Скрытый кариес — найдём его раньше боли и сохраним зуб живым в Таганроге

Так называют поражение зуба, которое развивается в местах, невидимых при обычном взгляде в зеркало, или идёт под внешне целой эмалью. Наружная поверхность зуба кажется здоровой, а под ней уже образуется полость в дентине. Отдельного диагноза в классификации нет: по МКБ-10 это тот же кариес зубов (K02), только в скрытой форме.

Удобно представить себе яблоко с червоточиной. Снаружи кожура глянцевая и ровная, лишь крошечная точка у черенка, а внутри уже тёмный ход. Разрезать зуб, как яблоко, нельзя, поэтому врачу приходится искать другие способы заглянуть внутрь.

Эмаль самая твёрдая ткань человеческого тела, на 96% она состоит из минералов. Дентин под ней мягче и содержит больше органики. Кислоты, которые выделяют бактерии налёта, сначала вымывают минералы из эмали не с поверхности, а чуть глубже. Этот процесс называется подповерхностная деминерализация: верхний слой эмали остаётся относительно плотным, а под ним образуется пористая зона.

Когда кислота проходит эмаль и достигает дентина, разрушение ускоряется в разы. Дентин растворяется быстрее и шире, и полость расползается в стороны вдоль эмалево-дентинной границы. Вход в неё остаётся узким, как горлышко кувшина, а дно становится широким.

Отсюда главный парадокс этой болезни. Снаружи точка, внутри пещера.

Часть авторов связывает рост числа таких очагов с повсеместным использованием фторсодержащих паст. Фтор укрепляет поверхностный слой эмали, тот дольше остаётся целым и прячет разрушение, которое уже идёт внутри. Единого мнения здесь нет, и фтор по-прежнему остаётся лучшей защитой зубов, просто он не заменяет осмотров у стоматолога.

Скрытые очаги образуются там, где налёт задерживается надолго, а щётка и глаз не достают.

Контактные поверхности. Места соприкосновения соседних зубов, особенно жевательных. Здесь остатки пищи и налёт застревают после каждой еды, и если не пользоваться межзубной нитью, кислоты действуют на эмаль часами. Такое поражение часто называют межзубным или апроксимальным.

Фиссуры. Естественные углубления на жевательной поверхности моляров и премоляров. У некоторых людей они глубокие и узкие, щетина в них не проходит. Фиссурный кариес начинается на дне углубления и уходит в дентин, а на поверхности видна лишь тонкая тёмная линия, которую легко принять за пигмент от чая.

Под пломбами. Со временем пломба изнашивается, по её краю образуются микротрещины и щели. Через них бактерии проникают внутрь, и под реставрацией развивается вторичный кариес. Сама пломба при этом может выглядеть целой.

Под коронками и винирами. Если при фиксации нарушили герметичность или под конструкцией осталась поражённая ткань, разрушение идёт незаметно, иногда до самого нерва.

У десны и на зубах мудрости. Пришеечная зона часто прикрыта десной, а восьмёрки плохо видны и плохо чистятся. Разрушение задней стенки семёрки нередко вызывает именно соседний полупрорезавшийся зуб мудрости.

На ранней стадии зуб ничем не выдаёт себя. Эмаль остаётся гладкой и блестящей, может лишь немного потерять прозрачность.

Позже внимательный глаз замечает косвенные признаки. Эмаль в одном участке становится чуть серой или меловой, как будто под ней тень. На жевательной поверхности появляется серое пятно или тёмная полоска в фиссуре. Между зубами, если посмотреть под определённым углом, темнота просвечивает сквозь эмаль. Край старой пломбы становится коричневым, а в щель между пломбой и зубом цепляется зонд.

Пациенты часто принимают такие изменения за налёт от кофе. Поэтому мы и советуем не ставить диагноз самостоятельно: одно и то же пятно может оказаться безобидным пигментом или входом в глубокую полость.

Пока скрытый кариес не дошёл до дентина, он не болит. Затем появляются ощущения, короткие и непостоянные, поэтому их легко списать на усталость или холодную воду. Прислушайтесь к зубам, если замечаете хотя бы один признак:

• кратковременная боль или чувствительность к сладкому, которая проходит через несколько секунд;
• резкая реакция на холодное или горячее в одном и том же месте;
• постоянное застревание пищи между двумя определёнными зубами;
• рвущаяся или пушистая зубная нить в одном промежутке;
• лёгкий дискомфорт при накусывании на твёрдое;
• неприятный запах или привкус изо рта, который не уходит после чистки.

Если боль становится длительной, не проходит после устранения раздражителя или возникает ночью, процесс, скорее всего, уже достиг пульпы.

Мы понимаем, как не хочется идти к врачу с «почти ничего». Но именно с такими жалобами лечение самое простое, и мы поможем Вам обойтись одной небольшой пломбой.

У любой формы болезни одна основа: бактерии налёта превращают сахара в кислоты, и те растворяют минералы зуба. Скрытая форма возникает, когда к этой основе добавляются условия, при которых очаг не виден.

Главная причина связана с гигиеной межзубных промежутков. Щётка очищает только три поверхности зуба из пяти, контактные остаются нетронутыми. Без нити или ирригатора налёт живёт там неделями.

Второй фактор касается анатомии. Глубокие фиссуры, тесное положение зубов, скученность, повороты создают укромные места, куда не добраться.

Третий фактор связан со старыми реставрациями. Пломба служит в среднем 5–10 лет, после чего её край теряет герметичность. Если её вовремя не заменить, вторичное поражение под ней развивается годами.

Сюда же относятся общее состояние организма и образ жизни: сухость во рту из-за лекарств или дыхания ртом, гормональные изменения при беременности, частые перекусы сладким, газированные напитки, курение. Слюна защищает эмаль, нейтрализуя кислоты и возвращая минералы, и когда её мало, защита слабеет.

Во рту живут сотни видов бактерий, но зубы разрушают несколько из них. Главные виновники: Streptococcus mutans и лактобациллы. Эту группу стоматологи относят к кариесогенной флоре. Она перерабатывает сахарозу в молочную кислоту за несколько минут, и после каждого сладкого перекуса pH на поверхности зуба падает ниже критических 5,5 примерно на полчаса.

Важно не количество съеденного сахара, а частота. Одна шоколадка за раз вредит меньше, чем пять конфет в течение дня, потому что каждая конфета запускает новую кислотную атаку. Особенно опасны липкие продукты: ириски, сухофрукты, мюсли-батончики. Они застревают в контактных пунктах и фиссурах и кормят бактерии часами.

Скрытый кариес долго незаметен, и поэтому к моменту обнаружения поражение обычно глубже, чем при обычном. Тонкая стенка эмали над широкой полостью в дентине теряет опору. В один момент, при накусывании на сухарь или орех, она обламывается, и человек обнаруживает во рту дыру.

Следующий этап связан с нервом. Когда бактерии достигают пульпы, развивается пульпит, а затем периодонтит с воспалением у верхушки корня. Лечение из небольшой пломбы превращается в лечение каналов с восстановлением коронки вкладкой или коронкой.

Хроническая инфекция в зубе к тому же служит постоянным очагом в организме, особенно нежелательным для людей с болезнями сердца, почек и сахарным диабетом.

Даже в таком случае зуб чаще всего можно спасти. Мы сохраним его и вернём полноценную жевательную функцию, если обратиться до того, как трещина уйдёт в корень.

Скорость у всех разная, и назвать точный срок заранее невозможно. У взрослого человека с хорошей слюной и редкими перекусами путь от белого пятна в эмали до полости в дентине может занять два-три года. У подростка, который пьёт сладкую газировку весь день, или у человека с сухостью во рту тот же путь проходит за несколько месяцев.

Эмаль на контактных поверхностях в среднем тоньше, чем на жевательной, поэтому межзубные очаги добираются до дентина быстрее. Дальше, в мягком дентине, развитие заболевания ускоряется ещё сильнее.

Именно поэтому интервал в полгода между осмотрами выбран не случайно.

Пациенты часто не верят: как так, дыра почти до нерва, а зуб ни разу не заболел. Объяснение в том, как защищается пульпа. В ответ на медленное раздражение она откладывает на стенках своей камеры новый слой, так называемый заместительный дентин, и отступает от наступающей инфекции. Нервные окончания в дентине при этом теряют чувствительность, а внешние признаки остаются минимальными. Получается что-то вроде крепости, которая тихо отходит вглубь, пока враг занимает внешние стены. В какой-то момент отступать уже некуда, и тогда проблема заявляет о себе сразу острой болью или воспалением нерва.

Отсутствие боли не означает отсутствие болезни.

Поэтому основные решения мы принимаем по снимкам и осмотру, а не по жалобам. Так удаётся выявить повреждение, пока структура зуба ещё прочная, и избежать осложнений, которые потребовали бы лечения каналов.

Первый этап диагностики знаком всем: осмотр с зеркалом и зондом. Но для поиска спрятанных очагов важны детали.

Сначала зубы очищают от налёта, иначе он маскирует изменения. Затем эмаль высушивают воздухом. Высушивание эмали делает видимыми ранние меловые пятна: мокрая эмаль прозрачна, а на сухой участок деминерализации становится матовым и белым. Осмотр проводят при хорошем свете и с увеличением.

Острым зондом в скрытые очаги сильно не давят. Эмаль над полостью может проломиться от нажима, и из безобидного пятна, которое можно было реминерализовать, получится дырка. Зондирование используют аккуратно, для проверки краёв пломб и шероховатости поверхности.

Самый надёжный и доступный способ увидеть поражение на контактных поверхностях дают прикусные снимки, в англоязычной литературе bitewing. Пациент прикусывает специальный держатель, и на одном изображении видны коронки верхних и нижних боковых зубов с их контактными поверхностями.

На прикусном снимке очаг выглядит как тёмный треугольник или полоска в эмали и дентине на границе с соседним зубом. Его хорошо видно, даже когда снаружи зуб выглядит идеально. Разрушение под пломбой проявляется как затемнение по её краю.

Доза облучения у цифрового прикусного снимка минимальна, меньше, чем человек получает за день обычной жизни. Если у Вас много пломб или были случаи межзубных очагов, мы рекомендуем делать такие снимки раз в год.

При подозрении на глубокое поражение у корня или воспаление у верхушки нужен прицельный снимок, а в сложных случаях компьютерная томография, на которую мы направим.

Существуют методы без рентгена, основанные на свете.

Трансиллюминация. Зуб просвечивают ярким холодным светом. Здоровая эмаль пропускает свет равномерно, а очаг деминерализации или полость видны как тёмная тень. Современная версия метода использует инфракрасный свет и камеру: наиболее известна система DIAGNOcam (KaVo). Она особенно хороша для контактных поверхностей передних и боковых зубов, беременных и детей, которым лишний раз не хочется делать рентген. Söchtig, Hickel и Kühnisch (2014) показали, что такое просвечивание выявляет большинство межзубных поражений, в том числе на ранней стадии.

Лазерная диагностика. Прибор DIAGNOdent измеряет флюоресценцию тканей зуба: здоровая эмаль и кариозная ткань светятся под лазером по-разному, и аппарат выдаёт число, отражающее глубину изменений. Метод удобен для фиссур. Как показали Lussi и соавторы (1999), результат зависит от чистоты поверхности, поэтому цифру всегда сверяют с осмотром и снимком.

Ни один аппарат не ставит диагноз сам. Решение принимает врач, сопоставив все данные.

Чтобы разные врачи говорили на одном языке, в мире используют систему ICDAS. Она описывает поражение по видимым признакам в баллах от 0 до 6: от здоровой эмали до обширной полости с обнажённым дентином. Скрытый кариес часто соответствует баллам 2–4: пятно видно только после высушивания или есть тёмная тень в дентине без явной полости. Эта шкала помогает решить, нужен ли бор или достаточно наблюдения и реминерализации.

Во время лечения помогает окрашивание кариес-маркером. Это краситель, который наносят на дно полости: инфицированный размягчённый дентин окрашивается, здоровый нет. Так врач видит, где остановиться, чтобы не оставить бактерии и не убрать лишнего.

Если поражение ограничено эмалью и полости нет, сверлить не нужно. Задача в том, чтобы остановить потерю минералов и вернуть их обратно.

Для этого проводят реминерализацию. Зуб очищают, наносят препараты с фтором, кальцием и фосфатами, покрывают фторлаком. Курс обычно состоит из нескольких процедур с интервалом в неделю. Дома врач может порекомендовать пасту с повышенным содержанием фтора или гели на основе аморфного фосфата кальция.

Для фиссур с начальными изменениями применяют герметизацию: углубления очищают и заполняют текучим материалом, который закрывает их от налёта. Для ранних межзубных пятен существует метод инфильтрации (система Icon, DMG), при котором пористую эмаль пропитывают жидкой смолой без препарирования.

Такие очаги потом наблюдают на контрольных осмотрах и снимках. Если пятно не растёт, лечение удалось.

Когда разрушение дошло до дентина, реминерализация уже не поможет. Разрушенную ткань нужно убрать, а зуб восстановить.

Лечение проводят под местной анестезией, поэтому процедура не болезненна. Зуб изолируют от слюны коффердамом, чтобы пломба прилегала герметично. Затем начинается вскрытие полости: врач открывает доступ к очагу через эмаль. Тонкие нависающие края, которые всё равно отломятся, удаляют, прочные сохраняют.

Препарирование ведут бережно, окрашивая дентин индикатором, пока не останется только здоровая ткань. При межзубном очаге иногда удаётся пройти к очагу сбоку, сохранив контактный пункт и жевательный бугор.

Если полость глубокая, на дно кладут лечебную прокладку, которая защищает пульпу. Затем зуб восстанавливают композитной пломбой из светоотверждаемого материала, который наносят слоями. Врач воссоздаёт форму зуба и контакт с соседом, чтобы между ними снова не застревала пища. В конце пломбу шлифуют и полируют.

При большом разрушении стенок вместо обычной пломбы надёжнее керамическая вкладка, изготовленная в лаборатории по цифровому скану.

Мы вылечим такой зуб за один визит, если нерв не затронут, и Вы уйдёте с ощущением, что ничего и не было.

Когда воспаление захватывает пульпу, одной пломбой не обойтись. Зуб болит на холодное долго, ноет ночью, реагирует на накусывание. В этом случае проводят лечение каналов: удаляют воспалённую пульпу, обрабатывают и пломбируют корни, а затем восстанавливают коронку.

Лечение каналов в «Эстетике» проводим под микроскопом. Это позволяет найти все устья и обработать каналы полностью, а значит сохранить зуб надолго.

Отдельного разговора заслуживает разрушение под старыми реставрациями. Он особенно коварен: пломба может выглядеть целой, а под ней зуб уже размягчён.

Подозрение вызывают потемневший край пломбы, щель, в которой задерживается нить, или изменение цвета зуба вокруг реставрации. Окончательно решают прикусной или прицельный снимок. Лечение одно: старую пломбу снимают, поражённые ткани удаляют, ставят новую реставрацию. Под коронкой очаг находят по снимку и по подвижности конструкции, и коронку чаще всего приходится снять.

У детей эмаль молочных зубов тоньше, и бактерии проходят её быстрее. Типичная картина: между молочными молярами появляется тёмная тень, а через несколько месяцев ребёнок жалуется на боль при еде.

Молочные зубы стоят тесно, и межзубные очаги у детей встречаются часто. Поэтому мы рекомендуем показывать ребёнка стоматологу раз в 3–6 месяцев. После прорезывания постоянных моляров их фиссуры лучше загерметизировать, пока в них не появились очаги.

Детский стоматолог «Эстетики» проводит профилактику и лечение молочных зубов, и мы подберём для ребёнка спокойный и бережный подход.

Во время беременности меняется состав слюны, часто появляется рвота и тяга к сладкому, и риск разрушения эмали растёт. Скрытые очаги, которые до беременности развивались медленно, могут ускориться.

Профилактический осмотр лучше пройти ещё на этапе планирования. Если очаг нашли во время беременности, лечить его безопаснее во втором триместре, с анестетиками, разрешёнными будущим мамам. Для поиска межзубных очагов в этом периоде особенно выручает трансиллюминация, которая работает без рентгена.

«Если не болит, значит, кариеса нет». Боль появляется, когда разрушение дошло до дентина. Ранний скрытый кариес не болит никогда.

«Хорошая паста убережёт от всего». Паста работает только на тех поверхностях, куда попадает щётка. Контактные поверхности без нити остаются беззащитными.

«Под пломбой кариеса не бывает». Бывает, и довольно часто. Вторичное поражение одна из главных причин повторного лечения.

«Рентген вреден, лучше обойтись без него». Доза цифрового прикусного снимка очень мала, а польза в виде найденного вовремя очага несоизмеримо больше.

Объём работы зависит от того, на какой стадии найден очаг. На стадии пятна это профессиональная гигиена, реминерализация или герметизация и контрольный осмотр. При поражении дентина добавляются анестезия, изоляция, препарирование с индикатором, лечебная прокладка и реставрация композитом. Если дефект большой, вместо пломбы ставят вкладку по цифровому скану, а если инфекция дошла до нерва, к этому прибавляется лечение каналов под микроскопом и восстановление коронкой.

Разница между первым и последним сценарием огромная и по времени, и по стоимости. Точный план с этапами мы составим после осмотра и снимков.

Мы начинаем с профилактического осмотра, а не с бормашины. Врач очищает зубы, высушивает эмаль, осматривает её с увеличением и при необходимости делает прикусные снимки. Все находки показываем Вам на экране, чтобы было понятно, почему мы предлагаем лечение или наблюдение.

Если очаг в пределах эмали, проведём реминерализацию или герметизацию и назначим контроль. Если очаг в дентине, лечим его за один визит под анестезией, в изоляции коффердамом, с индикатором кариозного дентина и послойной композитной реставрацией. При большом разрушении подберём вкладку или коронку, которую лаборатория изготовит по цифровому скану.

Мы знаем, как неприятно узнать, что внешне здоровый зуб нуждается в лечении. Но найденный вовремя скрытый кариес означает маленькую пломбу вместо лечения каналов и коронки. Пожалуйста, приходите на осмотр раз в полгода, и мы сохраним Ваши зубы здоровыми на долгие годы.

Скрытый кариес предупреждают там же, где он появляется: в межзубных промежутках, фиссурах и по краям пломб. Для этого достаточно простых привычек:

• чистить зубы два раза в день пастой с фтором не меньше двух минут;
• каждый вечер очищать промежутки межзубной нитью или ёршиками;
• сократить частые перекусы сладким и не пить сладкие напитки маленькими глотками весь день;
• после еды полоскать рот водой или жевать жвачку без сахара несколько минут;
• проходить профилактический осмотр раз в полгода и профессиональную гигиену;
• раз в год делать прикусные снимки при большом количестве пломб.

Регулярная профессиональная чистка снимает налёт и камень в тех местах, куда не достаёт домашняя щётка, и позволяет врачу увидеть эмаль чистой.

Можно ли обнаружить скрытый кариес дома?

Нет. Дома можно заметить только косвенные признаки: застревание пищи, реакцию на сладкое, тёмную полоску. Точный диагноз ставят после осмотра и снимков.

Можно ли спутать скрытый кариес с повышенной чувствительностью?

Да. При чувствительности эмаль истончена или открыты шейки зубов, и реагируют сразу несколько зубов. Кариозный очаг обычно даёт боль в одном месте. Различить их может стоматолог.

Бывает ли кариес под винирами и коронками?

Бывает, если нарушена герметичность или под конструкцией осталась поражённая ткань. Обнаружить его помогает снимок.

Как часто нужно делать прикусные снимки?

При низком риске раз в 1–2 года, при большом количестве пломб или частых новых очагах раз в год.

Больно ли лечить скрытый кариес?

Нет. Эмалевые очаги лечат без сверления, а поражение дентина под местной анестезией. После лечения зуб может 1–2 дня реагировать на холодное.

Опасен ли скрытый кариес для организма?

Сам по себе он опасен для зуба. Но если его не лечить, развиваются пульпит и периодонтит, а хронический очаг инфекции нежелателен для всего организма.

1. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. М.: МИА, 2003.
2. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Кариес зубов». Стоматологическая ассоциация России, 2018.
3. Pitts N. ICDAS: an international system for caries detection and assessment being developed to facilitate caries epidemiology, research and appropriate clinical management // Community Dent Health. 2004. Vol. 21(3). P. 193–198.
4. Söchtig F., Hickel R., Kühnisch J. Caries detection and diagnostics with near-infrared light transillumination: clinical experiences // Quintessence Int. 2014. Vol. 45(6). P. 531–538.
5. Lussi A., Imwinkelried S., Pitts N. et al. Performance and reproducibility of a laser fluorescence system for detection of occlusal caries in vitro // Caries Res. 1999. Vol. 33(4). P. 261–266.
6. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), рубрика K02 «Кариес зубов».