Дентальная имплантация — вернём зубы на годы вперёд в Таганроге

Дентальная имплантация означает установку в челюстную кость искусственного корня, на который затем фиксируют коронку, мост или полный протез. Пациенты часто представляют имплант как шуруп, который вкручивают в кость, а сверху, как колпачок, надевают коронку. Это почти правильно.

По сути, это искусственный корень, основа будущего зуба. Сам имплант, его ещё называют фикстурой, представляет собой винтовой стержень длиной 8–13 мм и диаметром 3–6 мм. Его погружают в кость, где он срастается с ней. Вторая часть конструкции: абатмент, переходник, который вкручивается в имплант и выступает над десной. Третья: коронка или протез.

Почти все импланты делают из титана или его сплавов. Титан не вызывает реакции отторжения, на воздухе покрывается прочной оксидной плёнкой, к которой кость прирастает, лёгок и прочен. Процесс срастания кости с поверхностью импланта называется остеоинтеграцией. Его подробно описал шведский профессор Пер-Ингвар Бранемарк, и с 1965 года, когда первый пациент получил титановые импланты, метод стал основным способом замещения утраченных зубов. Сегодня существуют и керамические импланты из диоксида циркония, но их выбирают редко, в основном при аллергии на металл.

Поверхность импланта обрабатывают пескоструйно и кислотами, чтобы получить микрорельеф, за который цепляются клетки кости. От качества этой поверхности во многом зависят скорость приживления и долговечность.

Главное преимущество имплантации: соседние зубы не нужно обтачивать. При мостовидном протезе врач снимает эмаль с двух здоровых зубов, чтобы опереть на них мост. Имплант заменяет только тот зуб, которого нет, и не трогает остальные.

Имплант нагружает кость, и она не рассасывается. Кость без жевательной нагрузки быстро теряет объём: за первый год после удаления зуба она уменьшается на четверть и больше. Лицо со временем меняется, губы западают, появляются морщины у рта. Имплант останавливает этот процесс.

Зуб на импланте выглядит и ощущается почти как свой. Человек перестаёт думать о нём через несколько недель.

Имплантами можно заменить любое количество зубов, от одного до всех. При полном отсутствии зубов достаточно четырёх или шести имплантов, чтобы закрепить несъёмный протез на всю челюсть.

Если человек носит съёмный протез, два–четыре импланта превращают его в устойчивую конструкцию, которая не падает, не натирает и позволяет жевать мясо и яблоки.

Одно ограничение стоит знать: имплант в кости неподвижен, а свой зуб чуть пружинит в лунке за счёт связки. Поэтому мосты с опорой одновременно на имплант и на живой зуб делают редко, нагрузка распределяется неравномерно.

Имплантация показана, если отсутствует один зуб, а соседние здоровы и обтачивать их жалко. Если в ряду не хватает трёх и более зубов, в том числе когда отсутствует последний зуб в ряду и мост опереть не на что. Если зубов нет совсем. Если человек не переносит съёмный протез: у него сильный рвотный рефлекс, аллергия на пластмассу или протез просто не держится.

Импланты ставят после окончания роста челюстей, обычно с 18–20 лет. Верхней возрастной границы нет. Мы устанавливали импланты пациентам старше восьмидесяти лет: если человек в целом здоров, возраст не мешает.

Абсолютные противопоказания встречаются редко: злокачественные опухоли челюсти и полости рта, недавняя лучевая терапия головы и шеи, тяжёлые болезни крови (лейкоз, некоторые нарушения свёртываемости), системные болезни кости (несовершенный остеогенез, болезнь Педжета), тяжёлые психические расстройства, активная наркомания и алкоголизм, незавершённый рост челюстей.

Относительные противопоказания можно устранить или взять под контроль. Сюда относятся острые инфекции и обострения хронических болезней, декомпенсированный сахарный диабет, курение больше 10–15 сигарет в день, запущенная гигиена и нелеченые зубы, бруксизм, беременность и кормление грудью, приём бисфосфонатов, длительный приём гормонов и антикоагулянтов, остеопороз.

Сахарный диабет не приговор. При компенсированном диабете, когда гликированный гемоглобин держится ниже 7–8%, импланты приживаются почти так же, как у здоровых людей. Курение повышает риск осложнений в два–три раза, и мы честно говорим об этом каждому курящему пациенту. Отказ от сигарет хотя бы на две недели до и восемь недель после операции заметно улучшает прогноз.

При бруксизме после имплантации рекомендуем носить ночную защитную капу. При беременности имплантацию откладываем до окончания кормления грудью.

Мы понимаем, как обидно услышать «Вам нельзя». Пожалуйста, не расстраивайтесь заранее: у большинства пациентов противопоказания временные, и мы поможем пройти подготовку, чтобы имплантация стала возможной.

После удаления зуба кость постепенно убывает. Двадцать лет назад недостаток кости был причиной отказа. Сегодня его восстанавливают.

На верхней челюсти над жевательными зубами находится гайморова пазуха. Если высота кости под ней меньше 8–10 мм, проводят синус-лифтинг: приподнимают дно пазухи и заполняют пространство остеопластическим материалом. Закрытый синус-лифтинг делают через лунку импланта, когда нужно добавить 2–4 мм, и имплант ставят сразу. Открытый выполняют через боковое окно, когда кости совсем мало, и имплантацию проводят через 4–6 месяцев.

Если кость узкая или низкая, делают костную пластику. Используют костный блок, остеопластический материал (например, Bio-Oss) и резорбируемую мембрану, которая удерживает материал на месте и не даёт десне врастать в него. На нижней челюсти в области боковых зубов проходит нижнечелюстной нерв, и при нехватке высоты там чаще выбирают короткие импланты или костную пластику, чем рискованное смещение нерва.

При сильной атрофии верхней челюсти существуют скуловые импланты, которые закрепляют в скуловой кости. Это сложная операция, и её проводят немногие центры.

Если давно отсутствуют зубы, а вокруг нет плотной прикреплённой десны, после имплантации её формируют: пересаживают лоскут с нёба или проводят вестибулопластику, углубление преддверия рта. Плотная десна вокруг импланта защищает его от воспаления так же, как манжета защищает рукав от грязи.

Верхняя и нижняя челюсть устроены по-разному, и имплантолог учитывает это с первого дня планирования.

Нижняя челюсть плотная, особенно в переднем отделе между подбородочными отверстиями. Здесь имплант быстро набирает стабильность, и остеоинтеграция занимает меньше времени. Сложность в другом: в боковых отделах в толще кости проходит нижнечелюстной нерв, и длину импланта подбирают с учётом расстояния до канала с запасом не меньше 2 мм. Поэтому без трёхмерного рентгенологического исследования имплантация в этой зоне недопустима.

Верхняя челюсть мягче и пористее. Альвеолярный отросток над жевательными зубами часто низкий из-за пазухи, а в переднем отделе тонкий и наклонённый вперёд. Импланты здесь ставят под определённым углом, иногда веерообразно, и чаще используют импланты с агрессивной резьбой, которые лучше держатся в рыхлой кости. Приживление на верхней челюсти длится дольше.

Стоит сказать и о том, что происходит с соседними зубами, пока пациент откладывает лечение. Когда в ряду появляется пустое место, соседи наклоняются в него, а зуб с противоположной челюсти выдвигается навстречу. Через несколько лет места для импланта может не хватить, и тогда перед имплантацией требуется помощь ортодонта. Чем раньше замещён утраченный зуб, тем проще работа и точнее результат.

Самые распространённые: корневидные, или эндооссальные, импланты. Они повторяют форму корня зуба и бывают винтовыми и цилиндрическими. Винтовой имплант с активной резьбой лучше всего держится в кости сразу после установки, у него высокая первичная стабильность. Почти все современные системы, Nobel Biocare, Straumann, Osstem, MIS, Dentium, относятся именно к этому типу.

Импланты бывают разборными (двухкомпонентными), когда абатмент вкручивают отдельно, и неразборными (однокомпонентными), когда имплант и опорная головка сделаны одной деталью.

Базальные импланты длиннее и тоньше, с широкой резьбой на конце. Их закрепляют в глубоких плотных слоях кости, поэтому они допускают немедленную нагрузку даже при атрофии.

Мини-импланты имеют диаметр около 2–2,5 мм. Их используют для фиксации съёмных протезов, когда кость узкая, или как временную опору.

Пластиночные импланты похожи на плоскую пластину с отверстиями, через которые прорастает кость. Сейчас их применяют редко.

Комбинированные конструкции сочетают цилиндр и пластины. К ним относят дисковые и трансмандибулярные импланты, когда скоба проходит через всю нижнюю челюсть.

Все перечисленные выше конструкции относятся к внутрикостным. Отдельную группу составляют внекостные импланты, которые не погружают в толщу кости. Поднадкостничные, или субпериостальные, импланты изготавливают по оттиску кости и укладывают сверху на неё, под надкостницу. Их применяют при сильной атрофии челюсти, сегодня с помощью 3D-моделирования. Внутрислизистые импланты похожи на маленькие кнопки или грибки, их вводят в слизистую без сверления кости для удержания съёмных протезов. Трансоссальные импланты проводят сквозь нижнюю челюсть. Эндодонто-эндооссальный имплант представляет собой штифт, который вводят через канал своего зуба в кость, чтобы укрепить подвижный зуб.

В «Эстетике» устанавливаем корневидные винтовые импланты проверенных систем. Экзотические конструкции сегодня почти не нужны: костная пластика и синус-лифтинг решают большинство задач, для которых их придумали.

Опытный имплантолог скажет, что половина успеха дентальной имплантации решается до первого разреза. Поэтому планирование мы проводим тщательно.

Начинаем с осмотра, фотографий, снимков и сканирования зубов внутриротовым сканером Primescan. Затем направим на КТ, конусно-лучевую компьютерную томографию. На трёхмерном снимке видны высота, ширина и плотность кости, положение нижнечелюстного нерва и гайморовой пазухи, корни соседних зубов. Своего томографа в клинике нет, но мы работаем по снимкам КТ из диагностических центров и подробно разбираем их вместе с пациентом.

По данным КТ и цифрового скана в программе планируем положение каждого импланта: длину, диаметр, угол, глубину. Выбираем самый крупный имплант, который безопасно помещается в кость, и распределяем жевательную нагрузку. Раньше для этого использовали гипсовые модели, стальной шарик на снимке для определения искажений и остеометр для измерения толщины отростка. Сегодня прототипирование выполняется в программе, а данные КТ позволяют увидеть площадь контакта импланта с костью ещё до операции. При сложной анатомии изготавливаем хирургический шаблон, пластиковую капу с металлическими втулками, которая направляет сверло строго по плану.

Перед операцией санируем полость рта: лечим кариес, проводим профессиональную гигиену, удаляем безнадёжные зубы. Сдаём анализы: общий анализ крови, сахар, коагулограмму при приёме антикоагулянтов.

Операция проходит под местной анестезией, инфильтрационной или проводниковой. Пациент не чувствует боли, только давление и вибрацию. Установка одного импланта занимает 20–40 минут.

Врач делает разрез десны и отслаивает слизисто-надкостничный лоскут, открывая кость. Существует и бескровная, или трансгингивальная, техника: десну удаляют маленьким круглым ножом, мукотомом, без разреза и швов. Её используют, когда кости и прикреплённой десны достаточно.

Затем серией свёрл нарастающего диаметра формируют ложе. Первое сверло около 2 мм, последнее чуть меньше диаметра импланта. Сверление проходит с обильным охлаждением стерильным физраствором, чтобы кость не перегрелась. Имплант вкручивают с усилием, которое измеряют динамометрическим ключом: от него зависит первичная стабильность.

Несколько правил мы соблюдаем всегда. Между имплантами оставляем не меньше 3 мм кости, между имплантом и зубом не меньше 1,5–2 мм. Имплант ставим чуть ниже края кости. Ложе должно заполняться кровью: сгусток даёт клетки, которые начнут остеоинтеграцию, поэтому кровь при имплантации нормальна и бояться её не нужно.

Если выбрана двухэтапная методика, на имплант ставят заглушку и зашивают десну. Если одноэтапная, сразу ставят формирователь десны, металлический колпачок, который выступает над десной и формирует вокруг себя аккуратную манжету.

Двухэтапная имплантация остаётся классикой. На первом этапе имплант ставят в кость и закрывают десной. Он приживается 2–3 месяца на нижней челюсти и 4–6 месяцев на верхней, где кость мягче. На втором этапе десну над имплантом вскрывают, снимают заглушку и ставят формирователь десны. Через 2–3 недели делают коронку. Двухэтапная методика надёжна при недостатке кости, после костной пластики, у курильщиков и при сомнениях в гигиене.

Одноэтапная имплантация позволяет обойтись без второго вмешательства: формирователь ставят сразу. Долгосрочные результаты у обеих методик сравнимы, если соблюдены показания.

Одномоментная имплантация означает установку импланта сразу после удаления зуба, в ту же лунку. Так экономится несколько месяцев и лучше сохраняются кость и десна. Её проводят, если нет острого воспаления, а стенки лунки целы.

Немедленная нагрузка означает, что временную коронку или протез фиксируют на импланты в течение 1–3 дней после операции. Это возможно при высокой первичной стабильности. Отсроченная нагрузка, когда коронку ставят после остеоинтеграции, остаётся более безопасным вариантом в сложных случаях.

При полной потере зубов на челюсти не нужно ставить импланты под каждый зуб. По протоколу All-on-4, который разработал португальский хирург Пауло Мало, устанавливают четыре импланта: два прямо впереди и два под наклоном в боковых отделах, чтобы обойти пазуху и нерв без костной пластики. All-on-6 использует шесть имплантов и лучше распределяет нагрузку. На импланты в течение нескольких дней фиксируют временный несъёмный протез, а через несколько месяцев его меняют на постоянный.

Для многих пациентов это возвращение к нормальной жизни: человек, который годами ел только мягкое и прятал улыбку, через несколько дней после операции ест и смеётся с несъёмными зубами. В «Эстетике» проводим имплантацию All-on-4 и All-on-6 и подробно разбираем с пациентом, какой вариант подходит именно ему.

Когда имплант прижился, формирователь десны заменяют на абатмент. Снимаем цифровой скан или оттиск, и лаборатория изготавливает коронку. Абатменты бывают стандартными титановыми и индивидуальными, изготовленными по форме десны, в том числе циркониевыми для передних зубов, чтобы металл не просвечивал.

Коронку на имплант делают из металлокерамики, диоксида циркония или цельной керамики. Цирконий прочен и эстетичен, металлокерамика проверена десятилетиями. На всю челюсть делают мостовидный протез на металлическом или циркониевом каркасе.

Несъёмные коронки и мосты крепят двумя способами. На цемент: коронку приклеивают к абатменту, отверстий нет, внешний вид безупречный. Минус в том, что остатки цемента под десной могут вызвать воспаление, а снять такую коронку для ремонта трудно. На винт: коронку прикручивают к импланту через небольшое отверстие, которое затем закрывают пломбировочным материалом. Такую конструкцию легко снять для чистки и ремонта, при сколе абатмента его можно выкрутить и заменить. Мы чаще выбираем винтовую фиксацию, особенно на жевательных зубах и в протезах на всю челюсть.

Съёмные протезы на имплантах фиксируют на шаровидных кнопочных замках, локаторах, балке или телескопических коронках. Кнопочному креплению достаточно двух имплантов. Балка шинирует три–четыре импланта и держит протез лучше. Магнитные системы удерживают протез при открывании рта, но хуже противостоят боковым сдвигам при жевании. В «Эстетике» съёмные протезы на замках и магнитах не изготавливаем. Если пациенту нужна опора на импланты, мы предлагаем несъёмный протез по протоколу All-on-4 или All-on-6, он удобнее и не требует снятия на ночь.

Первые 2–3 дня возможны отёк, небольшая боль и синяк, это нормальная реакция тканей. Помогают холод к щеке по 15 минут с перерывами в первые сутки и обезболивающие. Врач назначает полоскания раствором хлоргексидина и, при необходимости, антибиотик. Первую неделю едим мягкую тёплую пищу и жуём на другой стороне, не курим, не пьём алкоголь, не ходим в баню.

Швы снимаем на 7–14 день. Временный съёмный протез при двухэтапной методике можно надевать через 10–14 дней после разрешения врача, но лучше подольше обходиться без него. Контрольный осмотр проводим через неделю, через месяц и перед протезированием.

Современные импланты приживаются в 95–98% случаев. Крупное исследование Альбректссона (Albrektsson T. et al., International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 1986) сформулировало критерии успеха имплантации, которыми пользуются до сих пор: неподвижность импланта, отсутствие боли и воспаления, потеря кости не больше 1,5 мм за первый год.

Иногда имплант не приживается. Чаще это видно в первые недели: он подвижен, болит. Такой имплант удаляют, дают кости восстановиться и через 2–3 месяца ставят новый.

Позднее осложнение: воспаление вокруг импланта. Мукозит затрагивает только десну и обратим, как гингивит у зуба. Периимплантит захватывает кость, и она начинает убывать. Причины: налёт, курение, остатки цемента, перегрузка. Консенсус Европейской федерации пародонтологии и Американской академии пародонтологии (Berglundh T. et al., Journal of Periodontology, 2018) описывает периимплантит как самостоятельное заболевание, требующее отдельного лечения.

Гигиена имплантов нужна не меньше, чем у своих зубов. Чистим щёткой, суперфлоссом, ёршиками и ирригатором, раз в полгода приходим на профессиональную чистку с обработкой имплантов. Если заметили кровоточивость десны у импланта, приходите сразу: мы справимся с мукозитом за один–два визита, пока он не перешёл в кость.

Хорошо установленный имплант служит десятки лет. Есть пациенты, у которых импланты Бранемарка работают больше сорока лет. Коронка изнашивается быстрее, её может понадобиться заменить через 10–15 лет.

Срок службы зависит от качества кости, опыта хирурга, точности планирования, системы имплантов, гигиены и регулярных осмотров. Мы относимся к каждому импланту как к работе, которая будет служить пациенту через пятнадцать и двадцать лет.

Имплантация складывается из нескольких этапов: консультация и планирование, КТ, сам имплант выбранной системы, операция, при необходимости синус-лифтинг или костная пластика, формирователь, абатмент и коронка. Цена зависит от системы имплантов, материала коронки и объёма подготовки. Мы называем все этапы заранее, чтобы в процессе не было сюрпризов.

На консультации врач осматривает полость рта, сканирует зубы, изучает снимки, направим на КТ, если его ещё нет. По результатам составляем план: сколько имплантов, какая методика, нужна ли костная пластика, какой протез и в какие сроки. Показываем план на экране и объясняем каждый шаг.

Имплантацию проводят хирурги-имплантологи под руководством Н. Г. Емельяновой. Используем импланты проверенных систем, хирургические шаблоны при сложной анатомии, одномоментную имплантацию и немедленную нагрузку, когда для них есть условия. Выполняем синус-лифтинг, костную пластику, All-on-4 и All-on-6. Коронки и протезы изготавливает лаборатория по цифровому скану: металлокерамика, цирконий, цельная керамика.

После лечения приглашаем на контрольные осмотры и профессиональную гигиену имплантов. Если Вы давно живёте без зубов или устали от съёмного протеза, пожалуйста, приходите на консультацию. Мы подберём методику под Вашу кость и здоровье и вернём Вам возможность жевать и улыбаться без оглядки. Мы помогли тысячам пациентов, поможем и Вам!

Больно ли ставить имплант?

Нет. Операцию проводим под местной анестезией. Большинство пациентов говорят, что удаление зуба было неприятнее. Первые два–три дня после операции возможна умеренная боль, её снимают обычные обезболивающие.

Может ли имплант не прижиться?

Да, в 2–5% случаев. Тогда его удаляют и через несколько месяцев ставят новый.

Сколько служит имплант?

При хорошей гигиене и регулярных осмотрах десятки лет. Коронку может понадобиться заменить через 10–15 лет.

Можно ли поставить имплант сразу после удаления зуба?

Да, если нет острого воспаления и стенки лунки сохранены. Это одномоментная имплантация.

Можно ли делать МРТ с имплантами?

Да. Титан не магнитится, МРТ безопасна.

Сколько времени занимает имплантация целиком?

От 2–3 месяцев при хорошей кости до 8–12 месяцев с костной пластикой. При немедленной нагрузке временные зубы появляются через несколько дней.

Какие коронки на имплант самые долговечные?

Циркониевые и металлокерамические. Выбор зависит от того, передний это зуб или жевательный.

1. Сельский Н. Е., Буляков Р. Т., Галиева Э. И. и др. Дентальная имплантация: учебное пособие. Уфа.
2. Жусев А. И., Ремов А. Ю. Дентальная имплантация. Критерии успеха. М.: Центр дентальной имплантации, 2004.
3. Параскевич В. Л. Дентальная имплантология: основы теории и практики. М.: МИА, 2006.
4. Суднев И., Михайлов И., Гольдштейн Е. Зубная имплантация. Новый уровень протезирования.
5. Трезубов В. Н., Штейнгарт М. З., Мишнёв Л. М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. СПб.: СпецЛит.
6. Albrektsson T., Zarb G., Worthington P., Eriksson A. R. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success // Int J Oral Maxillofac Implants. 1986. Vol. 1(1). P. 11–25.
7. Berglundh T., Armitage G., Araujo M. G. et al. Peri-implant diseases and conditions: consensus report of workgroup 4 // J Periodontol. 2018. Vol. 89, Suppl. 1. P. S313–S318.
8. Maló P., Rangert B., Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles // Clin Implant Dent Relat Res. 2003. Vol. 5, Suppl. 1. P. 2–9.