Апикальный периодонтит — вылечим каналы и сохраним зуб в Таганроге

Корень зуба не сидит в кости вплотную. Между ним и стенкой лунки есть узкая щель шириной около 0,2 мм, заполненная связкой, периодонтом. Эта связка работает как амортизатор: смягчает удары при жевании, питает цемент корня, чувствует давление и подсказывает мозгу, с какой силой сжимать челюсти.

На верхушке корня находится апикальное отверстие, крошечный вход, через который в зуб заходят сосуды и нерв. Когда пульпа погибает, это отверстие превращается в ворота для бактерий. Микробы и продукты распада выходят из канала в периапикальные ткани, и там начинается воспаление. Это и есть апикальный, или верхушечный, периодонтит.

В МКБ-10 болезнь разделена на две рубрики: острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения обозначается кодом K04.4, хронический апикальный периодонтит кодом K04.5. Отдельно кодируют периапикальный абсцесс со свищом и без него, а также радикулярную кисту.

Термин звучит пугающе, но по сути это воспаление у кончика корня, и в большинстве случаев его можно вылечить без хирургии.

Самая частая дорога инфекции проходит через кариес. Сначала поражается эмаль, потом дентин, затем бактерии добираются до пульпы. Развивается пульпит, и если его не лечить, нерв погибает. Некроз пульпы может пройти почти безболезненно: многие вспоминают, что зуб «поболел ночь-другую и перестал». С этого момента очаг начинает формироваться у верхушки.

Вторая по частоте причина связана с некачественным лечением каналов. Канал, запломбированный не до конца, пропущенный четвёртый канал в моляре, отломок инструмента, пустоты в пломбировочном материале оставляют бактериям место для жизни. Иногда очаг появляется через пять и даже десять лет после лечения. Это не всегда чья-то небрежность: анатомия каналов бывает очень сложной, с изгибами и боковыми ответвлениями.

Третья причина в микроподтекании. Если после лечения каналов зуб долго стоит под временной пломбой или реставрация разрушилась, слюна и бактерии просачиваются к корневой пломбе и постепенно инфицируют её.

Травма тоже может запустить процесс. Удар по переднему зубу, падение на лёд, спортивная травма иногда повреждают сосуды на верхушке, и пульпа погибает без всякого кариеса. Зуб темнеет через несколько месяцев, а на снимке обнаруживается очаг.

Реже встречается медикаментозный периодонтит, когда агрессивные препараты при прошлом лечении вышли за верхушку и вызвали химическое раздражение тканей.

Острая форма протекает ярко. Зуб начинает болеть постоянно, боль ноющая, потом пульсирующая. Главная примета: больно накусывать. Кажется, что зуб стал выше соседей и первым касается противоположного. Иногда человек специально держит рот приоткрытым, чтобы не задеть его.

Боль хорошо локализуется: пациент уверенно показывает больной зуб. Это отличает периодонтит от пульпита, при котором боль разливается по челюсти и отдаёт в разные стороны. При прогрессировании она всё же может иррадиировать в висок или ухо.

Десна над верхушкой краснеет, отекает, болит при надавливании. Регионарные лимфоузлы увеличиваются, появляется слабость, температура поднимается до субфебрильных цифр. На горячее и холодное зуб обычно не реагирует, потому что нерв в нём уже погиб.

На рентгене в первые сутки изменений может не быть, кость ещё не успела разрушиться. Через несколько дней становится заметно расширение периодонтальной щели.

Без лечения острый процесс длится 5–7 дней, после чего либо стихает, переходя в хроническую форму, либо развивается гнойное воспаление с отёком лица. Ни тот, ни другой исход не означает выздоровления. Если у Вас болит зуб при накусывании, приходите: мы уберём боль в первый же визит, открыв каналы и дав оттоку выход.

Острый апикальный периодонтит проходит две фазы. В серозной фазе в периодонтальной щели скапливается прозрачный экссудат, боль умеренная, её можно терпеть. Если процесс не остановить, экссудат становится гнойным. Это гнойная фаза с сильной пульсирующей болью и отёком. Из неё развивается острый апикальный абсцесс, если помощь запаздывает.

Хронический апикальный периодонтит встречается гораздо чаще острого.

У него три варианта.

Фиброзный: периодонтальная щель расширяется и заполняется плотной соединительной тканью. Боли нет, на снимке видно лишь равномерное расширение щели у верхушки. Нередко это исход успешно пролеченного периодонтита.

Гранулирующий: самая активная хроническая форма. У верхушки растёт грануляционная ткань с нечёткими границами, которая постепенно разъедает кость. Часто образуется свищевой ход, через который периодически выделяется гной, а на десне видна маленькая точка.

Гранулематозный: очаг отграничивается плотной капсулой, образуется гранулёма. Со временем внутри неё может сформироваться полость с эпителиальной выстилкой, и тогда говорят о радикулярной кисте.

Обострение хронической формы выглядит как острый периодонтит, но на снимке уже есть очаг разрежения. Обостряется процесс обычно на фоне простуды, переохлаждения, стресса или перелёта.

Хроническую форму часто находят случайно. Человек приходит лечить кариес на соседнем зубе, врач делает снимок, а на нём тёмное пятно у верхушки зуба, который «никогда не беспокоил».

Реакция обычно одна: а может, не трогать? Не болит же.

Мы понимаем это желание. Лечение каналов кажется долгим, а тратить время на то, что не беспокоит, не хочется. Но хронический очаг ведёт себя как тлеющий торф: снаружи всё спокойно, а под землёй огонь медленно движется дальше. Кость у корня разрушается, гранулёма растёт, может превратиться в кисту, а в любой момент обострения появится флюс.

Есть и общий аспект. Хронический очаг служит постоянным источником бактерий, и при чистке зубов или жевании они в небольшом количестве попадают в кровь. Такая бактериемия у здорового человека обычно проходит без последствий, но у людей с пороками сердца, искусственными клапанами, сахарным диабетом или сниженным иммунитетом может стать причиной серьёзных осложнений, вплоть до эндокардита.

Поэтому хронический апикальный периодонтит мы рекомендуем лечить, даже когда он молчит. Хорошая новость в том, что без острой боли лечение проходит спокойнее и предсказуемее.

Отдельная примета касается передних зубов. После гибели пульпы продукты распада пропитывают дентин, и зуб постепенно становится серым, бурым или желтоватым. На резцах это особенно заметно и часто беспокоит пациентов даже больше, чем сам диагноз.

Изменение цвета почти всегда означает, что нерва в зубе нет, и у верхушки, скорее всего, уже есть очаг. После лечения каналов такой зуб можно осветлить изнутри внутриканальным отбеливанием или закрыть виниром либо цельнокерамической коронкой. В «Эстетике» мы делаем и то и другое, так что потемневший резец можно вернуть в ряд так, что никто не отличит его от соседей.

Диагностика апикального периодонтита начинается с жалоб: когда заболело, какая боль, лечили ли зуб раньше, была ли травма. Потом осмотр.

Перкуссия, лёгкое постукивание по зубу инструментом, при периодонтите болезненна, особенно вертикальная. Пальпация десны у верхушки выявляет болезненность и отёк. Холодовой тест и ЭОД, электроодонтодиагностика, проверяют жизнеспособность пульпы: при периодонтите зуб на них не отвечает, потому что нерв уже некротизирован.

Прицельный снимок остаётся главным инструментом. На нём видно расширение периодонтальной щели или тёмный очаг разрежения кости у верхушки. По размеру и контуру очага врач оценивает форму процесса и состояние старой корневой пломбы. Для объективной оценки используют периапикальный индекс (PAI), предложенный Д. Ørstavik и соавторами в 1986 году: он позволяет сравнивать снимки до и после лечения по единой шкале.

Когда нужно увидеть больше, мы направим на КЛКТ. Объёмный снимок показывает количество корней и каналов, их изгибы, трещины, точный размер очага и его отношение к гайморовой пазухе или нижнечелюстному каналу. Для сложных случаев и повторного лечения КЛКТ почти незаменима.

При признаках общей интоксикации дополнительно назначают анализ крови.

Задача лечения сводится к трём словам: убрать инфекцию из канала. Если источник бактерий ликвидирован, организм сам справляется с очагом в кости, и она восстанавливается. Как отмечает P. N. R. Nair в обзоре 2004 года (Critical Reviews in Oral Biology and Medicine), периодонтит это прежде всего болезнь инфицированной системы каналов, и именно качество их обработки определяет исход.

Лечение проходит под местной анестезией. Врач изолирует зуб коффердамом, резиновым платком, который защищает каналы от слюны, а рот от растворов. Затем создаёт доступ в полость зуба, удаляет распавшуюся пульпу и находит все устья каналов.

Длину каждого канала определяют апекслокатором, электронным прибором, который точно показывает, где заканчивается корень. Это позволяет обработать канал до самой верхушки и не выйти за её пределы.

Каналы расширяют и формируют никель-титановыми инструментами, одновременно промывая их антисептиками. Главный из них гипохлорит натрия: он растворяет органические остатки и убивает бактерии. Дополнительно используют ЭДТА и ультразвуковую активацию растворов, чтобы антисептик проник в боковые ответвления.

При остром периодонтите или крупном хроническом очаге канал после обработки не пломбируют сразу. В него закладывают пасту на основе гидроксида кальция, которая работает как временное лекарство: создаёт щелочную среду, губительную для бактерий, и стимулирует восстановление кости. Зуб закрывают временной пломбой на 1–4 недели, при больших очагах пасту иногда меняют несколько раз.

Когда симптомы ушли, свищ закрылся, а зуб не болит при накусывании, каналы пломбируют постоянно. Используют гуттаперчу и силер, заполняя канал плотно, герметично, до самой верхушки. Качество пломбировки проверяют контрольным снимком сразу после процедуры.

При небольших очагах без острой боли лечение нередко укладывается в один-два визита. Мы не растягиваем его без необходимости, но и не торопимся там, где воспаление требует времени.

Больше половины случаев апикального периодонтита, которые мы видим, приходятся на уже леченные зубы. Перелечивание каналов технически сложнее первичного лечения: сначала нужно извлечь старый материал, будь то гуттаперча, паста или затвердевшая резорцин-формалиновая смесь, потом найти пропущенные каналы, иногда убрать отломок инструмента.

Здесь незаменим операционный микроскоп. Увеличение в 10–20 раз и яркое освещение позволяют увидеть дно полости, различить устья каналов, найти трещину. В «Эстетике» мы лечим каналы под микроскопом, и это прямо влияет на результат: многие зубы, которые раньше предлагали удалить, после перелечивания служат ещё долгие годы.

Если прошлое лечение было неудачным, это не повод отчаиваться. Мы тщательно разберёмся, в чём причина, и вылечим зуб повторно везде, где сохранился шанс.

Иногда одного лечения каналов недостаточно.

Тогда на помощь приходит хирург.

Крупная киста, штифт, который невозможно извлечь, облитерированный канал, отломок инструмента за верхушкой требуют хирургической помощи.

Резекция верхушки корня выполняется через небольшой разрез десны. Хирург создаёт доступ в кости, удаляет верхушку корня длиной около 3 мм вместе с гранулёмой или кистой и герметично пломбирует срез ретроградно. Операция длится 40–60 минут под местной анестезией.

Цистэктомия нужна при крупной радикулярной кисте: её удаляют целиком вместе с оболочкой, а образовавшуюся полость при необходимости заполняют костным материалом.

Гемисекция применяется в многокорневых зубах, когда поражён один корень, а остальные здоровы. Больной корень удаляют вместе с частью коронки, а оставшуюся часть зуба восстанавливают коронкой.

Хирургию в «Эстетике» проводят опытные хирурги, работающие под руководством главного врача Н. Г. Емельяновой, хирурга-имплантолога с опытом более 20 лет. Если зуб всё же не удаётся сохранить, мы заранее спланируем его замену имплантатом, чтобы сохранить кость.

Пациенту бывает трудно понять, что именно происходит с зубом, да и не нужно: это задача врача. Но несколько различий помогают вовремя насторожиться.

При пульпите нерв ещё жив. Зуб резко реагирует на холодное и горячее, боль приходит приступами, часто ночью, и разливается по половине челюсти, так что человек не может точно указать, какой зуб болит. Когда раздражитель убран, приступ может продолжаться минутами.

При апикальном периодонтите нерв уже погиб, и на температуру зуб почти не реагирует. Зато появляется боль при надкусывании и постукивании, ощущение «выросшего» зуба, а сама боль чётко привязана к одному месту. Жалобы на пульсацию и отёк десны говорят скорее о периодонтите, чем о пульпите.

Бывает и промежуточная картина, когда в многокорневом зубе нерв в одном канале ещё жив, а в другом уже распался. Тогда симптомы смешиваются, и без снимка и ЭОД не обойтись.

Похожую боль дают трещина корня, пародонтальный абсцесс, воспаление гайморовой пазухи и даже невралгия тройничного нерва. Поэтому самолечение по описанию из интернета здесь особенно опасно: можно неделю пить таблетки от «зуба», когда болит пазуха, или наоборот.

Короткое правило такое.

Если зуб болит при накусывании больше двух дней, это повод для визита. Мы проведём диагностику, найдём источник боли и скажем честно, что с ним делать.

Успех первичного лечения апикального периодонтита в систематическом обзоре Y.-L. Ng и соавторов (International Endodontic Journal, 2007) составил от 68 до 85% в зависимости от того, насколько строго оценивали заживление. При повторном лечении цифры ниже, но всё равно высоки. На вероятность успеха влияют несколько вещей.

Размер очага: небольшое расширение периодонтальной щели заживает быстрее и надёжнее, чем очаг в сантиметр. Отсутствие или наличие свища. Качество доступа к каналам и то, удалось ли обработать все каналы до верхушки. Герметичность финальной реставрации. Общее здоровье: у людей с диабетом и у курильщиков кость восстанавливается медленнее, а риск повторного воспаления повышается.

Отдельно скажем о сроках. Чем длительнее существует хронический очаг, тем больше кости он успевает разрушить и тем выше риск, что понадобится хирургическое вмешательство. Своевременное лечение апикального периодонтита почти всегда оказывается консервативным, а комбинированное лечение с резекцией нужно лишь в сложных случаях.

Мы не обещаем стопроцентного результата, так честно не может сказать ни один эндодонтист. Но делаем всё, чтобы шансы были максимальными, и возьмём зуб под наблюдение, пока кость полностью не восстановится.

Антибиотики при апикальном периодонтите нужны не всегда. Их назначают при выраженном отёке, повышенной температуре, распространении воспаления в мягкие ткани, у пациентов с ослабленным иммунитетом. Если отток создан, а общих симптомов нет, достаточно местного лечения.

Для обезболивания подходят ибупрофен или нимесулид в обычных дозировках. Принимать их лучше не дольше 2–3 дней и обязательно сообщить врачу, когда была последняя таблетка.

Пока Вы ждёте приёма, не грейте щеку и не прикладывайте к десне таблетки. Можно полоскать рот тёплым раствором соли и соды, жевать на другой стороне и избегать слишком горячей и слишком холодной пищи.

Без лечения очаг у верхушки расширяется.

Медленно, но неуклонно.

Кость рассасывается, образуется киста, которая может достигать нескольких сантиметров и разрушать соседние корни.

При обострении гной прорывается в мягкие ткани, возникает абсцесс, флюс с отёком щеки. Если инфекция распространяется глубже, развивается одонтогенная флегмона, разлитое гнойное воспаление клетчатки лица, требующее госпитализации. Переход воспаления на кость челюсти приводит к остеомиелиту.

У верхних жевательных зубов корни близко прилегают к гайморовой пазухе. Периодонтит в этой зоне может вызвать одонтогенный гайморит с заложенностью одной половины носа и тяжестью под глазом.

Последняя точка на этом пути это потеря зуба, которую можно было предотвратить на ранней стадии.

Каждое такое осложнение начинается с обычного очага, который лечится намного проще. Мы поможем остановить процесс раньше, чем понадобится хирургия.

Беременность не противопоказание к лечению.

Скорее повод поторопиться.

Хронический очаг инфекции опаснее для будущего ребёнка, чем правильно проведённое лечение. Оптимальное время для плановых процедур второй триместр, но при острой боли помогаем на любом сроке. Анестетики подбираем разрешённые при беременности, снимки делаем с защитным фартуком и в минимальном количестве, а апекслокатор позволяет обойтись без лишних рентгенов.

У детей периодонтит молочного зуба опасен для зачатка постоянного, который лежит прямо под корнями. Если молочный зуб можно сохранить, детский врач лечит каналы пастами, которые рассасываются вместе с корнем. Если нет, удаляет его и следит за местом для постоянного.

Зубы мудрости с апикальным периодонтитом лечить сложнее: каналы часто изогнуты, доступ затруднён. Если восьмёрка участвует в жевании и имеет антагониста, мы стараемся её сохранить. Если нет, удаление часто оказывается разумнее.

Лечение каналов закончено, боль ушла, но очаг на снимке не исчезает сразу. Кость восстанавливается медленно, со скоростью примерно в несколько миллиметров за полгода.

Контрольный снимок мы делаем через 6 и 12 месяцев. Если очаг уменьшается, лечение успешно. Полное заживление крупных очагов может занимать до 2–4 лет. Если через год картина не меняется или очаг растёт, обсуждаем перелечивание или хирургию.

После завершения лечения каналов зуб нужно правильно восстановить. Если стенки тонкие, лучше покрыть его коронкой: это защитит корень от трещин и каналы от повторного инфицирования.

Лучшая профилактика это вовремя вылеченный кариес.

Всё начинается с него.

Раз в полгода показывайтесь стоматологу, даже если ничего не беспокоит: глубокий кариес часто безболезнен.

Если зуб начал болеть ночью или от горячего, не откладывайте визит. Пульпит, пролеченный вовремя, не успевает перейти в периодонтит.

После лечения каналов не затягивайте с постоянной реставрацией. Временная пломба рассчитана на недели, а не на месяцы. Проходите контрольные снимки, которые назначил врач.

Чистите зубы дважды в день, используйте нить или ершики, дважды в год проходите профессиональную гигиену. При контактных видах спорта надевайте защитную каппу.

Если зуб болит остро, мы стараемся принять Вас в тот же день. Врач делает снимок, открывает зуб и создаёт отток, и уже через час большинство пациентов чувствуют облегчение. Затем составляем план: сколько визитов понадобится, нужна ли КЛКТ, есть ли показания к хирургии.

Лечение каналов проводим под операционным микроскопом, с изоляцией коффердамом, определением длины апекслокатором и тщательной промывкой. Такой подход позволяет находить сложные каналы и сохранять даже зубы после неудачного лечения в прошлом. Если нужна хирургия, её выполняют наши хирурги, а если зуб сохранить нельзя, мы продумаем имплантацию заранее.

Мы знаем, как тревожно слышать диагноз с непонятным названием и страшно думать о потере зуба. Поэтому врач показывает снимки, объясняет каждый шаг и отвечает на все вопросы. Мы сохраним Ваш зуб и проведём контроль, чтобы убедиться, что кость восстановилась.

Какой врач лечит апикальный периодонтит?

Стоматолог-терапевт или эндодонтист. Если нужна резекция верхушки или удаление кисты, подключается хирург.

Можно ли вылечить апикальный периодонтит без удаления зуба?

Да, в большинстве случаев. Качественное лечение каналов устраняет инфекцию, и кость у корня восстанавливается.

Сколько длится острая стадия?

Обычно 5–7 дней. Лечение каналов при этом может занять от одного визита до нескольких недель, в зависимости от размера очага.

Нужно ли лечить, если ничего не болит?

Да. Хронический периодонтит разрушает кость без боли и в любой момент может обостриться. Лечить его в спокойной фазе проще и предсказуемее.

Почему болит зуб после пломбирования каналов?

Лёгкая боль при накусывании в течение нескольких дней нормальна. Если она не проходит больше недели или усиливается, нужно проверить качество пломбировки на снимке.

Можно ли лечить периодонтит при беременности?

Да. Лечение проводят с безопасными анестетиками, предпочтительно во втором триместре, а при острой боли на любом сроке.

Берут ли в армию с хроническим апикальным периодонтитом?

Призывнику дают отсрочку на время лечения. После окончания терапии и подтверждения на снимке, что очаг заживает, медицинская комиссия обычно признаёт его годным.

1. Попова Т. Г. Хирургическая стоматология. 2-е изд. М.: Медицинская книга, 2000. С. 147–290.
2. Трубер А. А., Купцов В. Г. Эндодонтия: руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2010. С. 52–175.
3. Арутюнянц А. Л., Федорова Н. В. Терапевтическая стоматология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 88–134.
4. Школьник А. М. Эндодонтическое лечение зубов. СПб.: БХВ-Петербург, 2015. С. 23–98.
5. Воронина С. И. Основы пародонтологии. М.: МЕДпресс-информ, 2005. С. 200–240.
6. Мешалкин Ю. Б. Пародонтология. М.: Медицина, 2005. С. 150–210.
7. Ørstavik D., Kerekes K., Eriksen H. M. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis // Endodontics & Dental Traumatology. 1986; 2 (1): 20–26.
8. Nair P. N. R. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures // Critical Reviews in Oral Biology and Medicine. 2004; 15 (6): 348–381.
9. Ng Y.-L., Mann V., Rahbaran S. et al. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature. Part 1 // International Endodontic Journal. 2007; 40 (12): 921–939.