Пульпит под пломбой — уберём боль и сохраним зуб в Таганроге

Пульпа это мягкая ткань внутри зуба, сосудисто-нервный пучок, который в быту называют «нервом». Она заполняет полость зуба в коронке и продолжается в корневые каналы. Пульпа питает зуб изнутри и первой сообщает о беде болью.

Пульпит это воспаление пульпы. Чаще всего его вызывает кариес: бактерии разрушают эмаль, затем дентин и добираются до нерва. Под пломбой механизм тот же, только ворота для инфекции другие. Пломба закрывает полость, но если под ней остались микробы, если на границе с зубом образовалась щель или сама процедура травмировала пульпу, воспаление развивается в закрытом пространстве. Зуб похож на дом с прочной крышей. Если крыша прохудилась по краю или под ней остался сырой угол, плесень пойдёт изнутри, и снаружи этого долго не будет видно. Пломба, которая выглядит целой, вполне может скрывать под собой воспаление.

Причин несколько, и чаще всего их две-три сразу.

Первая причина связана с не полностью удалённым кариесом. Если в глубокой кариозной полости остался инфицированный дентин, бактерии продолжают работать под пломбой. Иногда врач сознательно оставляет тонкий слой изменённого дентина над пульпой, чтобы не вскрыть её, и накрывает его лечебной прокладкой. Если прокладка не справилась, возникает воспаление. Вторая причина это ожог пульпы. При препарировании бор нагревает зуб, и без достаточного охлаждения водой температура в пульпе поднимается. Пульпе хватает перегрева на несколько градусов, чтобы в ней начались необратимые изменения. Пересушивание дентина сильной струёй воздуха тоже травмирует нервные отростки в дентинных канальцах.

Третья причина связана с самим материалом. Некоторые пломбировочные материалы и адгезивные системы раздражают пульпу, особенно если их наносят в глубокой полости без изолирующей прокладки. Кислота для протравливания при глубоком кариесе тоже может проникать к нерву.

Четвёртая причина это ошибки пломбирования. Негерметичная пломба с плохим краевым прилеганием открывает путь бактериям, это называется микроподтеканием. Завышенная пломба постоянно перегружает зуб при жевании, травмирует пульпу и связку. Нарушение технологии, например пломбирование во влажной среде без изоляции, ухудшает сцепление материала с зубом.

Пятая причина это микротрещины. Грубое препарирование или жевательная перегрузка оставляют трещины в эмали и дентине, по ним бактерии проникают к нерву в обход пломбы.

Наконец, пульпа может воспалиться и без ошибки врача: при очень глубоком кариесе она уже была на грани, и лечение просто не успело её спасти. Инфекция может прийти изнутри, по сосудам из других очагов в организме, это называется ретроградным путём.

Пульпит под пломбой может проявиться в разные сроки. Острое воспаление после ожога или раздражения материалом часто начинается в первые дни или недели после лечения. Вторичный кариес под пломбой развивается медленнее, от нескольких месяцев до нескольких лет. Если пломба стоит давно и изношена, по её краю появляется тёмная полоска, щель, и бактерии годами пробираются вглубь.

Механизм развития связан с размножением бактериальной флоры в оставшихся тканях или в щели под пломбой. Возникает рецидив кариозной инфекции, который врачи называют вторичным кариесом. Есть и асептическое, то есть неинфекционное, воспаление пульпы: его вызывают перегрев, химическое раздражение, завышенная пломба.

После лечения глубокого кариеса зуб может болеть несколько дней. Это нормально: пульпу потревожили, дентин обработали, в тканях небольшой отёк. Такая боль слабая, возникает при накусывании или от холодного и быстро уходит после устранения раздражителя. Главный её признак в том, что с каждым днём она становится слабее.

При пульпите интенсивность боли нарастает.

Зуб начинает болеть сам по себе, без видимой причины. Боль усиливается ночью, держится после того, как холодное или горячее убрали, отдаёт в висок, ухо, соседние зубы. Иногда человек даже не может показать, какой именно зуб болит.

Если боль после лечения не уменьшается через неделю или усиливается, не ждите. Мы разберёмся с причиной и снимем боль в первый визит.

Острый пульпит под пломбой чаще развивается через несколько дней после лечения, но бывает и спустя годы, например, когда пломба потеряла герметичность. Проявляется он сильной пульсирующей болью, которая приходит приступами. Ночью приступы усиливаются: в горизонтальном положении кровь приливает к голове, отёк пульпы в замкнутой полости зуба растёт, и давление на нервные окончания увеличивается. Боль усиливается от холодного и горячего, иногда при накусывании, и сохраняется после устранения раздражителя. Характерна иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва: зуб верхней челюсти отдаёт в висок и глаз, нижней в ухо и шею. Пациенту очень больно, а обезболивающие действуют слабо и недолго.

При гнойной форме реакция на горячее становится особенно острой, а холод, наоборот, может ненадолго успокоить боль. Люди в таком состоянии ходят со стаканом холодной воды и не спят ночами. Мы знаем, как это изматывает, и принимаем таких пациентов в тот же день, когда это возможно.

Со временем острая боль может утихнуть. Это не выздоровление. Так выглядит переход в хроническую форму. Иногда воспаление с самого начала протекает хронически, без острой фазы.

Признаки хронического пульпита под пломбой появляются через недели или месяцы после лечения. Это ноющая боль, которая усиливается от горячего, при перепадах температуры, при жевании на этой стороне. Иногда беспокоит чувство распирания в зубе, неприятное ощущение, которое трудно описать. Зуб может потемнеть.

При простуде, переохлаждении, ОРВИ хронический пульпит нередко обостряется, и тогда боль снова становится интенсивной и пульсирующей. Многие пациенты замечают, что зуб «просыпается» каждый раз, когда они болеют.

Бывает и совсем бессимптомное течение, когда воспаление обнаруживают на рентгеновском снимке во время осмотра по другому поводу. Такой зуб тоже нужно лечить: тихий воспалительный процесс рано или поздно переходит на ткани вокруг корня.

Нет. Пульпа находится в жёстких стенках, отёку некуда деваться, и воспаление в ней не рассасывается само. Боль может стихнуть на время, но это значит, что нерв отмирает, а инфекция переходит за пределы корня.

Мы понимаем, почему хочется подождать. Страшно снова садиться в кресло, обидно платить второй раз за тот же зуб, есть недоверие к врачам. Эти чувства нормальны. Но ожидание при пульпите работает против Вас: чем дольше тянуть, тем сложнее и дольше лечение. Мы поможем пройти этот путь спокойно и без боли.

Лечение начинается с правильного диагноза. Врач расспрашивает о характере боли: когда началась, как реагирует на холодное и горячее, беспокоит ли ночью, когда и как лечили зуб. Уже по рассказу часто понятно, с чем мы имеем дело.

Затем осмотр. Стоматолог оценивает пломбу, краевое прилегание, цвет зуба, нет ли трещин, проверяет прикус: завышенная пломба видна по следам копировальной бумаги. Перкуссия, лёгкое постукивание по зубу, показывает, вовлечены ли ткани вокруг корня.

Термопроба проверяет реакцию на холод и тепло, её сравнивают с соседними зубами. Электроодонтодиагностика, ЭОД, оценивает чувствительность пульпы к слабому электрическому току: по её показателям видно, жив ли нерв и насколько он воспалён. Здоровая пульпа реагирует на 2–6 мкА, при пульпите порог растёт, при некрозе реакции нет совсем. Рентгеновский снимок, прицельный или визиограмма, показывает глубину пломбы, расстояние до полости зуба, вторичный кариес под пломбой, изменения у верхушки корня. Ранние стадии пульпита на снимке могут быть не видны, поэтому клинические пробы здесь важнее. При сложной анатомии каналов или подозрении на трещину направим на КТ.

Боль после пломбирования не всегда означает воспаление нерва. Похожие ощущения дают несколько других состояний, и от правильной дифференциальной диагностики зависит, что будет делать врач.

Периодонтит, воспаление тканей вокруг корня, болит при накусывании, зуб кажется выше соседей, на холод реакции часто нет. Трещина зуба даёт резкую боль при жевании твёрдого, особенно в момент, когда челюсти размыкаются. Завышенная пломба вызывает боль при смыкании зубов, которая исчезает после подшлифовки. Гальваническая реакция между разными металлами во рту даёт кислый привкус и покалывание.

Синусит вызывает ноющую боль сразу в нескольких верхних жевательных зубах, усиливается при наклоне головы, сопровождается заложенностью носа. Невралгия тройничного нерва даёт короткие стреляющие приступы днём, от прикосновения к коже лица, и не будит ночью.

Разобраться в этом без проверки почти невозможно. Мы проведём все нужные пробы и покажем Вам на снимке, что происходит.

Бывает, что под пломбой уже депульпированный зуб: нерв удаляли раньше, каналы запломбированы. Пульпита в таком зубе быть не может, но воспаление у верхушки корня вполне возможно, если каналы были обработаны не до конца или пломба пропустила бактерии.

Тогда проводят повторное эндодонтическое лечение, перелечивание зуба. Старый пломбировочный материал удаляют из каналов, проходят их на всю длину, дезинфицируют и пломбируют заново. Работа кропотливая, особенно если в канале остался отломок инструмента или его пломбировали твёрдой пастой.

Под микроскопом шансы на успех намного выше: врач видит устья каналов, трещины, остатки материала. Мы берём на перелечивание и зубы, по которым в других местах советовали удаление. Решение принимаем после снимка, честно оценивая, стоит ли бороться за конкретный корень.

Депульпирование, пломбирование каналов и постоянная реставрация это звенья одной цепи. Если после лечения каналов долго ходить с временной пломбой, она вымывается, и бактерии снова попадают в каналы. Если не восстановить разрушенный зуб коронкой, он может расколоться. Чтобы избежать повторного воспаления, мы планируем все этапы сразу и объясняем пациенту, когда прийти на каждый.

Нет. Пломба закрывает доступ к пульпе, и чтобы оценить её состояние, убрать инфекцию и обработать полость, пломбу нужно снять. Никакие капли, полоскания или прогревания не доберутся до нерва через пломбировочный материал.

Иногда при завышенной пломбе и лёгком раздражении пульпы достаточно подшлифовать пломбу и понаблюдать несколько дней. Но это решение принимает врач после проверки, и только если нет признаков необратимого воспаления.

Метод подбирают в зависимости от формы и стадии воспаления, возраста пациента и состояния зуба. Всё делается под местной анестезией, поэтому само лечение безболезненно.

Биологический метод. Цель сохранить пульпу живой. Показан при обратимом воспалении, чаще у молодых пациентов, когда пульпа ещё способна восстановиться. Врач снимает пломбу, удаляет инфицированный дентин, накладывает лечебную прокладку с препаратами кальция (непрямое покрытие пульпы, если над нервом остался тонкий слой дентина, или прямое, если пульпа вскрыта точечно) или силикатами кальция (MTA, Biodentine), затем временную пломбу. Если через 1–2 недели боли нет, ставят постоянную реставрацию. При пульпите под пломбой применяется редко, поскольку к моменту обращения воспаление часто уже необратимо.

Витальная ампутация. Удаляют коронковую часть пульпы, а корневую сохраняют живой. Подходит при начальных стадиях, у детей и подростков с несформированными корнями.

Витальная экстирпация. Полное удаление пульпы под анестезией. Основной метод при необратимом пульпите у взрослых. Каналы обрабатывают, дезинфицируют и пломбируют в один или два визита.

Девитальная экстирпация. Сначала пульпу умертвляют специальной пастой, затем удаляют. Метод применяют редко, в основном при непереносимости местных анестетиков. Мы предпочитаем современные анестетики, которые подходят почти всем, и работаем с витальными методами.

По показаниям лечение дополняют физиотерапией или общей противовоспалительной терапией. Антибиотики при пульпите без осложнений обычно не нужны: воспаление убирается вместе с пульпой.

Лечение пульпита запломбированного зуба проходит так. Сначала местная анестезия. Затем изоляция зуба коффердамом, резиновым платком, который защищает каналы от слюны. После этого врач снимает старую пломбу, удаляет вторичный кариес и вскрывает полость зуба. Пульпу удаляют частично или полностью. Каналы проходят инструментами, определяют их длину апекслокатором, промывают антисептиками. Под микроскопом видно дополнительные каналы, трещины, сужения, которые легко пропустить при обычном освещении.

Если воспаление сильное, в каналы на 5–7 дней кладут лечебную пасту и ставят временную пломбу. При отсутствии боли пломбируют каналы гуттаперчей и делают контрольный снимок. Завершает лечение постоянная реставрация: пломба, вкладка или коронка, если стенки зуба сильно разрушены.

Обычно лечение занимает 1–3 визита с интервалом в несколько дней. Боль уходит уже после первого визита, когда воспалённая пульпа удалена.

Многие боятся не столько пульпита, сколько лечения. Особенно если в прошлый раз было больно, или если зуб «не взяла» анестезия. При воспалении ткани действительно хуже поддаются обезболиванию: кислая среда в очаге снижает действие анестетика.

Мы учитываем это. Используем современные анестетики на основе артикаина, при необходимости делаем дополнительную инъекцию, ждём, пока анестезия подействует полностью. Если Вы боитесь, скажите об этом сразу: мы объясним каждый шаг и будем останавливаться, когда Вам нужна пауза.

У детей пульпит под пломбой в молочных зубах развивается быстро: эмаль и дентин тоньше, пульпа больше, каналы шире. Ребёнок не всегда может описать боль, чаще капризничает, плохо ест, жуёт на одной стороне.

В молочных зубах часто применяют пульпотомию, удаление коронковой пульпы с сохранением корневой. В постоянных зубах с несформированными корнями стараемся сохранить пульпу живой, чтобы корень мог дорасти. Детский стоматолог «Эстетики» подбирает метод по возрасту ребёнка и состоянию зуба.

Беременность не повод терпеть. Воспаление в зубе это очаг инфекции, и он опаснее для мамы и ребёнка, чем правильно подобранное лечение.

Лечение пульпита при беременности проводят с анестетиками, разрешёнными в этот период. Лучшее время второй триместр, с 13-й по 26-ю неделю, но при острой боли помогаем на любом сроке. Рентген делаем с защитным фартуком и только при необходимости, современные визиографы дают минимальную дозу.

Если зуб разболелся ночью или в выходные, можно временно облегчить состояние. Нестероидные противовоспалительные средства, например ибупрофен или нимесулид, в дозировке по инструкции снимут часть боли. Полоскание тёплой водой с содой убирает остатки пищи. Лучше не жевать на больной стороне и избегать горячего. Не грейте щёку: тепло усиливает отёк и может спровоцировать осложнения. Не кладите на зуб аспирин, чеснок, спиртовые настойки, это обжигает слизистую. И помните, что таблетки лишь маскируют боль, воспаление под пломбой они не лечат.

Без лечения пульпит переходит в следующую стадию. Пульпа отмирает, и инфекция выходит за верхушку корня, развивается периодонтит, воспаление тканей вокруг корня. Зуб начинает болеть при накусывании, кажется «выросшим».

Дальше возможен абсцесс, ограниченное скопление гноя у верхушки корня, и периостит, воспаление надкостницы, в быту флюс. Щека отекает, поднимается температура. В тяжёлых случаях развивается остеомиелит, воспаление кости челюсти, и флегмона, разлитое гнойное воспаление мягких тканей. Это состояния, при которых нужна срочная помощь челюстно-лицевого хирурга. Хроническое воспаление у верхушки корня приводит к образованию гранулёмы или кисты. Иногда инфекция распространяется по кровеносным сосудам, давая осложнения на другие органы. Итогом запущенного процесса часто становится потеря зуба, и тогда для восстановления нужны имплантация и протезирование.

Даже если процесс зашёл далеко, шансы сохранить зуб есть. Мы лечим каналы под микроскопом и возьмёмся за сложные случаи, от которых отказались в других местах.

Прогноз после лечения пульпита под пломбой благоприятный, если каналы обработаны и запломбированы качественно. Такой зуб может служить десятилетиями. Мы приглашаем пациентов на рентген-контроль через полгода и год, чтобы убедиться, что у верхушки корня нет воспаления.

Зуб без нерва становится более хрупким, поскольку его перестают питать сосуды пульпы. Если стенки тонкие, мы рекомендуем защитить его вкладкой или коронкой, иначе при жевании может отколоться часть коронки.

Лучшая профилактика начинается ещё на этапе первого лечения. Качественная работа включает изоляцию зуба, полное удаление кариеса, охлаждение при препарировании, изолирующую прокладку в глубоких полостях, контроль прикуса после установки пломбы.

От пациента зависит не меньше. Чистите зубы дважды в день, пользуйтесь нитью или ирригатором. Приходите на осмотр и профессиональную гигиену раз в полгода. Следите за состоянием пломб: если пломба откололась, потемнела по краю, если под ней застревает пища, не откладывайте визит. Старые пломбы со временем изнашиваются, и заменить их вовремя проще, чем лечить пульпит.

Мы начинаем с точной диагностики: осмотр, термопроба, ЭОД, прицельный снимок, при необходимости направим на КТ. Объясняем пациенту, что происходит в зубе, и какой метод лечения подходит именно ему.

Лечение проводим под надёжной анестезией, с коффердамом, при необходимости под микроскопом. Каналы обрабатываем и пломбируем по современным протоколам, контролируем результат снимком. Если зуб сильно разрушен, восстанавливаем его пломбой, вкладкой или коронкой, чтобы он служил долго.

Мы сохраним Ваш зуб и уберём боль уже в первый визит!

Может ли быть пульпит под пломбой?

Да. Причиной бывают оставшийся кариес, ожог пульпы при препарировании, раздражение материалом, негерметичная или завышенная пломба, трещина.

Как болит пульпит зуба под пломбой?

Острая пульсирующая боль приступами, сильнее ночью, долго не проходит после холодного и горячего, отдаёт в ухо и висок. При хронической форме боль ноющая и обостряется при простуде.

Виден ли пульпит под пломбой на снимке?

На снимке видны глубина пломбы, вторичный кариес и изменения у корня. Ранний пульпит на рентгене может быть не виден, поэтому важнее клинические пробы.

Сколько может болеть зуб после пломбирования в норме?

Обычно от нескольких дней до двух недель, и боль постепенно ослабевает. Если она усиливается или будит ночью, это повод прийти.

Можно ли спасти зуб при воспалении под пломбой?

Почти всегда. После лечения каналов зуб восстанавливают пломбой, вкладкой или коронкой.

Нужно ли удалять нерв?

Чаще всего да, при необратимом воспалении. Реже пульпу удаётся сохранить биологическим методом.

Можно ли лечить без снятия пломбы?

Нет, без снятия пломбы доступ к пульпе закрыт.

1. Барер Г. М. Терапевтическая стоматология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 800 с.
2. Лукиных Л. М. Пульпит. Клиника, диагностика, лечение: монография. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2010. 160 с.
3. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «болезни пульпы зуба». СтАР, 2018.
4. Hargreaves K. M., Diogenes A., Teixeira F. B. Treatment options for irreversible pulpitis under existing restorations // Journal of Endodontics. 2020; 46 (9): 1235–1244.
5. Ricucci D., Loghin S., Siqueira J. F. Correlation between clinical signs and histologic findings of pulpitis in teeth with deep carious lesions or faulty restorations // International Endodontic Journal. 2019; 52 (6): 752–761.
6. Zarow M., Ramenzoni L. L., Weber J. B. Bacterial leakage and pulp inflammation in teeth with defective restorations: a systematic review // European Journal of Oral Sciences. 2021; 129 (3): e12782.