Имплантация передних зубов — восстановим улыбку так, что никто не заметит разницы, в Таганроге

На первый взгляд кажется, что передний зуб восстановить проще жевательного. Он маленький, нагрузка на него меньше, доступ удобный. На деле всё наоборот.

Представьте, что реставратор восстанавливает фреску. Ему недостаточно закрасить дыру подходящей краской: нужно повторить мазок, фактуру, трещинки времени, иначе заплатка будет видна с другого конца зала. Так и здесь. Коронка на имплант должна совпасть с соседними зубами по цвету, прозрачности эмали, форме режущего края, блеску. Десна вокруг должна повторять изгиб соседних, а межзубный сосочек заполнять треугольник между зубами, иначе появится тёмная щель.

При этом кость в переднем отделе тонкая. Вестибулярная стенка лунки со стороны губы у многих людей толщиной меньше миллиметра, и после удаления зуба она быстро рассасывается. Уходит кость, за ней опускается десна, и через полгода на месте зуба остаётся вогнутая впадина.

Поэтому эстетический результат в зоне улыбки планируют с первого дня, ещё до удаления.

К передним зубам относят центральные резцы, боковые резцы и клыки на обеих челюстях: по шесть сверху и снизу. Центральные резцы верхней челюсти заметнее всего, их видно даже при разговоре. Боковые резцы меньше и тоньше, у них часто узкий участок кости. Клыки самые длинные, с мощным корнем, они направляют движения нижней челюсти при жевании и берут на себя нагрузку при боковых сдвигах.

Нижние передние зубы при улыбке видны меньше, но работают при откусывании и у многих людей видны при разговоре. Их корни узкие, кость между ними тонкая, и для имплантации там нередко нужен узкий имплант.

Сколько зубов видно при улыбке, зависит от линии улыбки. У людей с высокой улыбкой открывается не только весь зуб, но и полоска десны над ним. Для них малейшая неровность десневого края или серый оттенок у шейки станет заметен каждому собеседнику. Врач обязательно оценивает линию улыбки на консультации и учитывает её в плане.

Самая частая причина в молодом возрасте: травма передних зубов. Удар мячом, падение с велосипеда, неудачный прыжок в воду. Зуб может выбиться целиком, сломаться у десны или получить вертикальную трещину корня, которую невозможно восстановить.

У людей постарше чаще причиной становятся осложнения старого лечения: кариес под коронкой, разрушенный штифтовой зуб, киста у верхушки корня, которую не удалось вылечить. Реже пародонтит расшатывает зубы так, что их приходится удалять. Бывают и врождённые ситуации: отсутствие зачатков боковых резцов встречается у части людей и выявляется ещё в подростковом возрасте.

Какой бы ни была причина, стыдиться нечего. Мы видели сотни таких случаев и поможем восстановить улыбку, даже если зуб потерян давно.

Раньше передний зуб восстанавливали мостом. Для этого соседние здоровые зубы обтачивали под коронки, а искусственный зуб подвешивали между ними. Решение быстрое, но цена высокая: два здоровых зуба превращаются в опоры, и через десять–пятнадцать лет у них нередко начинаются проблемы с нервом или кариесом под коронкой.

Имплантация передних зубов позволяет не трогать соседей. Искусственный корень берёт нагрузку на себя, кость вокруг него сохраняется, потому что снова получает давление при откусывании. Коронка стоит отдельно, её можно чистить нитью, как обычный зуб.

Долговечность тоже на стороне импланта. При правильной установке и хорошем уходе он служит десятилетиями, вплоть до конца жизни. Коронку при повреждении можно заменить, не затрагивая окружающие ткани. Привыкание почти не требуется: через несколько дней человек забывает, какой зуб у него искусственный.

Съёмный протез-бабочка из акрила годится только как временная конструкция на период приживления. Постоянно носить его неудобно, и кость под ним продолжает убывать.

Не всегда. Если зуб удалён недавно и стенки лунки целы, имплант можно поставить без наращивания, иногда прямо в день удаления. Если зуба нет давно, кость могла сильно истончиться, и тогда нужна костная пластика.

При небольшом дефиците кости хирург во время установки импланта закрывает оголённую часть костным материалом и мембраной. Это называют направленной костной регенерацией. При выраженном дефекте сначала наращивают кость, а через четыре–шесть месяцев ставят имплант. Для верхних передних зубов синус-лифтинг обычно не нужен: гайморова пазуха находится над жевательными зубами. Вопрос его необходимости возникает только в области клыков при сильной атрофии.

Отдельная работа с десной. При тонком биотипе десны, когда она тонкая и прозрачная, хирург часто выполняет пересадку соединительной ткани: небольшой лоскут берут с нёба и подкладывают под десну в области импланта. Десна становится толще, лучше прикрывает имплант и не просвечивает. При толстом биотипе десны такой пересадки обычно не требуется, ткани сами держат форму. Уздечка губы, если она прикреплена слишком низко и тянет десну, может потребовать небольшой пластики.

В «Эстетике» проводят костную пластику и коррекцию контура десны, поэтому даже при потере кости мы восстановим объём и добьёмся ровного десневого края.

Имплант для переднего зуба должен быть тоньше и длиннее, чем для жевательного. Узкий имплант диаметром около трёх миллиметров помещается между корнями соседей и оставляет вокруг себя достаточный слой кости. Длина позволяет опереться на плотный базальный слой под губчатой частью. Такую конструкцию легче установить под нужным углом.

Основной материал титан 4 и 5 класса: прочный, гипоаллергенный, проверенный десятилетиями. Его недостаток в тёмном цвете, который при тонкой десне может просвечивать. Поэтому на титановый имплант для зоны улыбки ставят циркониевый абатмент белого цвета.

Циркониевый имплант решает проблему цвета полностью: он белый и не даёт серого оттенка у шейки. Обзор H. J. Wenz и соавторов в International Journal of Prosthodontics (2008) показал, что остеоинтеграция керамических имплантов из диоксида циркония сопоставима с титановыми в краткосрочной перспективе, хотя долгосрочных данных по ним меньше. Мы выбираем цирконий, когда эстетика особенно важна и кость это позволяет.

Roxolid компании Straumann (Штрауман) содержит около 15% циркония и 85% титана. Он прочнее чистого титана, поэтому из него делают очень тонкие импланты для узких участков.

Для передних зубов врачи чаще выбирают системы с узкими диаметрами и хорошо продуманной эстетической частью. Сравним популярные варианты в таблице.

Бренд подбирается врачом вместе с пациентом. Дорогая модель не спасёт от ошибки в угле установки, а имплант среднего класса в руках опытного хирурга будет служить долго и выглядеть красиво.

Цвет коронки подбирают очень тщательно, лучше при дневном свете и с цифровой фотографией. Если пациент хочет отбеливание, его проводят в период приживления импланта, и уже под новый оттенок изготавливают постоянную коронку. В «Эстетике» для этого есть отбеливание Amazing White.

Керамическая коронка из прессованной керамики на циркониевом абатменте считается идеальным вариантом: она полупрозрачная и передаёт игру света, как живая эмаль. Коронка из диоксида циркония, облицованного керамикой, сочетает прочность каркаса и естественный вид, для большинства случаев это оптимальный выбор. Монолитный цирконий самый прочный, его чаще используют на нижних резцах и у людей с бруксизмом. Металлокерамику в зоне улыбки ставят редко: со временем у края десны может проступить серая полоска.

Коронку фиксируют на абатменте винтом или стоматологическим цементом. Винтовая фиксация удобнее при последующем обслуживании, цементная иногда даёт лучшую эстетику при неудобном угле.

Для передних зубов стараются выбирать одномоментную методику. Зуб удаляют максимально бережно, сохраняя стенки лунки, и в ту же лунку сразу устанавливают имплант. Если удалось добиться хорошей первичной стабильности, на имплант в тот же или на следующий день фиксируют временную коронку. Это и есть немедленная нагрузка, хотя слово «нагрузка» тут условное: временную коронку делают чуть короче, чтобы она не касалась зубов противоположной челюсти.

Преимущества очевидны. Пациент ни дня не ходит без зуба. Временная коронка поддерживает десну и межзубные сосочки, не давая им опуститься. Кость меньше рассасывается, потому что лунка сразу заполнена. D. Rodrigo, C. Martin и M. Sanz в пятилетнем исследовании немедленно установленных имплантов (Clinical Oral Implants Research, 2012) показали, что при правильном отборе пациентов такие импланты работают стабильно, хотя у части из них наблюдалась небольшая убыль мягких тканей.

Одномоментная методика подходит не всем. Острое воспаление у корня, разрушенная вестибулярная стенка, тонкая десна без запаса требуют более осторожного пути.

Мы понимаем, как хочется уйти из кабинета с зубом в тот же день, и сделаем это везде, где кость позволяет.

Если естественный корень удалён давно или кость требует наращивания, имплантировать приходится в два этапа. Сначала вживляют имплант, закрывают его десной и ждут окончания остеоинтеграции. На верхней челюсти это обычно три–четыре месяца, на нижней два–три.

Чтобы не было пустого места в зоне улыбки, на этот период пациенту изготавливают временный съёмный протез-бабочку из акрила или временную конструкцию, приклеенную к соседним зубам. Протез-бабочка крепится маленькими крючками или стоматологическим клеем. После приживления десну аккуратно раскрывают, ставят формирователь или временную коронку, и в течение нескольких недель формируют контур десны. Только потом изготавливают постоянную коронку.

Путь длиннее, зато предсказуемее.

Всё начинается с консультации. Врач осматривает полость рта, выявляет кариес, воспаление дёсен, другие проблемы, оценивает линию улыбки и биотип десны. Затем направляет на обследование: анализы крови, включая свёртываемость, прицельные снимки и компьютерную томографию. По КТ видно толщину вестибулярной стенки, наклон корня, расстояние до соседних зубов и до дна носа.

Следующий шаг санация полости рта: лечение кариеса, болезней дёсен, профессиональная чистка. Параллельно идёт цифровое планирование. По данным КТ и внутриротового сканирования врач виртуально ставит имплант в идеальную позицию с учётом будущей коронки, и по этому плану изготавливают хирургический шаблон. Шаблон надевают на зубы во время операции, и сверло идёт точно по рассчитанному каналу.

Сама установка импланта в переднем отделе обычно занимает меньше часа под местной анестезией. После приживления следует протезирование: формирование десны, оттиск или сканирование, примерка, фиксация постоянной коронки.

Верхние и нижние передние зубы расположены рядом, но условия для импланта у них разные. Верхняя челюсть имеет более рыхлую кость, и остеоинтеграция там идёт дольше, обычно три–четыре месяца. Альвеолярный гребень у некоторых пациентов низкий, а вестибулярная стенка тонкая, поэтому костная пластика в переднем отделе сверху требуется значительно чаще. Зато здесь больше места по ширине, и для центральных резцов можно подобрать имплант стандартного узкого диаметра.

Нижняя челюсть плотнее, и приживление занимает два–три месяца. Но пространство между корнями нижних резцов очень маленькое, иногда пять–шесть миллиметров на весь зуб. Специалист выбирает для этой зоны самые тонкие модели или предпочитает один имплант под мост из двух коронок, если отсутствуют два соседних резца. При небольшой атрофии на нижней челюсти имплантолог просто подбирает подходящий имплант, не проводя наращивания.

Отдельный вопрос качество десны. Тонкий биотип десны встречается у многих людей со светлой кожей и узкими зубами, толстый чаще у людей с широкими квадратными зубами. Врач определяет тип десны ещё на консультации, потому что от него зависит, какой метод подойдёт и потребуется ли укрепить мягкие ткани.

Разница кажется технической, но она определяет весь план лечения.

Когда отсутствуют два, три или все шесть передних зубов, ставить имплант в каждую лунку не всегда разумно. Между двумя соседними имплантами трудно сформировать красивый межзубный сосочек: кость между ними рассасывается, и появляется тёмный треугольник. Поэтому при отсутствии, например, четырёх верхних резцов чаще ставят два импланта на местах боковых резцов или клыков и фиксируют на них мост из четырёх коронок. Промежуточные коронки ложатся на десну и выглядят так, будто растут из неё.

Если зубов нет на всей челюсти, передний отдел восстанавливают в составе полной конструкции по методике All-on-4 или All-on-6. Этот способ позволяет вернуть весь зубной ряд на четырёх или шести опорах за короткий срок.

Имплантация в зоне улыбки противопоказана при тех же состояниях, что и любая другая. Возраст до 18 лет, пока не закончен рост челюстей: имплант не растёт вместе с костью и через несколько лет окажется выше соседних зубов. Беременность. Тяжёлые нарушения прикуса и высокий тонус жевательных мышц без предварительной коррекции. Обострение пародонтита и другие воспалительные процессы в полости рта. Нарушения свёртываемости крови, декомпенсированный сахарный диабет, онкологические заболевания, активный туберкулёз, тяжёлые болезни внутренних органов, выраженный остеопороз. Отдельно отметим курение: оно не запрещает имплантацию, но заметно повышает риск периимплантита и ухудшает эстетику десны.

Большинство противопоказаний временные. Мы проведём обследование и скажем, что нужно сделать, чтобы имплантация стала возможной.

Отдельно скажем о подростках, которые потеряли передний зуб при травме. Поставить имплант до окончания роста челюстей нельзя: у девушек это обычно 17–18 лет, у юношей позже. Но оставлять пустое место тоже неправильно. На этот период делают временные решения: съёмный протез-бабочку или конструкцию на соседних зубах, которая не требует их обточки. Родителям важно знать главное: чем бережнее удалили зуб и сохранили лунку, тем проще будет имплантация через несколько лет.

При соблюдении протокола риск осложнений невелик. Причины их обычно связаны с анатомическими особенностями пациента, ошибками при установке, некачественными материалами, плохой гигиеной и курением.

Ранние осложнения в первые дни: воспаление в области раны, кровотечение, травма ветвей нервов с онемением губы. Поздние: периимплантит и отторжение имплантата. Периимплантит развивается, когда инфекция из полости рта, соседних кариозных зубов или пазухи попадает в ткани вокруг импланта. Он проявляется болью, отёком, кровоточивостью, иногда появлением гноя и повышением температуры.

Для передних зубов есть собственное осложнение, эстетическое: рецессия десны. Край десны опускается, обнажается кромка абатмента или металла, коронка кажется длиннее соседних. Причины: тонкий биотип, слишком вестибулярная позиция импланта, недостаток кости. Именно поэтому столько внимания уделяют планированию и пересадке соединительной ткани.

Если что-то пошло не так, это не приговор. Мы справимся и с рецессией, и с воспалением: коррекция десны и лечение периимплантита позволяют сохранить имплант в большинстве случаев.

Умеренная боль два–три дня, небольшой отёк губы, лёгкая кровоточивость и небольшое повышение температуры в первые дни допускаются. Обращаться к врачу нужно, если боль усиливается после третьего дня, отёк не спадает через пять–семь дней, температура держится выше 37,3 градуса, появился неприятный запах или гной, кровотечение не прекращается, онемение губы не проходит больше суток после анестезии, временная коронка или имплант стали подвижны.

Пожалуйста, не ждите, пока симптомы пройдут сами. Ранний визит почти всегда решает проблему за один приём.

Первые часы после операции не едят и не пьют горячее, пить воду можно через два–три часа, есть мягкую пищу через четыре–пять. К губе прикладывают холод, спят с приподнятой головой. Две недели не парятся в бане, не курят, не употребляют алкоголь. Рот не полощут активно: вместо полосканий делают ванночки с антисептиком или отваром ромашки.

Особое правило для передних зубов: откусывать временной коронкой нельзя. Яблоко, морковь, бутерброд с коркой режут на кусочки и жуют боковыми зубами до установки постоянной коронки. Именно на откусывании чаще всего теряют временные коронки и нарушают приживление.

Питание в период приживления имеет значение не меньше, чем гигиена. Рекомендации простые: исключить твёрдую пищу вроде орехов и семечек, реже пить крепкий кофе и чай, отказаться от алкоголя, по возможности избегать высоких физических нагрузок и стрессов. Курение является главным врагом остеоинтеграции: никотин сужает сосуды, кость получает меньше крови и хуже срастается с имплантом. Если полностью отказаться сразу невозможно, пожалуйста, хотя бы значительно сократите число сигарет до окончания приживления. Это напрямую влияет на срок службы импланта и на то, как будет выглядеть десна вокруг коронки.

Первые дни чистят зубы мягкой щёткой, обходя зону операции, затем аккуратно и её. Пользоваться ирригатором можно примерно через три недели, когда ткани заживут. После приживления уход обычный: щётка, ирригатор, профессиональная гигиена раз в полгода и контрольный осмотр раз в год.

«Имплант на переднем зубе всегда видно». Видно, если его неправильно спланировали. При правильной позиции, толстой десне и хорошо подобранной коронке отличить его не может даже стоматолог без снимка.

«Передний зуб проще поставить на мост». Проще, но цена этой простоты в двух обточенных здоровых зубах.

«Цирконий всегда лучше титана». Цирконий белый, но титан изучен дольше, и для многих ситуаций он надёжнее. Выбор зависит от десны и кости.

Цен здесь мы не приводим, но покажем структуру. Стоимость складывается из диагностики и КТ, санации полости рта, цифрового планирования и шаблона, самого импланта и его бренда, операции, костной пластики или пересадки соединительной ткани при необходимости, временной коронки, абатмента и постоянной коронки из выбранного материала. Сравнивать клиники лучше по полному плану до постоянной коронки, чем по цене одного импланта.

На консультации имплантолог и ортопед вместе оценивают улыбку, десну и кость, направляют на КТ, делают внутриротовое сканирование на Primescan и показывают Вам, как будет выглядеть будущий зуб. Мы объясняем, возможна ли одномоментная имплантация с временной коронкой или лучше двухэтапный путь, нужна ли костная пластика или коррекция десны.

В «Эстетике» проводят одномоментную и классическую имплантацию, костную пластику, коррекцию контура десны, протезирование на имплантах цельнокерамическими и циркониевыми коронками. Главный врач клиники Н. Г. Емельянова, хирург-имплантолог с опытом более двадцати лет и более 12 000 установленных имплантатов, лично ведёт сложные эстетические случаи.

Мы вернём Вам улыбку, которую не придётся прятать, и сделаем так, чтобы новый зуб не отличался от соседних. Пожалуйста, приходите на консультацию: вместе составим план и ответим на все вопросы.

Можно ли поставить имплант переднего зуба в день удаления?

Да, если стенки лунки целы, нет острого воспаления и удалось получить хорошую первичную стабильность. Тогда в тот же день ставят и временную коронку.

Как подбирают цвет коронки, если планируется отбеливание?

Отбеливание делают во время приживления импланта, а цвет постоянной коронки подбирают уже под отбелённые зубы.

Сколько служит имплант в зоне улыбки?

При правильной установке и хорошем уходе десятилетия, нередко всю жизнь. Коронку со временем может потребоваться заменить.

Можно ли поставить имплант при атрофии кости?

Да. При небольшой атрофии подбирают узкий имплант, при выраженной сначала или одновременно проводят костную пластику.

Будет ли видна граница между десной и коронкой?

При правильном планировании нет. Помогают циркониевый абатмент, формирование десны временной коронкой и при тонкой десне пересадка соединительной ткани.

С какого возраста можно ставить имплант переднего зуба?

После окончания роста челюстей, обычно с 18 лет. До этого используют временные конструкции.

1. Загорский В.А., Робустова Т.Г. Протезирование зубов на имплантатах. — М.: БИНОМ, 2011.
2. Матвеева А.Я., Кулаков А.Л. Некоторые аспекты осложнений при использовании зубных имплантатов: сборник научных трудов. — Самара, 1992. — С. 114–116.
3. Rodrigo D., Martin C., Sanz M. Biological complications and peri-implant clinical and radiographic changes at immediately placed dental implants. A prospective 5-year cohort study // Clin. Oral Implants Res. — 2012. — Vol. 23 (10). — P. 1224–1231.
4. Wenz H.J., Bartsch J., Wolfart S., Kern M. Osseointegration and clinical success of zirconia dental implants: a systematic review // Int. J. Prosthodont. — 2008. — Vol. 21 (1). — P. 27–30.