесс, флегмона. Если процесс переходит на надкостницу, возникает периостит, известный как флюс. Дальше страдает кость челюсти, развивается остеомиелит, который лечат в стационаре.

Мы пишем об этом не для того, чтобы напугать. Каждое из этих осложнений начинается с боли, которую можно было остановить за один-два визита. Поэтому при первых признаках обострения приходите: мы справимся с воспалением, пока оно не вышло за пределы зуба.

Если зуб болит после удаления нерва и пломбирования умеренно, временно снять боль помогают аптечные препараты. Большинство из них относятся к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП): они уменьшают и боль, и воспаление, и отёк.

Кеторол. Действующее вещество кеторолак, самое сильное обезболивающее среди НПВП. Форма выпуска: таблетки по 10 мг, выпускается под торговыми названиями Кеторол и Кеторолак. Принимают по 1 таблетке, повторно не раньше чем через 4–6 часов, не больше 4 таблеток в сутки и не дольше 5 дней. Противопоказан при эрозивно-язвенных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нарушении свёртываемости, беременности и кормлении грудью. Отпуск из аптеки по рецепту.

Диклофенак (Наклофен СР, Ортофен, Вольтарен). Хорошее обезболивающее и противовоспалительное действие. При умеренной боли по таблетке 50 мг до трёх раз в день, форма пролонгированного действия 100 мг один раз в сутки. Есть ректальные свечи, эффект от них наступает быстрее. Противопоказания как у Кеторола.

Найз. Активное вещество нимесулид, 100 мг дважды в день. Меньше раздражает желудок, но противопоказан при обострении язвенной болезни, заболеваниях печени, беременности и грудном вскармливании.

Анальгин. Действующее вещество метамизол, обезболивающее и жаропонижающее средство с умеренным противовоспалительным эффектом. При зубной боли по таблетке 500 мг до трёх раз в сутки, коротким курсом. Противопоказан при тяжёлых заболеваниях печени, почек, крови, беременности.

Темпалгин. Комбинированное средство: метамизол плюс лёгкий транквилизатор темпидон. Снимает боль и немного успокаивает, что кстати, когда человек тревожится из-за боли в зубе.

Холисал. Гель с холина салицилатом и цеталкония хлоридом. Его наносят на отёчную десну у пролеченного зуба до трёх раз в день. Действует местно, почти без противопоказаний, при беременности только по согласованию с врачом.

Какие таблетки нельзя принимать? Нельзя сочетать два препарата одной группы, например Кеторол и диклофенак: обезболивания больше не станет, а риск болей в желудке и обострения язвы вырастет. Проверяйте срок годности: просроченные препараты, в том числе метамизол, могут стать токсичными. И помните, что таблетка лечит симптом, причину устраняет только врач.

Народные средства после депульпирования уместны только как временная мера, когда сильно ноет ночью, а попасть к стоматологу до утра невозможно.

Холодный солевой компресс: две салфетки смачивают в растворе 10 г соли на 100 мл холодной воды и по очереди прикладывают к щеке на больной стороне 15–20 минут. Отёк уменьшается, боль стихает. Содово-солевое полоскание: по чайной ложке соли и соды на стакан кипячёной воды комнатной температуры, полоскать 1–2 минуты три раза с перерывами. Лист подорожника можно пожевать на здоровой стороне и подержать кашицу у больного зуба пару минут.

Под запретом всё тёплое: согревающие компрессы, растирания, баня и сауна. Тепло усиливает приток крови, отёк и воспаление. Нельзя прикладывать к зубу таблетку аспирина, это химический ожог десны. И даже если народное средство помогло, визит к врачу отменять не стоит: боль может вернуться вместе с осложнением.

Мы начинаем с расспроса: когда удаляли нерв, в какой клинике, сколько было визитов, как менялась боль. Затем осмотр: отёк, свищ, болезненность при надавливании и постукивании, состояние пломбы и прикуса, глубина десневого кармана.

Рентгеновский снимок показывает, насколько плотно и до какого уровня запломбированы каналы, нет ли пустот, отломков инструментов, материала за верхушкой, расширения периодонтальной щели или очага разрушения кости у корня. Когда нужна объёмная картина, чтобы найти пропущенный канал, перфорацию или трещину корня, мы направим на КЛКТ. По снимкам КТ видно то, что на обычном рентгене сливается в одну тень.

Когда причина найдена, план лечения становится понятным. Перелечивание каналов проводим под анестезией и под операционным микроскопом, и включает оно несколько этапов:

• удаляем старую пломбу и пломбировочный материал из каналов, извлекаем отломки инструментов;
• ищем и проходим пропущенные каналы, измеряем длину апекслокатором;
• при перфорации закрываем дефект стенки корня биокерамическим материалом;
• повторно обрабатываем и промываем каналы антисептиками;
• при воспалении у верхушки на 1–2 недели кладём в каналы лекарство и ставим временную пломбу;
• пломбируем каналы окончательно и делаем контрольный снимок;
• если причиной была завышенная пломба, просто сошлифовываем её.

Если через каналы добраться до очага не получается, например из-за металлического штифта или кисты большого размера, обсуждается резекция верхушки: хирургическое удаление кончика корня вместе с очагом. Решение о такой операции принимается по снимкам КТ, и мы подробно объясним Вам все варианты.

Через полгода после перелечивания мы приглашаем на контрольный снимок, чтобы убедиться, что очаг у корня заживает.

Зуб без пульпы теряет питание изнутри, становится хрупким, со временем может потемнеть. Большая пломба в жевательном депульпированном зубе ослабляет его стенки, и однажды при надкусывании твёрдого стенка откалывается. Поэтому коронка после депульпирования для жевательных зубов стоит в плане лечения почти всегда. Она стягивает зуб, как обруч бочку, и защищает от трещин. В «Эстетике» делаем цельнокерамические, циркониевые и металлокерамические коронки по цифровому скану.

Профилактика осложнений простая. Соблюдать рекомендации врача в первые дни, не жевать на пролеченной стороне до постоянной пломбы, не затягивать с коронкой. Дважды в год приходить на осмотр и профессиональную гигиену, чтобы вовремя заметить скрытые проблемы.

У детей в молочных зубах чаще проводят пульпотомию, удаляя только коронковую часть пульпы и сохраняя корневую: корни молочных зубов со временем рассасываются. Полное удаление нерва в постоянном зубе с несформированным корнем стараются отложить, применяя методики, которые позволяют корню дорасти. Боль после лечения у детей снимают ибупрофеном или парацетамолом в дозировке по весу.

Во время беременности лечить пульпит нужно, тянуть с этим опасно. Лучшее время: второй триместр, анестетики на основе артикаина. После эндодонтического лечения беременным не подходят многие обезболивающие, в том числе Кеторол и нимесулид, а в третьем триместре противопоказаны почти все НПВП. Выбор лекарства согласовывают с врачом, который ведёт беременность.

Мы знаем, что лечение каналов для многих звучит пугающе, а боль после него окончательно подрывает доверие к стоматологам. Поэтому работаем так, чтобы эндодонтия была точной и предсказуемой.

Каждый этап лечения каналов проводим под микроскопом, длину каналов определяем апекслокатором, промываем их антисептиками с активацией, пломбируем плотно и проверяем результат снимком. Перед лечением обязательно делаем снимок, а при сложной анатомии направим на КЛКТ. После лечения выверяем прикус и подробно рассказываем, какие ощущения ожидать.

Если Вам удаляли нерв в другом месте и зуб болит, приходите на консультацию. Мы выясним причину, перелечим каналы, при необходимости извлечём отломок инструмента и сохраним зуб. Пожалуйста, не откладывайте визит: чем раньше мы начнём, тем больше шансов обойтись без удаления.

Сколько болит зуб после удаления нерва?

В норме 2–3 дня, у чувствительных людей до недели. Боль должна быть умеренной и снижаться день ото дня. Если она нарастает или длится дольше недели, нужен осмотр.

Почему депульпированный зуб болит при нажатии?

Чаще всего из-за реакции периодонта на лечение или завышенной пломбы. Реже причина в материале за верхушкой, отломке инструмента или трещине корня. Точно выяснить её может только врач.

Может ли зуб без нерва болеть через год?

Может. Отсроченная боль обычно говорит о хроническом воспалении у верхушки корня из-за некачественно запломбированного или пропущенного канала. Такой зуб нужно перелечить.

Почему зуб без нерва реагирует на холодное?

Возможно, в одном из каналов осталась живая пульпа, например в пропущенном канале. Иногда за реакцию на холод принимают боль соседнего зуба. Нужен осмотр и снимок.

Нужна ли коронка после депульпирования?

Для жевательных зубов почти всегда да: депульпированный зуб хрупкий, и коронка защищает его от раскола. Передние зубы с небольшой пломбой иногда можно оставить без коронки.

Больно ли перелечивать каналы?

Нет, всё проходит под местной анестезией. После процедуры возможна боль при накусывании несколько дней, как и после первого лечения.

1. Плешкова Т. П., Ненашева А. А., Дущенко В. И., Зорина В. В., Велиев А. Боли после эндодонтического лечения зубов // Международный студенческий научный вестник. — 2018. — № 1.
2. Вейсгейм Л. Д., Дубачева С. М., Гаврикова Л. М. Комплексное купирование болевого синдрома в периоде адаптации после стоматологического лечения // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2016. — № 4-2. — С. 365–367.
3. Suter B., Lussi A., Sequeira P. Probability of removing fractured instruments from root canals // International Endodontic Journal. — 2005. — Vol. 38. — P. 112–123.
4. Tronstad L. Clinical Endodontics. — Copenhagen: Munksgaard, 1992.
5. Sathorn C., Parashos P., Messer H. The prevalence of postoperative pain and flare-up in single- and multiple-visit endodontic treatment: a systematic review // International Endodontic Journal. — 2008. — Vol. 41, № 2. — P. 91–99.